腦血管疾病2.doc

病員基本資料 ：搜集時間 2012-02-23日 入院時間：2012-02-18 急診平車入院姓名：xxx 性別：女 年齡：63歲 學(xué)歷：小學(xué) 工作：務(wù)農(nóng) 家庭成員：丈夫，兩女，一兒 支付方式：現(xiàn)金支付入院病情主訴：頭暈4天，右側(cè)肢體無力，不能言語3天。診斷：腦梗死現(xiàn)病史：患者入院前2天出現(xiàn)右側(cè)肢體無自發(fā)活動，前1天出現(xiàn)呼之不應(yīng)，亦不睜眼，與我院急診科就診，予以做頭顱CT示：多系腦梗塞。經(jīng)降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后，呼之能應(yīng)，能睜眼，收入我科。生命體征：T 36 P65次/分 R 20次/分 BP 181/81mmHg神志及精神情況：嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小為4mm，對光反射靈敏?；顒幼岳砟芰Γ河覀?cè)肢體無力，自理能力缺失，跌倒/墜床評分：2分溝通能力：混合性失語皮膚情況：入院時右側(cè)髖部有約8cm條形壓紅，背部有約15cm條形壓紅。 壓瘡評分：15分飲食：未進(jìn)食，飲水嗆咳（程度？）大小便：帶入尿管，引流出淡黃色尿液，三天未解大便。入院查體：神志嗜睡，呼之能睜眼，不能言語，雙瞳等大等圓，直徑約為3.5cm。對光反射靈敏，右側(cè)肢體疼痛刺激有反應(yīng)，無自發(fā)活動，左側(cè)肢體有自發(fā)活動，肌力檢查不配合，四肢肌張力正常，急性病容，發(fā)病以來，患者未進(jìn)食進(jìn)飲，入院后予以飲水，嗆咳，發(fā)病以來，患者精神差，大便未解，小便失禁。既往史：1+年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，具體值不詳輔助檢查：2月18日：頭部增強(qiáng)CT：左側(cè)額頂葉，梗塞性可能雙側(cè)額頂葉、半卵圓中心，考慮缺血腔梗灶胸部CT提示：主動脈鈣化，雙側(cè)胸膜增厚頸部彩超：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化斑右側(cè)頸總動脈內(nèi)中膜增厚左側(cè)頸內(nèi)動脈血流充盈差，流速減慢，阻力指數(shù)明顯增高，不排除遠(yuǎn)端動脈狹窄右側(cè)椎動脈走行扭血細(xì)胞分析：血小板計(jì)數(shù)：80 中性分葉核粒細(xì)胞百分率 79.9%免疫：IgE ：388.38IU（0.1150） 補(bǔ)體C3：0.5770g/L（0.7851152）2月21日：血細(xì)胞：血小板計(jì)數(shù)：82 中性分葉核粒細(xì)胞百分率 86%治療：病危，一級，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，氣墊床，保留尿管、胃管，留陪護(hù)，管喂，口腔護(hù)理靜脈滴注：醒腦靜 30ml qd 環(huán)磷腺苷葡胺 180mg qd 氯化鉀 10ml qd 維生素 2支 qd 泮托拉唑鈉 40mg bid 燈盞花素注射液 30ml qd口服： 鹽酸氟西汀分散片 20mg qd 氯化鉀口服液： 10ml tid 腸內(nèi)營養(yǎng)劑 500ml bid 阿司匹林腸溶片 100mg qd 阿托伐他汀鈣片 40mg qd 鹽酸氫氯吡格雷片 75mg qd 奧拉西坦膠囊 800mg tid 厄貝沙坦片 150mg qd現(xiàn)在基本情況：基本生命體征平穩(wěn)，體溫波動在36.137.1，血壓波動在120180mmHg/70100 mmHg神經(jīng)及精神情況：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小為4mm，對光反射靈敏?；顒樱河覀?cè)肢體無力，家屬及護(hù)理人員協(xié)助床上翻身活動飲食飲水：胃管19日安置，23日由于扯出重置，按計(jì)劃管喂，未口腔進(jìn)食皮膚黏膜：口腔未見異常，皮膚完整，但骶尾部有壓紅，壓之褪色。大小便：尿管17日急診安置，引流出淡黃色尿液，大便每天有，呈稀便。家庭支持情況:多由兒子陪護(hù)，表示愿意配合治療，支付方式為現(xiàn)金支付護(hù)理診斷：1. 軀體移動障礙 與右側(cè)肢體無力有關(guān)。2. 語言溝通障礙 與失語有關(guān)。3. 自理能力的缺失 與肢體無力有關(guān)。4. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)5. 有失用綜合癥的危險(xiǎn) 與嗜睡、偏袒所致的臥床有關(guān)。6. 有感染的危險(xiǎn) 與安置尿管、胃管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：1 患者能配合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動能力逐漸增強(qiáng)。2 病人能適應(yīng)穿衣、衛(wèi)生自理缺陷的狀態(tài)。3 患者在院期間，患者能進(jìn)行簡單的交流。4 患者在院期間，不發(fā)生壓瘡，外傷等。5 患者在院期間，未發(fā)生感染護(hù)理措施生活護(hù)理：1) 保持床單元整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機(jī)械性刺激。2) 在臀部下墊尿不濕，病人大便后應(yīng)及時清理， 以免刺激肛周皮膚，保持肛周皮膚的干燥。3) 幫助病人建立舒適臥位，向病人及家屬講明翻身、拍背的重要性，協(xié)助定時翻身，拍背。4) 每天全身溫水擦浴12次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠，保持皮膚的干爽。5) 給病人管喂高蛋白、營養(yǎng)均衡的營養(yǎng)液，增進(jìn)病人的營養(yǎng)。注意觀察胃管是否固定穩(wěn)妥及通暢，觀察胃管插入深度是否有變化，每次管喂時都應(yīng)確定胃管是否在胃內(nèi)，營養(yǎng)液的溫度應(yīng)當(dāng)適宜，以免刺激胃黏膜。胃管的安置是否過期。6) 注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，觀察口腔黏膜情況，每日進(jìn)行口腔護(hù)理， 增加患者的舒適感和滿足病人基本生活要求。飲食護(hù)理：在院時，給予營養(yǎng)支持，管喂高蛋白、高維生素、低鹽、低脂的清淡流質(zhì)飲食，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。食物的溫度要適宜，管喂瑞素時應(yīng)加熱，避免胃腸道反應(yīng)，引起腹瀉。進(jìn)食后應(yīng)保持頭高位3060min。安全護(hù)理：1) 進(jìn)行床擋保護(hù)，防跌倒。2) 注意觀察病人右側(cè)無自主活動肢體的皮溫，保護(hù)其不受外傷。3) 將強(qiáng)對病人及陪護(hù)等的環(huán)境介紹及安全教育，做好預(yù)防工作。管道護(hù)理：1) 每日進(jìn)行尿管護(hù)理，以免發(fā)生感染。2) 每日用“口靈”進(jìn)行口腔護(hù)理，清除口腔異物，維持口腔的菌群平衡，以免口腔的感染，3) 注意觀察胃管是否固定穩(wěn)妥及通暢，觀察胃管插入深度是否有變化，并更換固定膠布，觀察安置胃管日期。康復(fù)護(hù)理：患者體力較弱，長期臥床不起，肌肉活動減少，腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理介入時間越早越好，因?yàn)橹w功能在腦卒中后3個月內(nèi)恢復(fù)最快，在神經(jīng)功能恢復(fù)的高峰期給予強(qiáng)化訓(xùn)練，即在入院急性期在治療的同時進(jìn)行良肢位的擺放并堅(jiān)持全過程。1. 早期的康復(fù)干預(yù)：告知患者及家屬早期康復(fù)的重要性，配合康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)治療。1) 保持良好的肢體位置及體位的變換：盡量平臥位，床頭不宜過高。良肢體位的擺放：仰臥位：頭部蟄枕頭，面部朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)，胸椎不得出現(xiàn)屈曲?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一枕頭，使肩胛骨向前突。上肢肘關(guān)節(jié)伸展，置于枕頭上，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展?；紓?cè)臀部下方墊一軟枕，使患側(cè)骨盆向前突，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋，在胭窩部外側(cè)放置一小軟枕，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。足底與床尾之間放一硬枕，使足處于中立位，防止踝關(guān)節(jié)跖屈?；紓?cè)臥位(患側(cè)在下方的側(cè)臥位)：側(cè)臥，頭墊在枕頭上，患側(cè)肩胛骨向前伸、肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。下面墊枕頭，背部放一個枕頭，軀干取放松體位。健側(cè)臥位(患側(cè)在上方的側(cè)臥位)：患側(cè)上肢向前方伸直，肩關(guān)節(jié)前屈約900。下方用一較厚軟枕支持，健側(cè)上肢可以自由擺放。患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于枕頭上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)仲展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后放一枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。2) 注重患側(cè)的感覺和刺激，注意觀察患側(cè)的肌力及肌張力的恢復(fù)情況。2. 恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練：主要包括一些轉(zhuǎn)移動作的訓(xùn)練，坐位訓(xùn)練，站位訓(xùn)練等3. 綜合康復(fù)治療：根據(jù)病情，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下河里選用針灸、理療、按摩等輔助治療，以促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用雙聯(lián)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、疏通血管、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療的藥物，并觀察藥物的不良反應(yīng)，密切觀察病人的意識，血壓的變化，定期進(jìn)行神經(jīng)功能的評估，監(jiān)測出凝血時間，凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血。同時服用控制血壓藥物，將血壓維持在正常范圍內(nèi)。病情觀察：1) 密切觀察病人的生命體征：脈搏、心率、呼吸、血壓。2) 觀察患者的意識和精神狀態(tài)：患者的神志、瞳孔的變化情況，對光反射及面部表情，口角和鼻唇溝到的情況。3) 觀察病人肌力及肌張力的恢復(fù)情況。4) 觀察病人的口腔，皮膚的情況。5) 注意病人的痰鳴音，以免阻塞病人的呼吸道，監(jiān)測患者的血氧飽和度。6) 每周對患者的壓瘡、跌倒危險(xiǎn)因素進(jìn)行評分，并告知患者預(yù)防措施。心理護(hù)理：由于生活不能自理，加上溝通障礙對無法表達(dá)自己需要而感到煩躁，肢體功能恢復(fù)的時間長，速度較慢，日常生活依賴他人照顧以及全部醫(yī)療費(fèi)用需要自己承擔(dān)等原因，病人以產(chǎn)生焦慮抑郁的可能性較大，因此要及時觀察病人的情緒，觀察其配合治療的依從性，及時了解病人的心理問題，耐心解釋患者出現(xiàn)這些情況的原因，關(guān)心、體貼、尊重病人，鼓勵克服病人的羞怯心理，對病人睜眼，抬手及握手等簡單的動作，給予肯定和表揚(yáng)，鼓勵病人及家屬與病人交談，營造一種和諧的親情氣氛和輕松、安靜的交流環(huán)境。卒中單元的建立：它是指改善住院卒中病人醫(yī)療管理模式、提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。目的：1) 減少卒中復(fù)發(fā)。2) 提高病人及家屬的滿意度，減少家庭和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān) 。3) 提高生存者和看護(hù)者的生活質(zhì)量。健康指導(dǎo)：急性期：1) 告知家屬翻身的重要性，協(xié)助家屬給病人定時翻身，保護(hù)受壓部位皮膚2) 評估患者的營養(yǎng)情況，及行相關(guān)飲食指導(dǎo)。 3) 評估大小便情況，保持肛周皮膚的干燥。4) 解釋氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)的目的及重要性，取得家屬的配合5) 進(jìn)行用藥的指導(dǎo)6) 指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防并發(fā)癥7) 給予心理護(hù)理穩(wěn)定期：心理、語言功能、肢體功能、吞咽功能的康復(fù)指導(dǎo)出院：1) 疾病知識和康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬及病人了解此病的危險(xiǎn)因素和危害，告知本病的就診時機(jī)，鼓勵病人樹立信心，克服急于求成的心里，堅(jiān)持鍛煉，在康復(fù)醫(yī)師的指