眼眶腫瘤CT診斷和鑒別診斷

眼眶腫瘤CT診斷和鑒別診斷,眼眶內(nèi)腫瘤并不少見，血管瘤最多，其次為神經(jīng)源性腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤，假瘤，腦膜瘤和膠質(zhì)瘤較少見，轉(zhuǎn)移性腫瘤罕見，,血管瘤因細胞成分不同分為二大類，單一細胞構(gòu)成的血管內(nèi)皮瘤和血管外皮瘤是真正意義上的腫瘤。另一大類是由多種細胞組成的多形性腫瘤，屬先天發(fā)育畸形，根據(jù)包括的成分和畸形血管的成熟與否，將它們分成海棉狀血管瘤、靜脈性血管瘤、毛細血管瘤和動脈瘤等。,海棉狀血管瘤是眼眶內(nèi)最多見的良性腫瘤，腫瘤發(fā)生在眼眶的各個部位，以球后肌錐內(nèi)最多見，其次為球后肌錐外，另外眼眶前部淚腺、淚囊、內(nèi)眥部和眼瞼也可發(fā)生，,臨床上以40歲左右多見，男女之比接近2：3。約有3/4以上的病例因一側(cè)性突眼而就診，其中3/4病例為眼球往正前方突出，有1/4不到的病人突眼伴有眼球移位。,海棉狀血管瘤另一個比較多見的癥狀是視力減退和視物模糊，有視力改變者接近總發(fā)病人數(shù)的2/5。海棉狀血管瘤比較不多見的癥狀是眶區(qū)脹痛、畏光、復(fù)視和頭痛。,眼科檢查有超過2/5病例，眼底有壓迫征象，約有1/10的病例，眼球運動受限,CT檢查冠狀位應(yīng)包括眶緣至眶尖，一般在冠狀位做平掃，橫斷位，5毫米層厚與間距，要求包括眼眶，在橫斷面做增強后掃描個別鑒別診斷病例需做增強后延遲掃描，時間不少于十五分鐘。除拍攝軟組織窗位外，還需加攝骨窗。,CT表現(xiàn)有4/5以上的病例腫瘤單獨發(fā)生在球后肌錐內(nèi)，,1/10的病例腫瘤發(fā)生在肌錐外,另有1/10病例腫瘤涉及肌錐內(nèi)外,有接近4/5病例的腫瘤呈類圓形，邊緣光滑銳利。,剩余的1/5病例腫瘤呈不規(guī)則形，邊界欠清。,腫瘤小的僅為數(shù)個毫米,大的可占滿整個眼眶,平掃腫瘤密度均勻，不高,增強后，絕大部分腫瘤強化顯著，因充盈和填充的時間有異，腫瘤顯的不那么勻質(zhì)。,平掃與增強后腫瘤CT值相差20HU以上，極個別的海棉狀血管瘤可伴有靜脈石。,近1/5的血管瘤可發(fā)生眼眶擴大和骨質(zhì)受壓吸收，眼眶擴大多見于腫瘤較大者,或發(fā)生于眶尖部的腫瘤,靜脈性血管瘤,靜脈性血管瘤與海棉狀血管瘤治療方法互不相同，預(yù)后也不相似，有必要在術(shù)前做出明確診斷，靜脈性血管瘤在臨床上并非少見，對其應(yīng)有充分的認識，以提高對本病的術(shù)前診斷。,臨床所見與海棉狀血管瘤相仿，比較有區(qū)別的是靜脈性血管瘤發(fā)病年令小，最早的僅二歲，平均年令為27歲，另外一個有趣的體征是低頭后眼球突出癥狀加重，男女之比無明顯差異，手術(shù)不易將腫瘤完全切除。,CT診斷密度均勻和不均勻為53:47，平掃時CT值在38-79HU之間，平均為54HU，增強后CT值在60-109HU之間，平均為81HU，且以不均質(zhì)增強多見。,大多數(shù)靜脈性血管瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑銳利，甚至可見到扭曲的血管狀影,靜脈性血管瘤表現(xiàn)為邊界稍不規(guī)則的軟組織團塊，其內(nèi)有扭曲擴張的血管影和散在的靜脈石，典型的病例不超過本病的30%。,病灶發(fā)生部位與海綿狀血管瘤不同，靜脈性血管瘤僅38%單獨發(fā)生在肌錐內(nèi)，15%位于球后肌錐外，47%位于眶前部，如眼瞼、眉弓、內(nèi)眥和結(jié)膜等處。,眶骨受壓擴大和局部吸收占33%，較海棉狀血管瘤稍多。,靜脈性血管瘤常合并眶骨畸形，,神經(jīng)鞘膜瘤可發(fā)生于各年齡段，多數(shù)病人因眼球突出而就診，癥狀和體征有眼脹痛、頭痛、眼球移位和復(fù)視，源發(fā)眶尖部的腫瘤，有視力傷害。,神經(jīng)鞘膜瘤起源于神經(jīng)鞘膜，主要由雪旺氏細胞組成，可發(fā)生于眶內(nèi)任何部位。病理上腫瘤有完整包膜，鏡下可分成二種類型，安妥尼（Antoni）A型和安妥尼B型，安妥尼B型組織較為疏松，易發(fā)生脂肪變性，出現(xiàn)淋巴樣細胞和粘液變性（囊變）。,CT診斷腫瘤發(fā)生于眼眶內(nèi)的任何部位，以球后肌錐內(nèi)較多見，呈圓形或類圓形，多數(shù)邊界清楚銳利，腫瘤大者可占據(jù)整個眶錐，眼球和視神經(jīng)有受壓移位。,平掃腫瘤密度不高，均質(zhì)，肌錐內(nèi)神經(jīng)鞘膜瘤與海棉狀血管瘤難以區(qū)別,增強后掃描神經(jīng)鞘膜瘤有輕度到中度強化,部分腫瘤平掃密度不均，有低密度囊性變區(qū)。,因為腫瘤強化，平掃時不能區(qū)分的腫瘤實質(zhì)伴囊性變區(qū)凸現(xiàn)，這種表現(xiàn)占該病例的50%以上。,較大肌錐內(nèi)神經(jīng)鞘膜瘤可引起眼眶擴大變形,肌錐外腫瘤可直接壓迫眶壁，使眼眶局部受壓變形。一般不伴有骨質(zhì)破壞。,腦膜瘤位于肌錐內(nèi)的腦膜瘤多數(shù)起源于視神經(jīng)鞘的蛛網(wǎng)膜，發(fā)生于眼眶內(nèi)的腦膜瘤被認為是迷走于眶內(nèi)的蛛網(wǎng)膜組織。以往認為是一種生長緩慢的良性腫瘤，少數(shù)可以惡變，現(xiàn)在臨床根據(jù)其不同的病理改變，將其分成五種類型，它們分別是上皮型、砂粒型、血管型、纖維型和肉瘤型。,該病多見于中年，男女發(fā)病率無顯著差異或女性可能稍多。肌錐內(nèi)腦膜瘤主要臨床表現(xiàn)為眼球突出和較早出現(xiàn)的視力減退，眼底檢查可見壓迫條紋和視乳頭水腫或萎縮。,眶內(nèi)肌錐外腦膜瘤的臨床癥狀視腫瘤所在的部位而異，主要表現(xiàn)為眼球突出、移位和眼底有壓迫征象，腫瘤較大者可有眼球運動障礙和復(fù)視。,CT診斷肌錐內(nèi)視神經(jīng)來源的腦膜瘤早期僅表現(xiàn)為輕度局部的軟組織增生，腫瘤增大后視神經(jīng)可普遍性增粗，或局部以視神經(jīng)為軸心的團塊狀增生，,有部分病例橫斷面可見視神經(jīng)二側(cè)較高密度的鐵軌征，在冠狀面此征象則表現(xiàn)為包繞視神經(jīng)的一圈高密度影，此現(xiàn)象在增強后CT掃描圖象上顯得更清楚。,腫瘤也可偏側(cè)性生長，在CT圖像上顯示為與視神經(jīng)緊密相連的偏側(cè)性軟組織團塊，密度較高，均質(zhì)，但若腫塊內(nèi)出現(xiàn)鈣化則腫塊顯得不均質(zhì)。偏側(cè)性生長的視神經(jīng)腦膜瘤邊界欠清，不銳利。,眼眶腦膜瘤病例靜脈內(nèi)注射造影劑后增強極顯著，增強前后CT值的差異多數(shù)在40HU以上。,眼眶腦膜瘤另外比較特征性的影像表現(xiàn)是腫瘤的鈣化。,肌錐內(nèi)視神經(jīng)腦膜瘤除發(fā)生在眶尖部視神孔區(qū)可引起視神經(jīng)孔擴大和鄰近蝶骨肥大增生外，其余一般不引起骨質(zhì)改變。,發(fā)生在眶內(nèi)肌錐外的腦膜瘤引起骨質(zhì)改變的概率要高的多，一般表現(xiàn)為腫瘤鄰近的眶骨肥大和硬化增白，,如屬惡性腦膜瘤，則可在骨質(zhì)肥大增生的基礎(chǔ)上再出現(xiàn)骨質(zhì)蟲蛀樣的破壞。,視神經(jīng)膠質(zhì)瘤腫瘤源自視神經(jīng)的膠質(zhì)細胞，因為腫瘤細胞分化程度不同，病理上將其分為四級，其中1-2級為良性，3-4級屬惡性。臨床上視神經(jīng)膠質(zhì)瘤多發(fā)生在十歲以下兒童，女性多見?；颊咭曃锊磺搴鸵暳p退為主要癥狀，其次是眼球前突和其他。眼底檢查可見壓迫條紋、視乳頭水腫甚至萎縮等征象。,CT診斷冠狀面CT平掃可見以視神經(jīng)為中心的類圓形軟組織增生，密度較腦組織和視神經(jīng)的CT值高約5-10HU，均質(zhì)者多于不均質(zhì)，其邊緣清楚但不光滑銳利。,橫斷面掃描腫瘤以視神經(jīng)為軸心生長，可形似類圓形或梭形，較優(yōu)質(zhì)的CT圖像上可見密度較低的視神經(jīng)貫穿其中。,增強后掃描，腫瘤有明顯強化，可均質(zhì)，也可不均質(zhì)，CT值一般可較平掃增加30-50HU。,腫瘤內(nèi)也可因出血密度變得非常高,但這些病例均有視力嚴重損害的既往史。,腫瘤充滿眶錐后，眼眶可以擴大，一般以骨壁比較薄弱的內(nèi)側(cè)壁受壓向中線移位，如腫瘤累及視神經(jīng)管，則可見眶尖部的眶上下裂和視神經(jīng)管擴大。,炎性假瘤眼眶炎性假瘤是眼眶的一種非特異性炎癥，臨床上并不少見，其病因尚不明了，病理上歸屬于眼眶淋巴組織增生性病變，眼眶淋巴組織增生性病變在病理形態(tài)學中的表現(xiàn)可分為四種類型。,1炎性假瘤2反應(yīng)性淋巴組織增生3不典型淋巴組織增生4惡性淋巴瘤,因為都是淋巴組織異常增生，有時依靠影像和單純依靠病理診斷尚可有誤，建議這類病例均做免疫組化。,臨床主訴87%眼球突出，39%眶部疼痛，53%的病例有眼球運動障礙，46%的病例眶緣可觸及腫塊，質(zhì)韌，邊界不清，可有壓痛。,CT診斷病變較局限者，可見球后肌錐內(nèi)外脂肪組織內(nèi)、眼外肌、球壁、或淚腺輕度的軟組織增生增厚，邊緣一般模糊不清。,個別病例病灶呈團塊狀，密度高而均勻，邊界清楚銳利，但此類病例增強掃描腫塊一般無明顯強化。,約有15%的病例眼眶有輕度擴大，眶骨吸收、硬化增生和骨質(zhì)破壞都不足2%。,多形性腺瘤多形性腺瘤也稱作混合瘤，是一種生長緩慢的良性腫瘤，多具有完整的包膜，極少病例可發(fā)生惡變。臨床表現(xiàn)為眼球向內(nèi)下方突出和移位，向外上方運動受限，眼眶外上方淚腺窩處可捫及腫塊，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌，邊界比較清楚。,CT診斷眼眶外上方淚腺窩區(qū)肌錐外類圓形腫塊，平掃時中等密度，邊緣較清楚，腫瘤往深部發(fā)展可達眼球后，眼球向前方突出和向下移位，往下發(fā)展可達外側(cè)眶底。,注射造形劑后腫瘤可有輕度到中度增強，部分病例腫塊內(nèi)可見低密度囊性變區(qū)域。,腫瘤所在淚腺窩區(qū)受壓變形，額骨顴突受壓變窄，骨質(zhì)吸收，但邊緣仍光滑銳利。,眼眶轉(zhuǎn)移性腫瘤眼眶內(nèi)轉(zhuǎn)移較眼球內(nèi)轉(zhuǎn)移少見，原位癌主要為乳腺、肺、鼻咽、甲狀腺和胃腸道，筆者曾遇一例十一年前子宮平滑肌肉瘤手術(shù)，而在十一年后因眼球前突，眼眶手術(shù)病理證實為子宮平滑肌肉瘤。,CT診斷眼眶轉(zhuǎn)移性腫瘤可發(fā)生在眼眶肌錐內(nèi)外，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣大多