血栓與止血常規(guī)檢測的臨床應用.pptVIP

血栓與止血常規(guī)檢測的臨床應用,單衛(wèi)民,2015.10.29長沙,出、凝血檢查到血栓與止血檢查,出、凝血：強調(diào)出血為主，凝血為輔血栓與止血：強調(diào)凝血（血栓形成）重點關(guān)注：血栓性疾病,中國國家心血管病中心發(fā)布中國心血管病報告2014指出，我國心血管?。òX血管?。┈F(xiàn)患人數(shù)約為2.9億，每5個成年人中就有1人患心血管病。我國人總死亡病因分析中，每5個死亡人中就有2人死于心血管病。心血管病死亡（約350萬）占總死亡原因的41%，居各種死因的首位。我國每天心血管病死亡9590人，估計每10秒鐘心血管病死亡1人。,血栓形成是導致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死或致殘的直接原因，沒有血栓就沒有心血管??！血栓性疾病中，靜脈血栓占70左右，動脈血栓占30左右。尸解資料顯示，靜脈血栓的發(fā)生率比動脈血栓高4倍，但只有11%15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒有癥狀，易被漏診、誤診。血栓栓塞性疾病幾乎涵蓋所有臨床科室,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,腫瘤科,骨科,內(nèi)分泌,神經(jīng)科,腎病科,兒科,婦產(chǎn)科,血栓動脈及靜脈外科和內(nèi)科,心臟科,神經(jīng)外科,血液科,泌尿外科,創(chuàng)傷外科,心胸外科,血栓栓塞與疾病,靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識（2006）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（2007年版）ICU病人深靜脈血栓形成預防指南(2009)內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議（2009）中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預防與治療專家共識(2010)急性肺血栓栓塞癥診斷治療專家共識（2010)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識（2011）易栓癥診斷中國專家共識（2012）創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識（2013）“D-二聚體檢測”急診臨床應用專家共識（2013）醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議（2015）,血栓性疾病診療的專家共識,住院期間需要不斷在血栓與出血之間尋找平衡,選擇合適風險評估模型-制定相應預防路徑及策略,每一位住院患者都存在形成VTE的潛在風險,AddYourTitle,血液高凝狀態(tài),凝血激活雌激素應用家族史腎病綜合征輸血易栓癥,靜脈血流瘀滯,高齡40years制動腫瘤壓迫淋巴血管心肌梗塞心力衰竭癱瘓臥床,血管內(nèi)皮損失,創(chuàng)傷手術(shù)DVT病史中心靜脈置管腫瘤放療或化療,影響血栓與止血的因素,血管內(nèi)皮系統(tǒng)血小板系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血流動力學系統(tǒng),常用的血栓與止血檢測項目,血小板計數(shù)、血小板功能檢測PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、2-PI、PLG狼瘡抗凝物,推薦常規(guī)篩查七項,含蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息能實現(xiàn)自動化快速檢測成本較低，便于普及,PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,常規(guī)七項檢測的臨床應用,提示高凝狀態(tài),PT，APTT，TTN/，F(xiàn)gAT，F(xiàn)DP，D-Dimer,PT，APTT，TT，F(xiàn)gATN/，F(xiàn)DP和D-DimerN/,提示低凝狀態(tài),DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測外科手術(shù)前后的血栓形成及出血監(jiān)測靜脈栓塞性疾病早期排除及風險評估病理產(chǎn)科血栓風險評估及產(chǎn)后大出血監(jiān)測兒科疾病高凝狀態(tài)監(jiān)測及預后評估惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓及出血監(jiān)測肝臟疾?。ㄖ匕Y肝炎、肝硬化）,常規(guī)七項檢測的臨床應用,腎臟疾?。I病綜合征、腎移植術(shù)后）心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）糖尿病并發(fā)癥的監(jiān)測腦出血、腦梗死鑒別和治療監(jiān)測嚴重感染溶栓治療評估及血栓復發(fā)的監(jiān)測抗凝治療的動態(tài)監(jiān)測及停藥后血栓風險評估介入治療療效及再堵塞風險評估,常規(guī)七項檢測的臨床應用,1、彌散性血管內(nèi)凝血,彌散性血管內(nèi)凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC）是指在某些致病因子作用下引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導致廣泛的微小血管內(nèi)血栓形成；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系統(tǒng)的啟動導致纖溶系統(tǒng)激活，從而發(fā)生纖溶亢進；使凝血-抗凝-纖溶失調(diào)。,DIC的進程,DIC根據(jù)基礎(chǔ)疾病分為凝血優(yōu)勢DIC和纖溶優(yōu)勢DIC凝血優(yōu)勢DIC產(chǎn)生過程中，血管內(nèi)凝血活化，血栓形成臨床表現(xiàn)為多器官衰竭纖溶優(yōu)勢DIC產(chǎn)生過程中，凝血因子大量消耗，臨床表現(xiàn)為出血癥狀,DIC相關(guān)的病因,敗血癥和嚴重感染創(chuàng)傷器官的損傷(如胰腺炎)惡性疾患：實體瘤、白血病產(chǎn)科意外：羊水栓塞、胎盤剝離、先兆子癇血管異常：大血管瘤、動脈瘤嚴重肝衰：重癥肝炎、肝癌、肝硬化中毒和免疫學侵襲：蛇咬傷、娛樂性藥物、ABO輸血不相配、移植排斥,DIC的實驗室診斷：沒有單一的檢驗可確立或除外DIC的診斷,需對臨床表現(xiàn)和檢驗結(jié)果作全面評估。臨床疑似應得到可靠的實驗檢驗的支持。DIC是極度的動態(tài)狀況，應作動態(tài)檢驗跟蹤。,20,診斷DIC中應用,鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D都。,FDP與D-二聚體聯(lián)合檢測的意義,2、手術(shù)前后出凝血狀態(tài)評估各種手術(shù)前檢測凝血七項，可為臨床提供較全面的術(shù)前評估患者出凝血功能、決定是否手術(shù)的依據(jù)，具有非常重要的臨床意義，是預防手術(shù)出血，保證手術(shù)安全，消除醫(yī)療隱患的必要步驟。術(shù)后監(jiān)測患者凝血七項，是預防術(shù)后出血、血栓形成，療效判斷及預后評估的重要依據(jù)。,外科術(shù)后：血栓形成的機制,手術(shù)損傷血管內(nèi)皮損傷凝血因子活化，抗凝血和纖溶減弱。術(shù)后制動血流瘀滯加重血管內(nèi)皮損傷，利于血栓形成。血液成分改變促凝物質(zhì)、炎性物質(zhì)加重高凝狀態(tài)。,各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（1）,各種手術(shù)與VTE的發(fā)生率（2）,骨科手術(shù)前后D-二聚體動態(tài)監(jiān)測,張英.骨科手術(shù)患者動態(tài)監(jiān)測D一二聚體的變化及臨床意義.中國實用醫(yī)藥2010年12月第5卷第35期,結(jié)論:血漿D-二聚體是目前預測骨科術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生比較快速、簡便、敏感的實驗室指標，可為術(shù)后并發(fā)DVT的早期臨床預測和診斷提供依據(jù)。,創(chuàng)傷患者靜脈血栓形成危險度評分（RAPT）,RAPT5分為低風險，DVT發(fā)生率為36；514分為中等風險，DVT發(fā)生率為161；14分為高風險，DVT發(fā)生率為407。,創(chuàng)傷骨科患者DVT的篩查流程圖,創(chuàng)傷骨科患者,D-二聚體檢測,陽性,陰性,RAPT評分,5分,5分,排除診斷,動態(tài)監(jiān)測D-二聚體,陰性,陽性,排除診斷,下肢超聲檢查,陰性,陽性,診斷成立,動態(tài)監(jiān)測D-二聚體,陰性,陽性,其他部位影像學檢查,陰性,陽性,創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識中華創(chuàng)傷骨科雜志2013年12月第15卷第12期,3、內(nèi)科住院患者靜脈栓塞性疾病,病理資料顯示，綜合醫(yī)院死于PTE的患者僅25有近期手術(shù)史，其他均為因內(nèi)科疾病而制動的患者。目前，大多數(shù)內(nèi)科住院患者沒有進行VTE預防性治療。國外調(diào)研顯示，僅有40的內(nèi)科VTE高?；颊呓邮芰薞TE預防性治療。我國內(nèi)科VTE高危者接受VTE預防性治療的比率僅為13，遠低于國外的報道。,我國的流行病學資料顯示,內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的危險因素：急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他導致活動受限3d的情況等；基礎(chǔ)及慢性疾病，如VTE病史、靜脈曲張、慢性心力衰竭、惡性腫瘤、偏癱、高齡(75歲)、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、膠原血管病及易栓癥等；能增加VET患病危險的治療措施，如機械通氣、中心靜脈置管、抗腫瘤治療、永久性起搏器置入、糖皮質(zhì)激素類藥物治療等。,4、靜脈栓塞性疾病的早期排除及風險評估,D-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學證實其VTE和PE的排除性診斷價值。臨床結(jié)合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時使用高靈敏度方法檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當PTP評估為低、中風險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無需再做進一步的影像學檢查。,VTE診斷的三基石,33,DVT的臨床評估（驗前概率）,評價：1.積分1：DVT可能性小，發(fā)病率5%；2.積分1-2：DVT可能性中度，發(fā)病率20%；3.積分2：DVT可能性高，發(fā)病率60%,DVT排除診斷流程圖,34,35,PE的臨床評估,低風險：6分,PE診斷流程圖,深靜脈栓塞患者凝血、纖溶指標比較,龍偉清等.探討深靜脈栓塞患者凝血纖溶指標的變化及臨床應用.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2005年第11卷第16期,抗凝和纖溶指標在靜脈栓塞癥的比較,根據(jù)ROC曲線分析,DD對VTE早期診斷價值最大,其次為PAI-1和2-AP:Ac,而AT:Ac和PLG:Ac診斷意義有待研究,候麗虹等，抗凝和纖溶指標在靜脈血栓栓塞癥的診斷價值探討。臨床醫(yī)藥實驗，2010年10月第19卷第10期,5、婦產(chǎn)科疾病,楊麗梅等，妊娠期高血壓疾病凝血指標變化的臨床意義.中國婦幼保健，2009年第24卷,妊娠期高血壓患者凝血指標變化,正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。該文章建議：應建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。,孕產(chǎn)婦D-二聚體水平,建議INNOVANCED-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。,Thediagnosticmanagementofacutevenousthromboembolismduringpregnancy:recentadvancementsandunresolvedissues.M.Tan*,M.V.Huisman,孕晚期部分凝血及纖溶指標的檢測對低危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預測價值,劉小華，程蔚蔚檢驗醫(yī)學年月第卷第期,婦產(chǎn)科患者的血栓風險,6、肝臟疾病,肝臟是機體內(nèi)合成和滅活凝血因子、抗凝因子、纖溶酶原及其抑制物的重要場所。當肝功能受到嚴重損害時，一方面肝臟合成功能障礙，維生素K吸收減少，多種凝血因子合成減少，導致凝血功能降低（PT、APTT、TT延長，F(xiàn)g降低，AT減少）；另一方面肝臟滅活功能障礙，滅活組織型纖溶酶原激活物的能力下降，同時合成2-纖溶酶抑制物也減少，導致纖溶亢進（FDP、D-二聚體明顯升高），表現(xiàn)為非常復雜的出凝血功能障礙。,有研究認為，肝硬化患者，如果D-二聚體持續(xù)升高而無其他原因可解釋時，應考慮并發(fā)癌變的可能。,魯文育.肝病患者凝血指標檢測結(jié)果分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012年10月第50卷,肝病患者凝血指標比較,抗凝血酶在肝臟疾病的診斷意義,血漿活性可以反映肝功能受損的程度,在一定程度上肝細胞壞死越嚴重,則AT活性越低。提示AT活性測定可作為判斷肝臟病變嚴重程度的較敏感的監(jiān)測指標。AT活性低于50%時有利于血栓形成,可以作為肝病的早期預防和診斷血栓性疾病的依據(jù)。董存巖，肝病患者血漿AT-活性檢測及意義，實用預防醫(yī)學，2004年4月，第11卷，第2期,7、腫瘤,惡性腫瘤與凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)的失衡有著密切的聯(lián)系。一般認為腫瘤患者PT、APTT、TT的變化不甚明顯（有并發(fā)癥除外，如DIC），主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，F(xiàn)g、FDP、D-二聚體升高，AT下降。這種高凝狀態(tài)對腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移起著非常重要的作用。國外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。近幾年統(tǒng)計，約90%的惡性腫瘤患者存在血栓形成傾向。,惡性腫瘤導致血栓形成的機制,腫瘤細胞可自主分泌TF樣物質(zhì)或CP（癌促凝物質(zhì)），通過FVIIa或無需FVIIa激活FX；腫瘤細胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而導致血栓；通過應激反應，使機體產(chǎn)生過多的FVIII、Fg等急性反應相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發(fā)血栓；改變體內(nèi)的纖溶活性物質(zhì)和纖溶抑制物的平衡，調(diào)低血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活性，促進血栓形成；治療過程中藥物等因素導致的止血血栓機能改變。血流變學異常和微循環(huán)障礙,惡性腫瘤的血栓標志物變化,結(jié)腸癌凝血、抗凝、纖溶檢測指標分析,陳君等.結(jié)腸癌患者凝血、抗凝、纖溶指標檢測及其臨床意義.天津醫(yī)藥，2006年9月第34卷第9期,肺癌,凝血指標D-二聚體、AT-可以作為肺癌的診斷、治療監(jiān)測和預后指標，評估病情發(fā)展趨向,王會芳等，凝血指標與肺癌患者病情相關(guān)性研究，標記免疫分析與臨床，2012年10月，第19卷，第5期,婦科腫瘤凝血指標的變化,婦科惡性腫瘤患者是發(fā)生血栓性疾病的高位人群,對其進行經(jīng)常的凝血功能檢測有助于減少血栓性疾病的發(fā)生和了解病人尤其是卵巢癌患者病情的發(fā)展,對婦科惡性腫瘤患者的診斷和預后有很大的幫助。,郝栩婷,白玉柱,婦科腫瘤患者凝血功能變化及其臨床意義中國實驗診斷學2006年5月第10卷第5期,乳腺癌D-二聚體的變化特征,健康對照組和乳腺癌組、乳腺癌存活組和死亡組的D二聚體均有顯著性差異，結(jié)論：D二聚體可以作為乳腺癌重要的預后不良的判斷因子。,Batschauer。D-dimerasapossibleprognosticmarkerofoperablehormonereceptor-negativebreastcancer.AnnalsofOncology21:1267-12722010,8、心腦血管疾病,血栓與止血七項作為常規(guī)檢測，為心腦血管疾病的預防、診斷、治療、病程監(jiān)測、預后評估等提供血栓與止血的基礎(chǔ)信息，是十分必要的。,心血管疾病及高血壓患者D-二聚體的變化,牛大力等，心血管疾病及高血壓患者D-二聚體檢測的臨床意義.現(xiàn)代醫(yī)學2011年11月第17卷第31期,急性心梗血栓前狀態(tài)標志物,血栓前狀態(tài)分子標志物的檢測，不僅對心肌梗死，而且對預測和預防其他的血栓栓塞性疾病的發(fā)生也具有非常重要的臨床意義。,常玉榮，急性心肌梗死患者血栓前狀態(tài)特異性綜合診斷指標的臨床意義.臨床薈萃2007年3月5日第22卷第5期,建議vWF、AT、D-二聚體作為血栓前狀態(tài)標志分子物,急性心梗D-二聚體檢測價值,D-二聚體是局部缺血性胸痛病人急性心梗發(fā)作或死亡的獨立風險因子,腦梗塞患者凝血指標比較,腦梗死患者體內(nèi)呈高凝狀態(tài)，凝血酶生成增多，纖溶活性增強，抗凝系統(tǒng)活化不足，同時內(nèi)皮細胞損傷在腦梗死患者的凝血系統(tǒng)激活和發(fā)病過程中起主要作用，F(xiàn)1+2、TAT、D-D、vWF等凝血分子標志物可以作為腦梗死的診斷指標,霍梅等，腦梗死患者血漿中血栓標志物及凝血指標聯(lián)合檢測的臨床意義.國際檢驗醫(yī)學雜志,2006年10月第27卷第10期,急性大腦出血神經(jīng)損傷風險評估,急性大腦內(nèi)出血的病人，神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人和神經(jīng)系統(tǒng)未損傷的病人得D二聚體有顯著性差異。D二聚體可以作為急性大腦出血的神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病人死亡的預測因子。,PlasmaD-dimerpredictspooroutcomeafteracuteintracerebralhemorrhage。P.Delgado,PCI術(shù)后D-二聚體水平變化的規(guī)律,恢復灌注減輕心肌和血管損傷。PCI術(shù)后D-dimer降低。缺血組織持續(xù)恢復灌注的標志。循環(huán)重建的標志。連續(xù)監(jiān)測以評估預后。未實現(xiàn)血管再通，D-dimer顯著增高。,9、糖尿病患者的血栓風險,F、F、F、F及FIB等升高。FIB濃度增高與心血管事件相關(guān)。F濃度增高與視網(wǎng)膜病變和腎臟損害相關(guān)。F濃度增高與靜脈血栓相關(guān)。F濃度增高使血栓形成更為致密。,糖尿病對抗凝血酶的影響,凝血活化，消耗Antithombin。血管內(nèi)皮損傷引發(fā)Antithombin活化障礙。腎臟損傷，導致Antithombin從尿中大量丟失。酶活性中心被糖基化，Antithombin活性降低。,10、抗凝、溶栓治療的監(jiān)測及療效評估,在臨床上，無論是預防血栓形成的抗凝治療，還是對已形成血栓的溶栓處理，都需要對凝血指標（PT、APTT、Fg、FDP、D-imer等）進行監(jiān)測，以防過度治療導致的出血；同時通過對這些指標的變化分析評估治療效果，調(diào)整治療方案,PT反映4種維生素K依賴因子中的三種：F（凝血酶原）FF華法林的作用抗凝效果：減少F，效果相對較弱，起效需2d?？顾ㄐЧ簻p少F和F，作用重要，起效需6d。,PT對華法林的監(jiān)測,美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）推薦的口服抗凝藥治療范圍,APTT對肝素治療的監(jiān)測,肝素通常采用APTT監(jiān)測，以判斷療效，該值一般應維持于正常值的1.52.5倍。不同設(shè)備與試劑APTT參考值略有不同。即使APTT在治療范圍內(nèi)，也可出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥。,肝素治療與AT監(jiān)測,肝素作為輔因子，作用于AT的賴氨酸殘基，可使AT滅活凝血酶作用大大增強（2000倍以上），促進AT與凝血酶結(jié)合更快，更穩(wěn)定使凝血酶立即失活。AT活性70%，肝素抗凝效果降低AT活性50%，肝素抗凝作用明顯下降A(chǔ)T活性30%，肝素抗凝無效,UFH分子量15000d抗Xa與抗IIa活性相似,LMWH平均分子量4000-5000d抗Xa大于抗IIa活性(抗Xa：抗IIa=24:1),UFH與LMWH抗凝機制,ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;JEFFREYI.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175,D-二聚體監(jiān)測對口服抗凝藥服用時間的評估,GualtieroPalareti,M.D.,TheEnglandJournalofMedicine,2006,是否會見效指標：2PI30（正常值：80-120%,低于60%開始起效）血栓是否溶解指標：D-dimer,FDP明顯增高出血監(jiān)測指標：Fbg（1.2-1.5g/l)、TT（大于正常對照的1.5-2.5倍）停藥指標：TAT(凝血酶-抗凝血酶復合物)或F1+2正常；（停抗凝藥）D-dimer恢復正常（?？谷芩ㄋ帲?溶栓治療的監(jiān)測,我國溶栓治療的現(xiàn)狀,靜脈溶栓