第十五章-傳染病.ppt

,第一節(jié)結(jié)核病第二節(jié)傷寒第三節(jié)細(xì)菌性痢疾,第十五章傳染?。↖nfectiousDisease),第一節(jié)結(jié)核病(Tuberculosis),概述：由結(jié)核桿菌感染引起的一種慢性肉芽腫性炎，全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。發(fā)?。菏澜?/3的人感染，每年新增900萬人，因結(jié)核病死亡300萬；我國結(jié)核菌感染者近4億，肺結(jié)核患者200萬目前問題：耐藥結(jié)核菌HIV的流行,（一）病因和發(fā)病機(jī)制病因：結(jié)核桿菌：人、牛二型。傳播途徑主要呼吸道少數(shù)消化道偶爾皮膚傷口感染。,不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，由菌體和胞壁成分致病。脂質(zhì)被巨噬細(xì)胞吞噬引起免疫、變態(tài)反應(yīng)局部炎癥機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生特異的細(xì)胞免疫結(jié)核病的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)（型）常同時(shí)發(fā)生和相伴出現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)同時(shí)伴隨干酪樣壞死破壞、殺滅結(jié)核桿菌壞死嚴(yán)重組織器官嚴(yán)重?fù)p傷,（二）結(jié)核病的基本病變滲出：漿液性或漿液纖維素性炎早期或機(jī)體抵抗力低下，菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)。增生：結(jié)核結(jié)節(jié)菌量少，毒例較低或免疫力較強(qiáng)時(shí)。壞死：干酪樣壞死菌量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)三種病變同時(shí)存在，而以某一種改變?yōu)橹鳎⒖苫ハ噢D(zhuǎn)化，形成具有診斷意義的結(jié)核結(jié)節(jié)。,結(jié)核結(jié)節(jié):在細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)上形成的，由上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞加上外周局部集聚的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)增生的成纖維細(xì)胞構(gòu)成，典型結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死。上皮樣細(xì)胞：梭形或多角形，胞質(zhì)豐富，境界不清，核圓或卵圓形，空泡狀。朗格漢斯巨細(xì)胞：多個(gè)上皮樣細(xì)胞相互融合或一個(gè)細(xì)胞核分裂胞質(zhì)不分裂形成。核多，常排列在胞漿周圍成花環(huán)狀、馬蹄形或密集于胞體的一端。干酪樣壞死：壞死灶因含脂質(zhì)較多而呈淡黃色，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)，狀似奶酪，故稱之。鏡下為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。,（三）結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)向愈合吸收消散：滲出性病變纖維化、鈣化疤痕：增生性病變，小的干酪壞死灶纖維包裹、鈣化：較大的干酪壞死灶,2.轉(zhuǎn)向惡化浸潤進(jìn)展：病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變或壞死溶解播散：自然管道、淋巴道、血道排出，空洞形成,2.ClassificationPulmonaryTBprimaryTBsecondaryTBExtrapulmonaryTBintestinalTBtuberculousmeningitistuberculousperitonitisTBofbone,jointTBofLNTBofurinarySgenitalS,結(jié)核病中最常見的是肺結(jié)核分為原發(fā)性繼發(fā)性,二、肺結(jié)核病,機(jī)體第一次感染結(jié)核桿菌引起的肺結(jié)核病，多見于兒童，又稱兒童型肺結(jié)核病。病變特點(diǎn)：原發(fā)綜合征原發(fā)灶：上葉下部或下葉上部近胸膜處，多為干酪樣壞死。結(jié)核性淋巴管炎肺門淋巴結(jié)結(jié)核,原發(fā)性肺結(jié)核,常無明顯的癥狀、體征，結(jié)核菌素試驗(yàn)（+），X-ray：啞鈴形陰影。潮熱，盜汗。,臨床,結(jié)局轉(zhuǎn)向愈合轉(zhuǎn)向惡化播散支氣管播散：小葉性干酪性肺炎（較少見）淋巴道播散：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核血道播散:全身性或肺粟粒性結(jié)核,再次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病，多見于成人，又稱成人型肺結(jié)核病。形成機(jī)制：外源性再感染學(xué)說內(nèi)源性再感染學(xué)說,繼發(fā)性肺結(jié)核,PrimarySecondaryInfectionPrimarySecondaryPatientsChildrenAdultImmuneorNoneEstablishedhypersensitivityCharacteristicsPrimarycomplexVariableInitialfocusLowerpartofupperlobeApexofthelungupperpartoflowerlobeclosetothepleuraFeaturesExudationandnecrosisProliferationandnecrosisDisseminationLymphaticorhematogenousBronchialClinicalcourseShort,spontaneoushealingLong,instable,局灶型肺結(jié)核：無活動(dòng)性肺結(jié)核，多位于肺尖下2-4cm處，以增生為主，中央為干酪樣壞死。浸潤型肺結(jié)核：最常見類型，活動(dòng)性肺結(jié)核。病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，周圍為病灶周圍炎，急性空洞形成-易愈合。,類型,慢性纖維空洞型肺結(jié)核：a、肺內(nèi)厚壁空洞形成：內(nèi)層為干酪樣壞死；中層為結(jié)核肉芽組織；外層為纖維結(jié)締組織。b、支氣管播散形成新舊不一、大小不等、類型不同的病灶。c、胸膜增厚、胸壁粘連、肺體積縮小、變形。愈合：開放性愈合,干酪性肺炎：“百日癆”“奔馬癆”，對(duì)結(jié)核菌超敏反應(yīng)過高此型結(jié)核病病情危重。結(jié)核球：又稱結(jié)核瘤。孤立的有纖維包裹的境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約2-5cm，單個(gè)或多個(gè)，常位于肺上葉。為相對(duì)靜止。結(jié)核性胸膜炎：分干性和濕性，濕性常見。,原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較,原發(fā)性肺結(jié)核病初染兒童特異免疫和過敏：先無，病程中發(fā)生原發(fā)綜合征上葉下部下葉上部;近肺膜處以滲出和壞死為主多為淋巴道或血道短，大多自愈,再染成人特異免疫和過敏：有，病變局限化病變多樣，較局限，新舊病灶并存肺尖部以肉芽腫形成和壞死為主多為支氣管，趨于肺內(nèi)演變長，波動(dòng)性，需治療,繼發(fā)性肺結(jié)核病,急性全身（肺）粟粒性結(jié)核病結(jié)核桿菌短時(shí)間一次或反復(fù)多次大量侵入肺靜脈分支全身各器官病變大小一致，分布均勻，病變以增生為主。慢性全身（肺）粟粒性結(jié)核病如急性期病程遷延3周以上，或結(jié)核桿菌少量反復(fù)多次入血病變性質(zhì)和大小均不一致,肺結(jié)核病血源播散所致病變,急性肺粟粒性結(jié)核病干酪樣壞死破入鄰近大靜脈，淋巴液由胸導(dǎo)管回流，經(jīng)靜脈入右心，沿肺動(dòng)脈播散于兩肺。慢性肺粟粒性結(jié)核病患者原發(fā)灶已痊愈，由肺外某器官的結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌間歇入血而致病。,肺外結(jié)核除淋巴結(jié)結(jié)核、消化道結(jié)核、皮膚結(jié)核外，其他各器官結(jié)核病多為原發(fā)性肺結(jié)核病血源播散所形成的潛伏病灶進(jìn)一步發(fā)展結(jié)果。,三、肺外器官結(jié)核病,腸結(jié)核原發(fā)性：兒童飲用含結(jié)核菌的牛奶，形成腸原發(fā)綜合征。腸原發(fā)綜合征：腸的原發(fā)性結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性淋巴管炎和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。繼發(fā)性：活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核病人咽下含結(jié)核菌的痰液所致，好發(fā)于回盲部。,類型潰瘍型：環(huán)形，長軸與腸管長軸相垂直，底部為干酪樣壞死，其下為結(jié)核性肉芽組織。易引起腸梗阻.增生型：少見，結(jié)核性肉芽組織、纖維組織增生腸壁增厚，息肉狀不完全低位腸梗阻及腹部包塊。,潰瘍型腸結(jié)核,潰瘍型腸結(jié)核：環(huán)形，長軸與腸管長軸相垂直，底部為干酪樣壞死，其下為結(jié)核性肉芽組織。易引起腸梗阻.,潰瘍型腸結(jié)核,潰瘍型腸結(jié)核：環(huán)形，長軸與腸管長軸相垂直，底部為干酪樣壞死，其下為結(jié)核性肉芽組織。易引起腸梗阻.,濕型：以滲出為主，腹膜上密布無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)，腹腔內(nèi)大量腹水干型：以增生、壞死為主，腹膜上有結(jié)核結(jié)節(jié)及大量纖維素滲出機(jī)化腹腔器官廣泛粘連，瘺管形成。臨床：慢性腸梗阻，橫行塊狀物，柔韌感或橡皮樣抗力。,結(jié)核性腹膜炎,結(jié)核性腦膜炎腦底病變明顯。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量灰黃混濁膠凍樣滲出物，有時(shí)可見灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)。嚴(yán)重者可引起腦膜腦炎、閉塞性血管內(nèi)膜炎、腦軟化、蛛網(wǎng)膜粘連腦積水顱內(nèi)壓升高腦疝。,結(jié)核性腦膜炎,顱底病變明顯。蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)多量灰黃混濁膠凍樣滲出物,腎結(jié)核：干酪樣壞死空洞輸尿管結(jié)核膀胱結(jié)核，體積縮小生殖系統(tǒng)結(jié)核男性：附睪，尿道精囊前列腺輸精管、附睪、睪丸。女性：輸卵管最多見,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核,腎結(jié)核,腎結(jié)核：干酪樣壞死空洞,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,多由血源播散而來骨結(jié)核：多見于脊柱、指骨及長骨骨骺。脊椎結(jié)核最常見，多侵犯第10胸椎至第2腰椎，干酪樣壞死，破壞椎間盤及椎體脊柱后凸畸形（駝背）干酪樣壞死型：在骨旁形成“冷膿腫”竇道增生型：少見，結(jié)核性肉芽組織形成，骨小梁破壞、消失。,脛骨結(jié)核,椎骨結(jié)核,關(guān)節(jié)結(jié)核：多見于髖、膝、踝、肘關(guān)節(jié)，纖維素滲出“關(guān)節(jié)鼠”(jointmice)晚期可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,淋巴結(jié)結(jié)核,最常受累的是頸部、支氣管和腸系膜淋巴結(jié)，尤以頸淋巴結(jié)結(jié)核最常見。其次為支氣管及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核,淋巴結(jié)結(jié)核,傷寒桿菌全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的巨噬細(xì)胞增生為特點(diǎn)的急性傳染病。臨床：持續(xù)高熱、相對(duì)緩脈、脾大、皮膚玫瑰疹、WBC減少。,第二節(jié)傷寒(typhoidfever),二、發(fā)病機(jī)制傷寒桿菌小腸粘膜上皮局部LN胸導(dǎo)管入血一過性菌血癥MPS吞噬并繁殖菌和毒素入血敗血癥，全身中毒癥狀病變膽囊內(nèi)菌繁殖小腸腸壁強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)腸壁壞死及潰瘍。致敏T細(xì)胞細(xì)胞因子MC吞噬殺滅細(xì)菌痊愈,傷寒病發(fā)病機(jī)理,基本病變：全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（LN、肝、脾、骨髓）的巨噬細(xì)胞增生，形成具有診斷意義的傷寒細(xì)胞及傷寒肉芽腫。傷寒細(xì)胞：吞噬有病菌、紅細(xì)胞、細(xì)胞碎屑，吞噬紅細(xì)胞的作用尤為明顯的MC。傷寒肉芽腫：傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)，形成的小結(jié)節(jié)。,病變,傷寒肉芽腫,傷寒肉芽腫：傷寒細(xì)胞聚集成團(tuán)。,傷寒細(xì)胞,傷寒細(xì)胞：吞噬有病菌、紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、壞死細(xì)胞、碎屑的MC。,1.腸道病變以回腸下段的集合和孤立淋巴小結(jié)病變最為明顯髓樣腫脹期：圓形或橢圓形，腦回樣隆起，凸出于粘膜表面，灰紅色，質(zhì)軟。壞死期：隆起中心部壞死。潰瘍期：壞死組織逐漸脫落潰瘍，邊緣隆起、底不平，橢圓形，長軸與腸長軸平行，潰瘍較深穿孔、出血。愈合期：肉芽組織、上皮增生修復(fù)。,腸傷寒（髓樣腫脹期）,腸傷寒（壞死期）,腸傷寒（潰瘍期）,腸傷寒（穿孔）,2.其它單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的改變均可見傷寒小結(jié)及灶性壞死組織器官腫大：腸系膜淋巴結(jié)、脾臟、肝臟、骨髓3.其它臟器的病變膽囊:多無癥狀，但可成為傳染源心肌:顆粒變性、壞死中毒性心肌炎，相對(duì)緩脈皮膚：皮膚玫瑰疹腎臟：顆粒變性，免疫復(fù)合物型腎炎肌肉：凝固性壞死（蠟樣變性）肌痛，皮膚知覺過敏(膈肌、腹直肌、股內(nèi)收肌),結(jié)局和并發(fā)癥結(jié)局：一般4-5周可痊愈。敗血癥、腸出血、腸穿孔是本病主要死亡原因。并發(fā)癥腸出血腸穿孔彌漫性腹膜炎支氣管肺炎其他，如腎功衰竭，骨髓、腦膜、關(guān)節(jié)感染,痢疾桿菌引起的腸道傳染病病變結(jié)腸假膜性炎為特征臨床：腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重病因及發(fā)病機(jī)制致病菌：痢疾桿菌，G(-)，福氏、宋內(nèi)氏、鮑氏志賀菌，痢疾志賀菌,第三節(jié)細(xì)菌性痢疾,病變主要發(fā)生于大腸，以乙狀結(jié)腸和直腸為重。急性細(xì)菌性痢疾：早期呈急性漿液或粘液性卡他性炎假膜性腸炎化膿、表淺潰瘍（“地圖狀”）。中毒型細(xì)菌性痢疾：2-7歲兒童多見，起病急，全身中毒癥狀嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性休克和呼吸衰竭，但是腸道病變和癥狀輕微。慢性細(xì)菌性痢疾：病程超過二個(gè)月，腹痛、腹脹、腹瀉或便秘交替出現(xiàn)，粘液便或少量膿血，可急性發(fā)作。,急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎),急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎),急性細(xì)菌性痢疾（假膜性腸炎),