膽道休克ppt課件.ppt

膽道休克,姓名000000,肝內(nèi)膽管系統(tǒng)肝內(nèi)毛細(xì)膽管小葉間膽管肝葉膽管肝內(nèi)左、右肝管肝外膽管系統(tǒng)肝內(nèi)左、右肝管肝外左、右肝管肝總管膽囊管,膽道系統(tǒng)解剖概要,膽總管,主胰管,十二指腸乳頭,膽道休克的常見原因,1、膽道梗阻，多為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其次為膽道寄生蟲和膽道狹窄。2、膽道感染急性重癥膽管炎（ACST）3、膽道腫瘤，先天性膽道解剖異常，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽道手術(shù)損傷等。4、膽管梗阻-膽道壓力增高-膽道感染，膿性膽汁反流入血，引起膿毒血癥，菌血癥，休克等。,膽道休克發(fā)病機(jī)制,1、高壓性膽道休克多由于結(jié)石引起機(jī)械性膽道梗阻，少部分由于膽管遠(yuǎn)端括約肌持續(xù)性痙攣（膽管遠(yuǎn)端結(jié)石和膽道蛔蟲常引起），繼而引起膽道高壓，膽道壓力增高刺激膽道植物神經(jīng)，反射性引起血壓下降。該病人起病急，局部壓痛，無(wú)明顯感染癥狀，接觸梗阻后血壓升高。多可非手術(shù)治療，如內(nèi)鏡治療。2、中毒性膽道休克多由于膽道高壓未及時(shí)解除，從而發(fā)生感染。細(xì)菌及毒素入血，從而引起菌血癥，乃至循環(huán)衰竭至休克。該類病人，起病緩慢，常有膽道感染反復(fù)發(fā)作史及膽道手術(shù)史，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱及腹部炎性體征，白細(xì)胞顯著升高，核左移。一般多急診手術(shù)處理，以快速解除梗阻為原則。,膽道休克的臨床表現(xiàn),1、不同程度的寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸，常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀。2、神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為神志不清、煩躁不安、譫妄。3、體格檢查：體溫常呈弛張熱或持續(xù)升高39或低熱小于36。脈搏快而弱，血壓進(jìn)行性下降,收縮壓80mmhg,脈壓20mmhg，尿量減少。及微循環(huán)灌注不足的臨床表現(xiàn)。呼吸急促，面色蒼白、四肢厥冷。,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，常達(dá)20*10，中性比例升高。肝功能不同程度的損害，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。2、動(dòng)脈血?dú)夥治隹捎蠵aO2下降、氧飽和度降低。影像學(xué)檢查：1、B超：首選，能及時(shí)了解膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況。2、CT和MRCP檢查，了解膽道梗阻的原因及部位。3、PTCD和ERCP檢查。4、選擇性肝動(dòng)脈造影，放射性核素顯像。,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC,目的：了解膽道梗阻情況及病變部位必要時(shí)可行置管引流（PTCD）X線透視下或B超引導(dǎo)，穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染,檢查前準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間普魯卡因、碘過(guò)敏試驗(yàn)檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食對(duì)有出血傾向者，需及時(shí)糾正,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理,檢查后護(hù)理平臥46小時(shí)嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征對(duì)置管引流者觀察引流液的色、質(zhì)和量，并保持引流通暢遵醫(yī)囑用藥,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理,目的診斷膽道及胰腺疾病收集十二指腸液、膽汁和胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查用于治療：鼻膽管引流、oddi括約肌狹窄切開術(shù)、膽總管下端取石及蛔蟲等,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP,機(jī)制：纖維十二指腸直視下通過(guò)肝膽管造影劑注入膽道顯影并發(fā)癥急性胰腺炎膽管炎,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP,檢查前準(zhǔn)備檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿檢查中護(hù)理指導(dǎo)患者深呼吸并放松出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)終止操作檢查后護(hù)理2小時(shí)后可進(jìn)食觀察體溫和腹部體征,膽道休克的治療,治療原則：立即解除梗阻并引流，積極抗感染、抗休克治療。非手術(shù)治療禁食、胃腸減壓、記出入水量、抗休克、抗感染、支持治療等。迅速擴(kuò)容、抗生素治療。改善和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。手術(shù)治療膽總管切開減壓T管引流術(shù),膽道休克的護(hù)理,1、體位，頭胸及下肢抬高30，有利于回心血量的增加。2、建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。補(bǔ)液原則：先鹽后糖，先膠后晶，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。注意調(diào)節(jié)輸液速度，尤其心肺功能不好的病人。3、臨床觀察：精神狀態(tài)，皮膚顏色溫度，觀察生命體征，體溫、脈搏、血壓、呼吸、心率。觀察尿量變化，反映腎臟毛細(xì)血管灌流量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。4、詳細(xì)記錄出入量,手術(shù)情況麻醉方式手術(shù)名稱術(shù)中情況引流管的位置和數(shù)量身體狀況生命體征引流管引流液切口愈合狀況并發(fā)癥心理和認(rèn)知狀況康復(fù)知識(shí)掌握程度社會(huì)支持系統(tǒng),術(shù)后評(píng)估,術(shù)后護(hù)理,1、保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳痰，翻身，拍背，必要時(shí)霧化。2、生命體征及尿量觀察。3、引流管護(hù)理：術(shù)后多置T管，尿管，腹腔引流管。應(yīng)注意防止引流管的扭曲，脫出，保持通暢并及時(shí)記錄引流液的量、性狀及顏色。4、EST和ENBD術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察膽汁的引流量、性狀及顏色。病人是否有腹部疼痛，發(fā)熱及嘔血、黑便的情況，如病人的黃疸觀察其黃疸變化情況。,術(shù)中及術(shù)后膽道造影,術(shù)中膽道造影經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)T管作造影術(shù)后膽道造影拔除T管前常規(guī)經(jīng)T管作膽道造影護(hù)理造影后，將T管連接引流袋、開放引流24小時(shí)以上，以排出造影劑。遵醫(yī)囑使用抗菌藥,疼痛體溫過(guò)高體液不足低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要皮膚完整性受損焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺,術(shù)后可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),飲食指導(dǎo)勞逸結(jié)合，適量運(yùn)動(dòng)按時(shí)服藥適時(shí)隨訪T管護(hù)理,健康教育,護(hù)理措施,維持體液平衡加強(qiáng)觀察、補(bǔ)液擴(kuò)容糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂降低體溫物理降溫、藥物降溫、控制感染,護(hù)理措施,維持有效呼吸加強(qiáng)觀察采取合適體位禁食、胃腸減壓、記出入水量、補(bǔ)液解痙鎮(zhèn)痛吸入氧氣,護(hù)理措施,營(yíng)養(yǎng)支持不能進(jìn)食或禁食及胃腸減壓者，腸外途徑補(bǔ)充能量、氨基酸和維生素等病人恢復(fù)進(jìn)食前或進(jìn)食量不足時(shí)，腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素病人恢復(fù)進(jìn)食后，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食,護(hù)理措施,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理加強(qiáng)觀察加強(qiáng)支持治療保護(hù)器官功能加強(qiáng)T管護(hù)理,T管引流目的,引流膽汁