膽道休克ppt課件.ppt

膽道休克,姓名000000,肝內(nèi)膽管系統(tǒng)肝內(nèi)毛細膽管小葉間膽管肝葉膽管肝內(nèi)左、右肝管肝外膽管系統(tǒng)肝內(nèi)左、右肝管肝外左、右肝管肝總管膽囊管,膽道系統(tǒng)解剖概要,膽總管,主胰管,十二指腸乳頭,膽道休克的常見原因,1、膽道梗阻，多為肝內(nèi)膽管結(jié)石，其次為膽道寄生蟲和膽道狹窄。2、膽道感染急性重癥膽管炎（ACST）3、膽道腫瘤，先天性膽道解剖異常，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽道手術損傷等。4、膽管梗阻-膽道壓力增高-膽道感染，膿性膽汁反流入血，引起膿毒血癥，菌血癥，休克等。,膽道休克發(fā)病機制,1、高壓性膽道休克多由于結(jié)石引起機械性膽道梗阻，少部分由于膽管遠端括約肌持續(xù)性痙攣（膽管遠端結(jié)石和膽道蛔蟲常引起），繼而引起膽道高壓，膽道壓力增高刺激膽道植物神經(jīng)，反射性引起血壓下降。該病人起病急，局部壓痛，無明顯感染癥狀，接觸梗阻后血壓升高。多可非手術治療，如內(nèi)鏡治療。2、中毒性膽道休克多由于膽道高壓未及時解除，從而發(fā)生感染。細菌及毒素入血，從而引起菌血癥，乃至循環(huán)衰竭至休克。該類病人，起病緩慢，常有膽道感染反復發(fā)作史及膽道手術史，病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱及腹部炎性體征，白細胞顯著升高，核左移。一般多急診手術處理，以快速解除梗阻為原則。,膽道休克的臨床表現(xiàn),1、不同程度的寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸，常伴有惡心嘔吐等消化道癥狀。2、神經(jīng)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為神志不清、煩躁不安、譫妄。3、體格檢查：體溫常呈弛張熱或持續(xù)升高39或低熱小于36。脈搏快而弱，血壓進行性下降,收縮壓80mmhg,脈壓20mmhg，尿量減少。及微循環(huán)灌注不足的臨床表現(xiàn)。呼吸急促，面色蒼白、四肢厥冷。,輔助檢查,實驗室檢查：1、白細胞計數(shù)升高，常達20*10，中性比例升高。肝功能不同程度的損害，凝血酶原時間延長。2、動脈血氣分析可有PaO2下降、氧飽和度降低。影像學檢查：1、B超：首選，能及時了解膽道梗阻部位、肝內(nèi)外膽管擴張情況。2、CT和MRCP檢查，了解膽道梗阻的原因及部位。3、PTCD和ERCP檢查。4、選擇性肝動脈造影，放射性核素顯像。,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC,目的：了解膽道梗阻情況及病變部位必要時可行置管引流（PTCD）X線透視下或B超引導，穿刺針經(jīng)皮膚穿入肝膽管造影劑注入膽道顯影有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染,檢查前準備監(jiān)測出、凝血時間普魯卡因、碘過敏試驗檢查前預防性應用抗生素術前晚服緩瀉劑，術晨禁食對有出血傾向者，需及時糾正,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理,檢查后護理平臥46小時嚴密觀察腹部體征和生命體征對置管引流者觀察引流液的色、質(zhì)和量，并保持引流通暢遵醫(yī)囑用藥,經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護理,目的診斷膽道及胰腺疾病收集十二指腸液、膽汁和胰液行理化及細胞學檢查用于治療：鼻膽管引流、oddi括約肌狹窄切開術、膽總管下端取石及蛔蟲等,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP,機制：纖維十二指腸直視下通過肝膽管造影劑注入膽道顯影并發(fā)癥急性胰腺炎膽管炎,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP,檢查前準備檢查前15分鐘注射地西泮和東莨菪堿檢查中護理指導患者深呼吸并放松出現(xiàn)異常應及時終止操作檢查后護理2小時后可進食觀察體溫和腹部體征,膽道休克的治療,治療原則：立即解除梗阻并引流，積極抗感染、抗休克治療。非手術治療禁食、胃腸減壓、記出入水量、抗休克、抗感染、支持治療等。迅速擴容、抗生素治療。改善和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。手術治療膽總管切開減壓T管引流術,膽道休克的護理,1、體位，頭胸及下肢抬高30，有利于回心血量的增加。2、建立靜脈通路，補充血容量，糾正酸中毒。補液原則：先鹽后糖，先膠后晶，先快后慢，見尿補鉀。注意調(diào)節(jié)輸液速度，尤其心肺功能不好的病人。3、臨床觀察：精神狀態(tài)，皮膚顏色溫度，觀察生命體征，體溫、脈搏、血壓、呼吸、心率。觀察尿量變化，反映腎臟毛細血管灌流量的一項重要指標。4、詳細記錄出入量,手術情況麻醉方式手術名稱術中情況引流管的位置和數(shù)量身體狀況生命體征引流管引流液切口愈合狀況并發(fā)癥心理和認知狀況康復知識掌握程度社會支持系統(tǒng),術后評估,術后護理,1、保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳痰，翻身，拍背，必要時霧化。2、生命體征及尿量觀察。3、引流管護理：術后多置T管，尿管，腹腔引流管。應注意防止引流管的扭曲，脫出，保持通暢并及時記錄引流液的量、性狀及顏色。4、EST和ENBD術后護理，嚴密觀察膽汁的引流量、性狀及顏色。病人是否有腹部疼痛，發(fā)熱及嘔血、黑便的情況，如病人的黃疸觀察其黃疸變化情況。,術中及術后膽道造影,術中膽道造影經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)T管作造影術后膽道造影拔除T管前常規(guī)經(jīng)T管作膽道造影護理造影后，將T管連接引流袋、開放引流24小時以上，以排出造影劑。遵醫(yī)囑使用抗菌藥,疼痛體溫過高體液不足低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要皮膚完整性受損焦慮/恐懼潛在并發(fā)癥：黃疸、膽道出血、膽瘺,術后可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn),飲食指導勞逸結(jié)合，適量運動按時服藥適時隨訪T管護理,健康教育,護理措施,維持體液平衡加強觀察、補液擴容糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂降低體溫物理降溫、藥物降溫、控制感染,護理措施,維持有效呼吸加強觀察采取合適體位禁食、胃腸減壓、記出入水量、補液解痙鎮(zhèn)痛吸入氧氣,護理措施,營養(yǎng)支持不能進食或禁食及胃腸減壓者，腸外途徑補充能量、氨基酸和維生素等病人恢復進食前或進食量不足時，腸外途徑補充營養(yǎng)素病人恢復進食后，鼓勵進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食,護理措施,并發(fā)癥的預防和護理加強觀察加強支持治療保護器官功能加強T管護理,T管引流目的,引流膽汁