動(dòng)靜脈穿刺術(shù)教學(xué).ppt

,動(dòng)脈穿刺術(shù),四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院呼吸與危重癥科王洪洲副主任醫(yī)師,靜脈穿刺術(shù),動(dòng)脈穿刺技術(shù),股動(dòng)脈橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈尺動(dòng)脈足背動(dòng)脈,血管部位的選擇總則,選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、減少患者痛苦等方面考慮。（1）要選擇易于觸摸，位置固定，穿刺方便，容易止血的血管。（2）選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管，避免血管痙攣造成管腔狹窄或阻塞，影響其他組織血液供應(yīng)。（3）盡量避開(kāi)有靜脈、神經(jīng)并行的血管。,選擇穿刺部位：股動(dòng)脈：全身最大的表淺動(dòng)脈，容易穿刺，在腹股溝韌帶中點(diǎn)確定股動(dòng)脈搏動(dòng)。但是消毒困難，感染機(jī)率大。此外，因?yàn)閭?cè)支血流受限，如果股動(dòng)脈阻塞，腿的血供是非常危險(xiǎn)的。而且，按壓也困難和費(fèi)時(shí)。老年人應(yīng)該避免股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)槔夏耆讼轮珓?dòng)脈硬化常見(jiàn)。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動(dòng)脈。緊急情況下常用。,選擇穿刺部位：橈動(dòng)脈,位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動(dòng)脈功能不好，所有在橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該進(jìn)行Allens試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)尺動(dòng)脈灌注。,選擇穿刺部位：肱動(dòng)脈：它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動(dòng)脈也更難穿刺因?yàn)椤皾L動(dòng)”，因?yàn)榧∪夂图‰觳⒉恢蝿?dòng)脈。此外，由于肱動(dòng)脈位置深，穿刺有更大的危險(xiǎn)損傷周?chē)Y(jié)構(gòu)和出血。,選擇穿刺部位：足背動(dòng)脈：在拇趾伸長(zhǎng)肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)。,橈動(dòng)脈穿刺適應(yīng)證：,1.嚴(yán)重休克，經(jīng)靜脈快速輸血后情況未見(jiàn)改善，須經(jīng)動(dòng)脈提高冠狀動(dòng)脈灌注量及增加有效血容量。2.持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。3.施行特殊檢查或治療，如血?dú)夥治觯x擇性血管造影和治療，心導(dǎo)管置入，血液透析治療等。,橈動(dòng)脈穿刺禁忌癥：,慢性嚴(yán)重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤周?chē)つw炎癥或動(dòng)脈痙攣以及血栓形成Allen試驗(yàn)陽(yáng)性有出血傾向者,Allen試驗(yàn),雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，患者反復(fù)用力握拳和張開(kāi)5-7次至手掌發(fā)白，松開(kāi)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常15秒系血供不足，一般7秒不宜選用橈動(dòng)脈穿刺。,橈動(dòng)脈解剖,經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌，與尺動(dòng)脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。橈動(dòng)脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，是臨床觸摸脈搏的部位,解剖,解剖,1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話(huà)，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。2.如果部位需要，可先行局部備皮。3.器械準(zhǔn)備清潔盤(pán)，小切開(kāi)包，穿刺針、導(dǎo)引導(dǎo)絲及動(dòng)脈留置導(dǎo)管；0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素生理鹽水沖洗液。加壓裝置。,術(shù)前準(zhǔn)備：,解剖定位續(xù),橈骨莖突,腕橫紋,穿刺點(diǎn),動(dòng)脈穿刺技術(shù)操作步驟：,1.腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。2.術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側(cè)，戴無(wú)菌手套，以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處固定欲穿刺的動(dòng)脈。,動(dòng)脈穿刺技術(shù)操作步驟：,3.右手持注射器（肝素生理鹽水沖洗），在兩指間垂直或與動(dòng)脈走向呈40度角刺入。如見(jiàn)鮮紅色血液直升入注射器，表示已刺入動(dòng)脈。4.用左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。,進(jìn)針角度,40度角,動(dòng)脈穿刺技術(shù),注意事項(xiàng)1.必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。2.如抽出暗黑色血液表示誤入靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點(diǎn)35分鐘。3.一次穿刺失敗，切勿反復(fù)穿刺，以防損傷血管。4.穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成。,深靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈,什么是中心靜脈,右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）,適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù),監(jiān)測(cè)a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)cPiCC監(jiān)測(cè)dPiCCO,禁忌證,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人,準(zhǔn)備工作,談話(huà)簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥,如何選擇穿刺部位,所需材料,中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣碘伏、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料,頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),解剖特征,起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈,右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn)b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管,穿刺點(diǎn)標(biāo)記,穿刺法,定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭,體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15,穿刺步驟（seldinger法）,消毒、鋪巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管,封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線(xiàn)，敷貼,注意事項(xiàng),a.進(jìn)針深度:一般1.53cm，肥胖者24cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志c.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低，被推扁后貫穿d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭,避免空氣進(jìn)入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾,置管深度a.男1315cm，女1214cm，小兒58cmb.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置主動(dòng)脈弓水平,并發(fā)癥-誤穿動(dòng)脈,常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓510min，否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎,并發(fā)癥-氣胸,大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.55%表現(xiàn)：a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療,并發(fā)癥-氣栓,導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的7193%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷,處理a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán),鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。,特點(diǎn),鎖骨下靜脈穿刺方法,鎖骨下徑路鎖骨上徑路,穿刺方法鎖骨下徑路體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開(kāi)鎖骨,股靜脈穿刺置管術(shù),解剖特點(diǎn),股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,操作方法,確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程,靜脈穿刺技術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：1.了解、熟悉病人病情與病人或家屬談話(huà)，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。2.如果部位需要，可先行局部備皮。3.器械準(zhǔn)備清潔盤(pán)，穿刺針包。,股靜脈穿刺技術(shù),解剖：,【操作步驟】,病人取平臥位其穿刺下肢輕微外展外旋，在腹股溝韌帶中心的內(nèi)下方1.53.0cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5cm為穿刺點(diǎn)。術(shù)者戴好帽子口罩立于病人一側(cè)，消毒局部皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。于穿刺點(diǎn)處輕輕壓迫皮膚及股靜脈并稍加固定。,【操作步驟】,右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺點(diǎn)刺入，進(jìn)針?lè)较蚺c穿刺部位的皮膚呈3045度角，順應(yīng)血流方向或成垂直方向，邊進(jìn)針邊抽吸緩緩刺入。當(dāng)穿刺針進(jìn)入股靜脈后，即有靜脈血液回流入注射針管內(nèi)，再進(jìn)針24mm即可采血或注射藥物。用鋼絲導(dǎo)引者可從穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織或靜脈。將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲的外面，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手抓住導(dǎo)引鋼絲，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起插入，導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后，邊進(jìn)導(dǎo)管，邊退鋼絲，退出鋼絲，回抽血液順暢，用肝素生理鹽水沖管，固定導(dǎo)管，覆蓋敷料，導(dǎo)管接測(cè)壓裝置或輸液。,【操作步驟】,若未能抽出血