（醫(yī)學(xué)課件）呼吸系統(tǒng)常見疾病康復(fù)

呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù),shiyanshiyan十堰市,目錄,第一節(jié)慢性阻塞性肺病的康復(fù)何成奇第二節(jié)肺源性心臟病謝薇第三節(jié)支氣管哮喘陳健第四節(jié)呼吸衰竭的康復(fù)治療牟翔第五節(jié)肺移植康復(fù)吳學(xué)敏第六節(jié)墜積性肺炎康復(fù)吳學(xué)敏第七節(jié)肺纖維化康復(fù)吳學(xué)敏,第一節(jié)慢性阻塞性肺病,四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)/華西醫(yī)院何成奇,定義：COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病,以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。氣流受限常呈進(jìn)行性加重,且多與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w、主要是吸煙的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。雖然COPD累及肺,但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。新定義強(qiáng)調(diào)了：可以預(yù)防、可以治療的呼吸系統(tǒng)疾病以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)不僅是呼吸系統(tǒng)疾病,還有全身效應(yīng),概述,流行病學(xué)居當(dāng)前死亡原因的第四位根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究表明，至2020年，COPD將上升為世界經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位的疾病在我國(guó)，估計(jì)全國(guó)有2500萬人患有此病，45歲以后隨年齡增加而增加，每年由COPD造成的死亡可達(dá)100萬，致殘人數(shù)達(dá)500萬1000萬,5,病理特點(diǎn)：氣流受限肺泡壁破壞終末細(xì)支氣管壁破壞致空氣空間增大氣體交換的表面積減少,6,病理特點(diǎn)：氣流受限,Intra-luminalObstruction內(nèi)腔阻塞,SmoothmuscleConstriction平滑肌限制,reducedradialtraction管腔半徑減小,7,一、臨床表現(xiàn),咳嗽、咯痰,活動(dòng)后呼吸困難,喘息、胸悶,其他,（一）癥狀,病史吸煙史職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史家族史發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)慢性肺源性心臟病史,（二）體征1.視診及觸診胸廓形態(tài)異常呼吸模式異常，啟動(dòng)輔助呼吸肌不時(shí)采用縮唇呼吸以增加呼出氣量2.叩診呈過度清音3.聽診呼吸音可減低,呼氣延長(zhǎng),平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音,杵狀指,桶狀胸,體征,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.肺功能檢查對(duì)診斷COPD、評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度、了解疾病進(jìn)展、評(píng)估預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義檢查指標(biāo)包括靜態(tài)肺功能、動(dòng)態(tài)肺功能、彌散功能等檢測(cè)2.血?dú)鈾z查3.血常規(guī)4.痰涂片及培養(yǎng),（四）影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查肺紋理增多，紊亂肺過度充氣征：肺野透亮度增高，肋骨走向變平，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等，有時(shí)可見肺大皰形成2.胸部CT檢查一般不作為常規(guī)檢查,重度呼吸困難消瘦、少痰極少周圍性水腫（心衰）近正常血?dú)夥喂δ軠y(cè)定：嚴(yán)重呼吸道阻塞、肺總量增加,PinkPuffers,瘦長(zhǎng)縱隔膈扁平過度充氣,PinkPuffers,BlueBloater,發(fā)展成肺部回壓的呼吸模式血?dú)饨粨Q差，低氧，高二氧化碳,周圍性水腫,癥狀：心衰、炎癥肺野膨脹,二、康復(fù)評(píng)定,（一）生理功能評(píng)定肺功能檢查呼吸困難評(píng)定：MMRCDBorg呼吸困難評(píng)定量表COPD評(píng)定分級(jí)：BODE指數(shù)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定呼吸肌肌力測(cè)試（二）心理功能評(píng)定（三）日常生活活動(dòng)評(píng)定（四）參與能力評(píng)定,肺功能檢查,氣流受限是用時(shí)間肺活量1秒率降低進(jìn)行判定的，即以第1秒用力呼氣量（FEV1）與用力肺活量（FVC）之比(FEV1/FVC)降低來確定的支氣管舒張?jiān)囼?yàn)作為輔助檢查有一定價(jià)值，該檢查有利于鑒別COPD與支氣管哮喘,呼吸困難評(píng)定：MMRCD,0=我僅在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺氣喘1=我在匆忙時(shí)或走小坡時(shí)感覺氣短2=從事相同強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)我較同齡人慢或須停下呼吸3=在步行大約100碼或幾分鐘后會(huì)因?yàn)闅獯俣Ｏ聛硇菹?=因喘不過氣我必須呆在家里或穿衣時(shí)也氣短,COPD評(píng)定分級(jí),BODE指數(shù)（0-10）BMI，體重指數(shù)Obstruction，阻塞（第1秒用力呼氣占預(yù)計(jì)值的百分比）Dyspnoea，呼吸困難（MMRC，改良醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難評(píng)分)Exercisecapacity,運(yùn)動(dòng)能力(6MWD,6分鐘步行測(cè)試）高分=死亡的高危預(yù)測(cè),BODE指數(shù),Maximumscore=10,BODE指數(shù),運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,1.活動(dòng)平板或功率自行車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2.6分鐘步行試驗(yàn),呼吸肌肌力測(cè)試,呼吸肌是肺通氣功能的動(dòng)力泵：膈肌、肋間肌和腹肌組成呼吸肌力測(cè)定是呼吸肌功能評(píng)定3項(xiàng)指標(biāo)中最重要的一項(xiàng)最大吸氣壓（MIP或PImax）最大呼氣壓（MEP或PEmax）跨膈壓也可作為咳嗽和排痰能力的一個(gè)指標(biāo),日常生活活動(dòng)能力評(píng)定,0級(jí)：雖存在不同程度的肺氣腫，但是活動(dòng)如常人，對(duì)日常生活無影響、無氣短1級(jí)：一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)：平地步行無氣短，速度較快或上樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺氣短而自己感覺氣短3級(jí)：慢走不到百步即有氣短4級(jí)：講話或穿衣等輕微活動(dòng)時(shí)亦有氣短5級(jí)：安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無法平臥,三、功能障礙,（一）生理功能障礙呼吸功能障礙循環(huán)功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙（二）心理功能障礙（三）日常生活活動(dòng)受限（四）參與能力受限,生理功能障礙1.呼吸功能障礙呼吸困難（氣短、氣促，或以呼氣困難為特征的異常呼吸模式）：主要是由于肺通氣量與換氣量下降、有效呼吸減少所致病理性呼吸模式形成：由于肺氣腫的病理變化，限制了膈肌的活動(dòng)范圍呼吸肌無力能耗增加最嚴(yán)重的呼吸功能障礙是呼吸衰竭,2.循環(huán)功能障礙主要表現(xiàn)在肺循環(huán)障礙和全身循環(huán)障礙肺循環(huán)障礙以肺泡換氣功能障礙或換氣功能障加右心衰為特征性表現(xiàn)全身循環(huán)障礙表現(xiàn)為末梢循環(huán)差、肢冷、發(fā)紺和杵狀指等3.運(yùn)動(dòng)功能障礙肌力、肌耐力減退，肢體運(yùn)動(dòng)功能下降、運(yùn)動(dòng)減少，而運(yùn)動(dòng)減少又使心肺功能適應(yīng)性下降，進(jìn)一步加重運(yùn)動(dòng)障礙，形成惡性循環(huán)常常繼發(fā)骨質(zhì)疏松和骨關(guān)節(jié)退行性改變，也是引起運(yùn)動(dòng)障礙的原因之一,四、康復(fù)治療,原則1.個(gè)體化原則以COPD的不同階段、不同合并癥和全身情況為依據(jù)2.整體化原則不僅針對(duì)呼吸功能，而且要結(jié)合心臟功能、全身體能、心理功能和環(huán)境因素3.嚴(yán)密觀察原則注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)及運(yùn)動(dòng)后反應(yīng)，嚴(yán)防呼吸性酸中毒和呼吸衰竭4.循序漸進(jìn)、持之以恒的原則,目標(biāo)改善患者的呼吸功能，盡可能建立生理性呼吸模式，恢復(fù)有效的呼吸清除氣道內(nèi)分泌物，減少引起支氣管炎癥或刺激的因素，保持呼吸道通暢、衛(wèi)生進(jìn)行積極的呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，充分發(fā)掘呼吸功能的潛力，提高COPD患者運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)耐力消除呼吸困難對(duì)心理功能的影響預(yù)防和治療并發(fā)癥提高免疫力，預(yù)防感冒，減少?gòu)?fù)發(fā)盡可能恢復(fù)COPD患者的日常生活活動(dòng)及自理能力改善其社會(huì)交往和社會(huì)活動(dòng)的參與能力促進(jìn)回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量,適應(yīng)證和禁忌證：1.適應(yīng)證病情穩(wěn)定的COPD患者2.禁忌證合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；不穩(wěn)定型心絞痛及近期心梗；充血性心力衰竭；明顯肝功能異常；癌癥轉(zhuǎn)移；脊柱及胸背部創(chuàng)傷等,（一）物理因子治療超短波療法短波療法分米波療法紫外線療法直流電離子導(dǎo)入療法霧化吸入療法,氣道廓清技術(shù)具有訓(xùn)練有效咳嗽反射、促進(jìn)分泌物排出、減少反復(fù)感染、緩解呼吸困難和支氣管痙攣及維持呼吸道通暢的作用COPD患者咳嗽機(jī)制受到損害，最大呼氣流速下降，纖毛活動(dòng)受損，痰液本身比較黏稠無效的咳嗽只會(huì)增加患者痛苦和消耗體力，加重呼吸困難和支氣管痙攣根據(jù)患者氣道廓清障礙的原因，選擇適當(dāng)?shù)臍獾览寮夹g(shù),氣道廓清技術(shù)敲打：percussion使用杯狀手交替的有節(jié)律地叩擊患者的胸壁振動(dòng)：vibration將兩只手直接放在患者胸壁的皮膚上，當(dāng)患者在呼氣的時(shí)候給予輕微的壓力快速振動(dòng)震顫：shaking在患者呼氣時(shí)比振動(dòng)更有力的斷斷續(xù)續(xù)的跳動(dòng)的操作，治療師的手成對(duì)的大幅度的活動(dòng)治療師拇指扣在一起，將其余手指打開直接放在患者的皮膚上面，手指纏住胸壁，同時(shí)給壓力和震顫,排痰技術(shù)體位引流：通過適當(dāng)?shù)捏w位擺放，使患者受累肺段內(nèi)的支氣管盡可能地垂直于地面，利用重力的作用使支氣管內(nèi)的分泌物流向氣管，然后通過咳嗽等技術(shù)排除體外的方法。,呼吸技術(shù),呼吸控制（正常呼吸）,呼吸訓(xùn)練（擴(kuò)張訓(xùn)練，用力呼氣技術(shù)）,正常的潮式呼吸使用下胸部,+,松馳上胸部&肩部,吸氣肌訓(xùn)練縮唇呼吸訓(xùn)練深慢呼吸訓(xùn)練膈肌呼吸訓(xùn)練呼吸肌訓(xùn)練:初始量30%最大跨膈壓，1530min每周5天，26月,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺部康復(fù)的基礎(chǔ)是提高COPD患者日常生活能力最有效的物理治療手段,運(yùn)動(dòng)處方：1.運(yùn)動(dòng)周期越長(zhǎng)越好，持續(xù)終身2.運(yùn)動(dòng)頻率每周進(jìn)行至少3次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一周2次有指導(dǎo)的訓(xùn)練和1次以上在家沒有指導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3.高強(qiáng)度的訓(xùn)練才會(huì)獲得更多的有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練好處低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)長(zhǎng)期堅(jiān)持和廣泛人群的健康利臨床上，癥狀分?jǐn)?shù)可以被用于判斷訓(xùn)練負(fù)荷，常采用Borg評(píng)分中的4到6分作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度4.運(yùn)動(dòng)種類上肢肌力和耐力訓(xùn)練下肢肌力和耐力訓(xùn)練呼吸肌肌力和耐力訓(xùn)練,（二）作業(yè)治療提高運(yùn)動(dòng)能力的作業(yè)治療提高日常生活活動(dòng)能力的作業(yè)治療有效呼吸作業(yè)自我放松作業(yè)環(huán)境改造職業(yè)前作業(yè)治療教會(huì)患者使用能量節(jié)省技術(shù),（三）心理治療有接近45%COPD患者存在心理障礙呼吸困難的發(fā)作頻率和程度與COPD患者的心理狀態(tài)有密切的關(guān)系不良心理刺激能加劇COPD患者的呼吸困難并導(dǎo)致全身殘疾放松訓(xùn)練三線放松分段放松局部放松整體放松倒行放松,（四）營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)與支持BMI體重（kg）數(shù)除以身高（米）的平方體重不足：21正常體重：2125體重過重：2530肥胖：30近期體重丟失（過去的6個(gè)月里丟失大于10%或者過去的一個(gè)月里丟失大于5%）能夠很好地預(yù)測(cè)慢性肺疾病的發(fā)病率和死亡率體重可以分為脂肪量和FFMFFM的測(cè)量可以估計(jì)身體細(xì)胞質(zhì)量確定FFM的方法有：皮膚厚度、人體測(cè)量學(xué)、生物阻抗分析、雙能X線吸光測(cè)定法（DEXA）等,營(yíng)養(yǎng)支持熱量的補(bǔ)充適當(dāng)?shù)牡鞍讛z入可刺激蛋白合成以保持和儲(chǔ)存FFM在以下幾種情況應(yīng)該給予熱量的補(bǔ)充：BMI21，最近6個(gè)月內(nèi)不自覺的體重丟失10%或者1個(gè)月內(nèi)丟失5%，或者FFM的損耗生理性介入正規(guī)的力量和耐力訓(xùn)練藥物的介入合成類固醇生長(zhǎng)激素促孕劑醋酸甲地黃酮對(duì)肥胖患者的特殊考慮,五、功能結(jié)局,（一）生理功能COPD患者以呼吸困難、進(jìn)行性加重為結(jié)局，絕大多數(shù)最終死于呼吸衰竭、循環(huán)衰竭和并發(fā)癥（二）心理功能大多數(shù)COPD患者終身有不同程度的憂郁、沮喪、焦慮和絕望等心理障礙（三）社會(huì)功能ADL能力及其相關(guān)活動(dòng)受限、社會(huì)交往受限、職業(yè)受限及生活質(zhì)量下降通常將伴隨COPD患者終身,六、健康教育,認(rèn)識(shí)正常呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)和呼吸肌的功能認(rèn)識(shí)呼吸在人體中的重要作用掌握正常的呼吸方式和呼吸節(jié)律，注意保持呼吸道清潔衛(wèi)生認(rèn)識(shí)吸煙的危害能量保存技術(shù)糾正不良姿勢(shì)家庭氧療預(yù)防感冒：接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗,思考題1COPD的臨床表現(xiàn)和主要功能障礙是什么？2COPD的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容有哪些？呼吸功能評(píng)定的方法有哪些？如何操作？3COPD康復(fù)方法有哪些？物理治療和作業(yè)治療的目標(biāo)和具體方法是什么？運(yùn)動(dòng)治療的方法有哪6種？如何操作？4COPD的功能結(jié)局包括哪幾方面？具體結(jié)局如何？5COPD健康教育的主要內(nèi)容是什么？,第二節(jié)肺源性心臟病,四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)/華西醫(yī)院謝薇,定義：慢性肺源性心臟病(chronicpulmonaryheartdisease)是因肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變而導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病,一、臨床表現(xiàn),（一）癥狀和體征肺、心功能代償期慢阻肺的癥狀肺氣腫征肺、心功能失代償期呼吸衰竭為主，伴或不伴有心力衰竭,（二）影像學(xué)檢查肺動(dòng)脈高壓征：右下肺動(dòng)脈干橫徑15mm右下肺動(dòng)脈干橫徑：氣管橫徑1.07肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度3mm右心室肥大征,（三）心電圖檢查右心室肥大的改變：電軸右偏額面平均電軸+90重度順鐘向轉(zhuǎn)位RvlSv51.05mV肺型P波,（四）超聲心動(dòng)圖檢查右心室流出道內(nèi)徑(30mm)右心室內(nèi)徑(20mm)右心室前壁的厚度左、右心室內(nèi)徑的比值右肺動(dòng)脈內(nèi)徑肺動(dòng)脈干右心房肥大,（五）動(dòng)脈血?dú)夥治龇喂δ艽鷥斊诘脱跹Y合并高碳酸血癥呼吸衰竭PaO260mmHgPaCO250mmHg,（六）其他檢查肺功能檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查肺阻抗血流圖及其微分圖檢查,二、康復(fù)評(píng)定,（一）生理功能的評(píng)定1肺功能評(píng)定肺功能的評(píng)定包括通氣功能和換氣功能的評(píng)定2呼吸功能障礙程度評(píng)定3運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定通過運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，可評(píng)估心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力（二）心理功能評(píng)定（三）日常生活活動(dòng)評(píng)定（四）參與能力評(píng)定主要進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定和職業(yè)評(píng)定,三、功能障礙,（一）生理功能障礙1呼吸功能障礙呼吸困難病理性呼吸模式形成最嚴(yán)重呼吸衰竭,2心臟功能障礙肺泡換氣功能障礙換氣功能障礙加右心衰3運(yùn)動(dòng)功能障礙肌力及運(yùn)動(dòng)耐力下降,（二）心理功能障礙1恐懼和焦慮2疑病和敏感3過度依賴與行為退化4患者角色減退或缺失,（三）日常生活活動(dòng)能力受限由于呼吸功能、心功能與運(yùn)動(dòng)功能受限，大多數(shù)患者日常生活活動(dòng)能力減退嚴(yán)重患者可能長(zhǎng)期臥床，生活不能自理,（四）社會(huì)參與能力受限患者社會(huì)參與、社會(huì)交往常常受到部分或全部限制，大多數(shù)患者職業(yè)參與能力受限，甚至完全不能參加工作,四、康復(fù)治療,（一）物理治療（二）作業(yè)治療（三）心理治療,五、功能結(jié)局,（一）生理功能方面（二）心理功能方面（三）社會(huì)功能方面,六、健康教育,（一）強(qiáng)調(diào)戒煙（二）防感冒（三）家庭氧療（四）其他,第三節(jié)支氣管哮喘,廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳健,定義支氣管哮喘(bronchialasthma，簡(jiǎn)稱哮喘)是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素和環(huán)境因素是一種涉及到氣道壁的特定性的慢性炎癥過程，它可引起氣流受限和反應(yīng)性增高，從而當(dāng)對(duì)不同的刺激物反應(yīng)時(shí)氣道更加狹窄氣道炎癥的典型特點(diǎn)是呼吸道粘膜及管腔中活性的嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞數(shù)目增加和基底膜網(wǎng)質(zhì)層增厚、上皮下纖維增生,一、臨床表現(xiàn),(一）癥狀和體征1典型的支氣管哮喘先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等哮喘，坐位或呈端坐呼吸，咳嗽多痰或干咳，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紫紺等一般可自行或用平喘藥物后緩解某些患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作，甚至導(dǎo)致哮喘持續(xù)狀態(tài)2哮喘緩解期或非典型的哮喘患者，可無明顯的體征,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1血液檢查2痰液檢查3呼吸功能檢查4動(dòng)脈血?dú)夥治?胸部X線檢查6特異性變應(yīng)原的檢測(cè),（三）支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分期和嚴(yán)重程度分級(jí)1診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)(2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)(3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解(4)除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽,(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200ml最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20%符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘,2.分期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻率和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)緩解期緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上,3病情嚴(yán)重程度分級(jí),哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),70,二、康復(fù)評(píng)定,（一）生理功能評(píng)定肺活量與用力肺活量檢查肺功能檢查運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定呼吸肌力測(cè)定具體評(píng)定方法參見本套教材康復(fù)評(píng)定學(xué),(二)心理功能評(píng)定(三)ADL評(píng)定ADL評(píng)定采用改良巴氏指數(shù)評(píng)定表(四)社會(huì)參與能力評(píng)定主要進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定、勞動(dòng)力評(píng)定和職業(yè)評(píng)定,三、功能障礙,（一）生理功能障礙肺功能改變氣流受限（二）心理功能障礙主要表現(xiàn)為憂郁、沮喪甚者絕望。哮喘可影響兒童的心理發(fā)育，包括自尊心。孩子感到自卑、缺乏主見并和他們的同伴關(guān)系不好,（三）ADL能力受限哮喘反復(fù)發(fā)作將影響患者的購(gòu)物、家務(wù)勞動(dòng)等日常生活能力（四）社會(huì)參與能力受限哮喘反復(fù)發(fā)作最終會(huì)影響患者的生活質(zhì)量、勞動(dòng)生產(chǎn)能力、就業(yè)和社會(huì)交往等能力,四、康復(fù)治療,(一)支氣管哮喘康復(fù)治療的原則與目標(biāo)1.支氣管哮喘康復(fù)治療的原則綜合治療為基礎(chǔ)，藥物治療為主，積極實(shí)施康復(fù)治療2.康復(fù)治療目標(biāo)以改善心肺功能，提高其對(duì)運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)的耐力，增加ADL能力，提高勞動(dòng)力，提高生活質(zhì)量為目標(biāo),(二)急性發(fā)作期的物理治療1.電療法(1)穴位感應(yīng)電療法(2)直流電離子導(dǎo)入療法1)穴位離子導(dǎo)入2)氣管部位離子導(dǎo)入3)節(jié)段反射治療(3)超短波、短波療法2.光療法,(三)緩解期的物理治療1.超聲波療法(1)超聲霧化吸入療法(2)頸動(dòng)脈竇療法(3)穴位治療2.超短波療法(1)腎上腺部位治療(2)氣管部位治療3.紫外線療法(1)全身紫外線照射(2)胸廓紫外線照射(3)穴位紫外線照射(4)足底部紫外線照射,(四)運(yùn)動(dòng)療法1.呼吸練習(xí)腹式呼吸訓(xùn)練與縮唇呼氣訓(xùn)練相結(jié)合，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，協(xié)調(diào)呼吸，緩解呼氣性呼吸困難呼吸電刺激訓(xùn)練及體位引流、翻身拍背、排痰、氣道廓清技術(shù)等,2.全身性鍛煉方法：戶外步行、慢跑、游泳、踏車、爬山、上下樓梯、呼吸操、太極拳、氣功等強(qiáng)度：一般采用中等強(qiáng)度即60%80最大運(yùn)動(dòng)能力或60%80最大心率，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可提供運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指導(dǎo)時(shí)間：1560分/次，3次以上/1W方式：為四肢肌群、周期性的動(dòng)力性運(yùn)動(dòng),（五）控制體重采用有氧訓(xùn)練、飲食控制等方法（六）控制環(huán)境誘發(fā)因素幫助患者了解并找出各自的哮喘的促誘發(fā)因素，控制哮喘發(fā)作,（六）作業(yè)治療選擇ADL作業(yè)（如家務(wù)勞動(dòng)訓(xùn)練）、職業(yè)技能訓(xùn)練等（七）心理治療采用支持性心理治療及認(rèn)知療法，對(duì)患者的鼓勵(lì)、安慰與疏導(dǎo)使患者正視其所患的疾病，渡過心理危機(jī),（八）藥物治療1.支氣管舒張藥包括2腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿類與抗膽堿藥2.抗炎藥包括糖皮質(zhì)激素、色苷酸鈉3白三烯調(diào)節(jié)劑有扎魯司特和孟魯司特4其他藥物如酮替酚、阿司咪唑、氯雷他定等,（九）康復(fù)護(hù)理患者進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操、有效咳嗽等指導(dǎo)病人控制誘發(fā)哮喘的各種因素護(hù)理人員與病人及家屬多接觸、勤疏導(dǎo)以緩解患者的精神緊張、焦慮、恐懼等情緒指導(dǎo)患者正確使用吸入治療方法,五、功能結(jié)局,（一）生理功能輕癥易恢復(fù)，兒童哮喘通過積極規(guī)范的治療，臨床控制率可達(dá)95；病情重，或伴有其他過敏性疾病不易控制；本病可發(fā)展為COPD、肺源性心臟?。ǘ┬睦砉δ苤夤芟颊哂胁煌潭鹊膽n郁、沮喪、和自悲等心理障礙（三）社會(huì)功能本病發(fā)展為COPD、肺源性心臟病患者社會(huì)交往受限；勞動(dòng)能力下降或喪失、職業(yè)受限,六、健康教育,（一）衛(wèi)生保健專業(yè)人員教育衛(wèi)生保健專業(yè)人員應(yīng)了解與掌握：該地區(qū)的哮喘發(fā)病情況（二）病人教育1規(guī)范治療和效控制哮喘；避免觸發(fā)、誘發(fā)因素2哮喘治療方法：藥物吸入裝置及使用方法3作好測(cè)定、記錄、解釋哮喘的日記4哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應(yīng)自我處理方法、何時(shí)就醫(yī)5哮喘防治藥物知識(shí),思考題,1.支氣管哮喘的臨床特點(diǎn)和主要功能障礙是什么？2.支氣管哮喘的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容有那些？3.支氣管哮喘的康復(fù)治療方法有那些？4.支氣管哮喘的功能結(jié)局包括哪幾方面？具體結(jié)局如何？5.支氣管哮喘健康教育的主要內(nèi)容是什么？,第四節(jié)呼吸衰竭的康復(fù)治療,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院牟翔,定義：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)綜合征,分類：急性呼衰(acuterespiratoryfailure，ARF)慢性呼衰(chronicrespiratoryfailure，CRF),病因：氣道阻塞性病變肺血管疾病肺組織病變胸廓胸膜病變神經(jīng)肌肉及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患,病理生理：通氣不足彌散障礙肺泡通氣血流比例失調(diào)肺內(nèi)動(dòng)-靜脈樣分流、耗氧量增加等,一、臨床表現(xiàn),（一）癥狀體征除引起CRF的原發(fā)疾病癥狀體征之外，主要是缺O(jiān)2和CO2潴留所致的呼吸困難多臟器功能紊亂的表現(xiàn)包括精神神經(jīng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀等發(fā)紺：多見于口唇、指甲等部位,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉狿aO250mmHg,二、康復(fù)評(píng)定,(一)生理功能評(píng)定1.呼吸困難評(píng)分:Borgs評(píng)分法美國(guó)胸科協(xié)會(huì)評(píng)分法2運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)定量行走評(píng)定：常用的為6分鐘或12分鐘步行距離測(cè)定法,(二)心理功能評(píng)定煩躁恐懼焦慮緊張,（三）日常生活活動(dòng)評(píng)定（四）社會(huì)參與能力評(píng)定WH01978年制定的社會(huì)功能缺陷量表(SDSS)職業(yè)勞動(dòng)能力和社交能力家庭生活職能能力個(gè)人生活自理能力等肺容積與肺通氣功能測(cè)定,三、功能障礙,(一)生理功能障礙呼吸功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙認(rèn)知功能障礙精神神經(jīng)癥狀血液循環(huán)功能障礙肝腎功能異常,(二)心理功能障礙情緒低落并感焦慮恐懼孤獨(dú)無助悲觀絕望(三)日常生活活動(dòng)受限呼吸困難、氣促(四)社會(huì)參與能力受限,四、康復(fù)治療,處理原則：呼衰急性發(fā)作期：在保持呼吸道通暢條件下，改善通氣和氧合功能，糾正缺O(jiān)2、CO2潴留及代謝功能紊亂，防治多器官功能損害CRF緩解期：治療基礎(chǔ)疾病，重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo),目標(biāo)：增強(qiáng)呼吸功能儲(chǔ)備，避免導(dǎo)致呼吸功能惡化的誘因，減少CRF急性惡化的次數(shù)，提高患者生活及工作能力,內(nèi)容：避免吸煙，控制各種并發(fā)癥積極治療和預(yù)防呼吸道感染吸氧、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等改善缺氧及肺換氣功能增強(qiáng)肺通氣功能解除焦慮、抑郁、恐懼等心理問題，樹立信心,適應(yīng)證：病情穩(wěn)定的CRF患者，但需根據(jù)患者肺功能的情況加以選擇方法：物理治療、作業(yè)治療、心理治療等,（一）物理治療1.物理因子治療(1)超短波治療(2)超聲霧化治療(3)膈肌電刺激2.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3.排痰訓(xùn)練4.機(jī)械通氣,有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征：嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率35min危及生命的低氧血癥(PaO240mmHg或PaO2FiO2200mmHg)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血癥，NIPPV的排除指征呼吸抑制或停止,嗜睡、神智障礙嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣失敗或存在排除指征,（二）作業(yè)治療ADL訓(xùn)練織毛衣計(jì)算機(jī)操作園藝等功能性訓(xùn)練以及琴、棋、書、畫等娛樂消遣性訓(xùn)練,（三）心理治療心理咨詢心理支持放松訓(xùn)練（四）其他治療藥物治療氧療營(yíng)養(yǎng)支持,五、功能結(jié)局,（一）生理功能運(yùn)動(dòng)性呼吸困難將呈進(jìn)行性加重，直至靜息時(shí)也感呼吸困難，發(fā)展最后只能終生依靠機(jī)械通氣維持呼吸。由此導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙也逐漸加重，最終完全喪失運(yùn)動(dòng)能力，終日臥床晚期合并的肝、腎、心、腦等重要臟器的功能障礙也呈進(jìn)行性加重,（二）心理功能不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、孤獨(dú)無助甚至悲觀絕望等心理障礙，人格改變（三）社會(huì)功能ADL能力、工作能力及社交活動(dòng)，生活質(zhì)量低，最終只能依靠機(jī)器維持生命，給患者及其家庭造成極大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān),六、健康教育,（一）治療原發(fā)?。ǘ┙錈?、避免使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥（三）積極防治呼吸道感染（四）詳細(xì)介紹各種治療措施（五）心理支持治療,思考題,1.CRF主要功能障礙的臨床表現(xiàn)是什么?2.CRF的康復(fù)目標(biāo)及內(nèi)容是什么?包括哪些方法?,第五節(jié)肺移植,中日友好醫(yī)院康復(fù)科吳學(xué)敏,定義肺移植（lungtransplantation）是指把患有嚴(yán)重肺疾病患者的肺切除一側(cè)或雙側(cè)，移植上因其他原因死亡者的健康肺，是現(xiàn)在治療終末期病變（指雙側(cè)肺都有嚴(yán)重的、目前內(nèi)外科方法均無法治愈的病變）的最后唯一有效的方法,一、臨床表現(xiàn),（一）癥狀與體征肺移植術(shù)前：主要為原發(fā)病終末期的臨床表現(xiàn)，共性的主要表現(xiàn)為慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)肺移植術(shù)后：（1）排斥反應(yīng)胸片上出現(xiàn)浸潤(rùn)病灶,不能用肺不張（支氣管纖維鏡吸痰及灌洗后胸片陰影無改變）及肺部感染解釋時(shí),可診斷為肺急性排斥反應(yīng)（2）感染肺移植術(shù)后并發(fā)肺部感染的細(xì)菌多是難治的條件致病菌及真菌（3）肺移植支氣管吻合口瘺,（二）輔助檢查白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增高肺部線檢查可早期發(fā)現(xiàn)肺部感染情況肺功能檢查,二、康復(fù)評(píng)定,（一）生理功能評(píng)定呼吸困難評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定肺功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（二）心理功能評(píng)定（三）ADL評(píng)定（四）生存質(zhì)量評(píng)定,三、功能受限,（一）生理功能受限1.呼吸困難2.運(yùn)動(dòng)功能障礙3.營(yíng)養(yǎng)障礙（二）心理功能受限（三）ADL能力受限（四）社會(huì)參與能力受限,四、康復(fù)治療,康復(fù)治療目標(biāo)：術(shù)前：提高患者心理素質(zhì)、減少對(duì)移植的恐懼，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，以提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性及掌握對(duì)術(shù)后出現(xiàn)一些情況的應(yīng)對(duì)方法為目標(biāo)術(shù)后：減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、延長(zhǎng)生存時(shí)間、盡可能地重返家庭和社會(huì)、最大限度地提高肺移植患者出院后的生活質(zhì)量,（一）物理治療1.物理因子治療（1）超短波療法（2）超聲霧化吸入療法,2.胸部物理治療（1）呼吸訓(xùn)練（2）擴(kuò)胸伸展訓(xùn)練（3）咳嗽訓(xùn)練（4）呼吸肌訓(xùn)練（5）體位引流,3.運(yùn)動(dòng)療法（1）有氧訓(xùn)練（2）耐力訓(xùn)練,（二）作業(yè)治療ADL訓(xùn)練：每日1次，每次20分鐘，每周5次，連續(xù)4周（三）心理治療心理支持、疏導(dǎo),五、健康教育,（一）手術(shù)前與手術(shù)相關(guān)的知識(shí)教育（二）自我鍛煉（三）手術(shù)前行為訓(xùn)練（四）術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)飲食起居自我鍛煉休閑性作業(yè)：如玩撲克、下棋等藥物預(yù)防,思考題,1.肺移植的臨床特點(diǎn)和主要功能障礙是什么？2.肺移植的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容有哪些？3.肺移植康復(fù)方法有哪些？物理治療和作業(yè)治療的目標(biāo)和具體方法是什么？4.肺移植健康教育的主要內(nèi)容是什么？,第六節(jié)墜積性肺炎,中日友好醫(yī)院康復(fù)科吳學(xué)敏,定義墜積性肺炎是各種原因如中風(fēng)、骨折、腦損傷等導(dǎo)致患者長(zhǎng)期臥床而形成的較常見呼吸道并發(fā)癥，并且多見于老年患者，危害較大，是導(dǎo)致老年患者死亡的主要原因之一,原因及發(fā)病機(jī)制：長(zhǎng)期臥床高齡意識(shí)障礙很多患者存在糖尿病或吸煙史,一、臨床表現(xiàn),（一）癥狀與體征1.癥狀以發(fā)熱、咳嗽和咳痰為主，尤以咳痰不利，痰液黏稠而致嗆咳2.體征干啰音、細(xì)濕啰音，以肺底部為著,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞比例增高痰菌檢查和痰培養(yǎng)陽(yáng)性肺部線檢查可見片狀模糊陰影，以兩肺底部較為密集,二、康復(fù)評(píng)定,（一）生理功能評(píng)定認(rèn)知功能障礙評(píng)定肺功能評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定吞咽功能障礙評(píng)定,（二）心理功能評(píng)定（三）ADL評(píng)定（四）生存質(zhì)量評(píng)定,三、功能受限,（一）生理功能受限1.意識(shí)障礙2.吞咽障礙3.運(yùn)動(dòng)功能障礙4.營(yíng)養(yǎng)障礙（二）心理功能受限（三）ADL能力受限（四）社會(huì)參與能力受限,四、康復(fù)治療,康復(fù)治療目標(biāo)：有效控制感染，促進(jìn)排痰、改善呼吸功能改善關(guān)節(jié)ROM、肌力、肌耐力改善ADL能力提高勞動(dòng)力、促進(jìn)再就業(yè)提高生活質(zhì)量及最大限度地促進(jìn)患者回歸社會(huì),（一）物理治療1.物理因子治療（1）超短波療法（2）紫外線療法（3）超聲霧化吸入療法,2.胸部物理治療（1）呼吸訓(xùn)練（2）變換體位與體位引流（3）叩擊震動(dòng)法（4）咳嗽訓(xùn)練,3.運(yùn)動(dòng)療法（1）床旁關(guān)節(jié)活動(dòng)度（主動(dòng)或被動(dòng)）（2）肌力及耐力訓(xùn)練,（二）康復(fù)輔具輪椅或助行器等（三）心理治療心理支持、疏導(dǎo)（四）其他治療口腔護(hù)理、吸氧、吸痰濕化氣道、清潔空氣支氣管肺泡灌洗術(shù)及氣道沖洗吸痰法,五、功能結(jié)局,（一）在生理功能方面墜積性肺炎大部分患者以敗血癥、毒血癥、呼吸窘迫、肺源性心臟病為結(jié)局（二）在心理功能方面可有不同程度的焦慮、恐懼、抑郁甚至絕望等心理障礙（三）在社會(huì)功能方面墜積性肺炎患者ADL能力及其相關(guān)活動(dòng)明顯障礙，長(zhǎng)期臥床使患者社會(huì)交往障礙；勞動(dòng)能力下降或喪失、導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)緊張、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,六、康復(fù)教育,（一）飲食起居營(yíng)造一個(gè)舒適和諧、充滿親情的生活環(huán)境，和睦的家庭氛圍,以幫助患者消除恐懼、悲觀、焦慮和抑郁情緒，使其重新樹立生活信心，加快疾病的康復(fù)