全科醫(yī)學(xué)概論-呼吸系統(tǒng)疾病的全科醫(yī)學(xué)處理2ppt課件

第十二章呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理,呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病,常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病,慢性阻塞性肺病(COPD)哮喘呼吸道感染結(jié)核病肺癌,40歲以上人群COPD患病率調(diào)查,吸煙人群、男性,哮喘是門(mén)診的第六位最常見(jiàn)原因，三分之二哮喘患者獲得全科醫(yī)生的醫(yī)療照顧。我國(guó)哮喘患病率1%4%，估計(jì)全國(guó)患者為1000萬(wàn)2000萬(wàn)。,2000-2007年中國(guó)成人哮喘患病率調(diào)查,2000-2007年中國(guó)兒童哮喘患病率調(diào)查,兒童,呼吸道感染,上呼吸道感染:普通感冒、流感、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、喉炎等下呼吸道感染:急性支氣管炎、COPD急性發(fā)作、肺炎。,社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率因不同年齡組而不同,嬰幼兒、高齡人群,感染結(jié)核病菌人數(shù)多患肺結(jié)核病人多結(jié)核病死亡人數(shù)多耐藥結(jié)核病人多農(nóng)村結(jié)核病人多傳染性肺結(jié)核病疫情仍居高不下,肺結(jié)核流行病學(xué)特點(diǎn),免疫功能低下，農(nóng)村人口，痰菌陽(yáng)性的活動(dòng)性結(jié)核患者,肺癌流行病學(xué)特點(diǎn),中國(guó)肺癌死亡率調(diào)查(1/10萬(wàn)),肺癌與年齡,吸煙人群、中老年男性,呼吸疾病的流行病學(xué)特征,人群分布:哮喘兒童高于成人，COPD中老年人多見(jiàn)，肺癌常見(jiàn)于45歲以上人群。地區(qū)分布：COPD北方多見(jiàn)，結(jié)核農(nóng)村多于城市，哮喘高原地區(qū)明顯低于平原地區(qū)，肺癌城市多于農(nóng)村。季節(jié)分布：COPD冬季好發(fā)。,常見(jiàn)呼吸疾病的危險(xiǎn)因素,吸煙大氣污染病原微生物過(guò)敏因素遺傳藥物伴隨疾病其它,吸煙是呼吸道疾病的重要危險(xiǎn)因素,10倍吸煙者肺癌發(fā)生率比不吸煙者高十倍60%與吸煙者生活，肺癌率增加六成78.9%男性COPD患者78.9與吸煙者有關(guān)高吸煙率，低戒煙率,大氣污染,與COPD的死亡率和住院率增加有關(guān)。面包烘烤、地毯編織、生物燃料是肺疾病的重要危險(xiǎn)因素；家禽飼養(yǎng)、使用煤油、氣體燃料是相對(duì)危險(xiǎn)因素。吸煙與使用生物燃料在COPD的患病中可能具有協(xié)同作用。,全科醫(yī)生在呼吸疾病臨床預(yù)防中的作用,一級(jí)預(yù)防：控制不良生活行為和習(xí)慣，脫離過(guò)敏原，對(duì)高危人群注射疫苗。二級(jí)預(yù)防：通過(guò)體檢、篩查等手段，早期發(fā)現(xiàn)新病人。三級(jí)預(yù)防:針對(duì)慢性呼吸疾病患者提供綜合治療措施。,常見(jiàn)呼吸疾病癥狀和體征,咳嗽胸痛呼吸困難咯血,時(shí)間程度及性質(zhì)咳痰？痰液性狀伴隨癥狀和體征,咳嗽,急性-持續(xù)3周以?xún)?nèi)：急性呼吸道感染亞急性-38周：感染后咳嗽、細(xì)菌性鼻竇炎、支氣管哮喘慢性咳嗽-8周以上,咳嗽持續(xù)時(shí)間,咳嗽性質(zhì),發(fā)作性干咳-咳嗽型哮喘長(zhǎng)年咳嗽，冬季加重-慢支急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱-急性喉、氣管、支氣管炎高亢的咳嗽伴呼吸困難-肺癌累及氣道,咳痰,鐵銹色痰-肺炎鏈球菌感染大量黃膿痰-肺膿腫或支擴(kuò)紅棕色膠凍樣痰-肺炎克雷伯菌感染粉紅色泡沫痰-肺水腫咖啡樣痰-肺阿米巴病痰量減少，體溫升高-支氣管引流不暢膿痰有惡臭-厭氧菌感染,發(fā)熱見(jiàn)于呼吸道感染、胸膜炎、肺結(jié)核；咽充血，膿性分泌物：鼻竇炎、鼻后滴流綜合征或過(guò)敏性疾病。胸痛見(jiàn)于各種肺炎.胸膜炎.支氣管肺癌.肺梗塞和自發(fā)性氣胸等；呼吸困難，見(jiàn)于喉水腫.喉腫瘤.支氣管哮喘.慢性阻塞性肺病.重癥肺炎.肺結(jié)核.大量胸腔積液.氣胸及肺淤血.肺水腫.氣管與支氣管異物等；,伴隨癥狀及體征,大量膿痰，見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥.肺膿腫.肺囊腫合并感染和支氣管胸膜瘺等。咯血，見(jiàn)于肺結(jié)核.支氣管擴(kuò)張癥.肺膿腫.支氣管肺癌.二尖瓣狹窄.支氣管結(jié)石.肺泡微結(jié)石癥和肺含鐵血黃素沉著癥等；杵狀指，主要見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張癥.肺膿腫（尤其是慢性）.支氣管肺癌和膿胸等；哮鳴音，見(jiàn)于支氣管哮喘.COPD、彌漫性泛性支氣管炎.心源性哮喘.氣管與支氣管異物；也可見(jiàn)于支氣管肺癌,鼻后滴流綜合征（postnasaldripsyndrome，PNDs）胃食管反流?。℅astroesophagealRefluxDisease，GERD）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EosinophilicBronchitisEB）咳嗽變異型哮喘（coughvariantasthma,CVA）,慢性咳嗽,胸痛的問(wèn)診,疼痛的性質(zhì)，壓榨樣、燒灼樣、針刺樣或撕裂樣。疼痛的部位和是否向它處放射。疼痛的過(guò)程，突然發(fā)生或緩慢出現(xiàn)。疼痛的持續(xù)時(shí)間，幾秒鐘、幾分鐘、幾小時(shí)、幾天；持續(xù)性或間斷性。,疼痛加重的因素，運(yùn)動(dòng)、情結(jié)激動(dòng)、進(jìn)食、吸氣/呼氣和與位置改變有無(wú)關(guān)系。疼痛緩解的條件，與體系、硝酸甘沒(méi)、食物、體位改變有無(wú)關(guān)系。伴隨癥狀，如發(fā)熱、面色蒼白、出汗、呼吸困難、心悸。胸痛時(shí)可能伴有其它的呼吸癥狀,肺性胸痛,肺炎:發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肺部羅音；自發(fā)性氣胸：突發(fā)胸痛，氣管移位、病側(cè)叩診過(guò)清音或鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失；肺栓塞：不能解釋得呼吸困難、胸痛；胸膜炎：刺痛或撕裂樣疼痛，腋前線或腋中線附近，胸膜摩擦感和胸膜摩擦音；腫瘤：侵犯胸膜時(shí)可有胸痛。,心源性胸痛,心絞痛、心肌梗死：胸骨后心前區(qū)，壓榨感及放射痛。心包炎主動(dòng)脈夾層分離瓣膜性心臟病肥厚性心肌病,其他胸痛,皮膚感染帶狀皰疹神經(jīng)根痛肌炎及皮肌炎急性白血病外傷,呼吸困難,呼吸困難是指患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸活動(dòng)用力，重者有鼻翼扇動(dòng)、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺(cyanosis)，呼吸輔助肌也參與活動(dòng)，或伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常,呼吸困難,呼吸困難是突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生？患者的年齡，以及癥狀緩解和惡化的特點(diǎn)？是休息還是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難？出現(xiàn)呼吸困難癥狀時(shí)的活動(dòng)程度如何？,病因,呼吸系統(tǒng)疾病：氣道阻塞；肺疾??；胸廓、胸膜疾?。簧窠?jīng)-肌肉疾??；膈肌運(yùn)動(dòng)障礙。心血管系統(tǒng)疾病:心衰;心包填塞;原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞。,中毒:各種原因引起的中毒如酸中毒;急性感染與傳染病;藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒神經(jīng)精神性疾病：器質(zhì)性顱腦疾?。痪窕蛐睦砑膊?；血液?。褐囟蓉氀⒏哞F血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。,呼吸困難程度,常見(jiàn)導(dǎo)致呼吸困難的疾病,反復(fù)發(fā)作性呼吸困難-支氣管哮喘夜間陣發(fā)性呼吸困難-急性左心衰慢性進(jìn)行性氣促-慢阻肺急性氣促伴胸痛-氣胸、胸腔積液、肺炎吸氣性喘鳴音-喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻塞,可危及生命的事件,張力性氣胸氣道阻塞哮喘持續(xù)狀態(tài)心包填塞急性左心衰重癥肌無(wú)力,咯血,少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。中等量咯血：指24h咯血量在100600ml。大咯血：指24h咯血量超過(guò)600ml，或一次咯血量超過(guò)100ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)37天者。(約占整個(gè)咯血病人的5，但死亡率高達(dá)732),咯血常見(jiàn)病因,氣管、支氣管疾患急/慢性支氣管炎、支擴(kuò)、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形肺實(shí)質(zhì)疾患感染（TB、肺炎、膿腫、肺吸蟲(chóng)）、免疫性疾病肺血管疾患肺栓塞、左房高壓（二尖瓣疾病）其他凝血功能異常、子宮內(nèi)膜異位,在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：,600ml,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,青少年咯血？40歲以上的持續(xù)痰中帶血？幼年患過(guò)麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血？,咯血的伴隨癥狀,發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞等皮膚粘膜出血,痰中帶血肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石少量咯血肺結(jié)核、肺膿腫。中等量咯血肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄大咯血支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤,咯血量,顏色和性狀,鮮紅：肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲(chóng)病、肺泡出血磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞,呼吸系統(tǒng)癥狀需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診,對(duì)治療無(wú)效的所有咳嗽患者，或需要對(duì)原來(lái)的治療措施進(jìn)行評(píng)價(jià)；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其它嚴(yán)重疾病有關(guān)的咳嗽患者。原因未明或有潛在危險(xiǎn)的胸痛；心源性胸痛或非典型胸痛需要請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診；慢性呼吸困難患者如病因未明，應(yīng)轉(zhuǎn)給肺科醫(yī)生處理。不明原因的呼吸困難。除非咯血可以肯定是由炎癥引起，而且患者抗生素治療的反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行診斷評(píng)估。,COPD患者轉(zhuǎn)診或住院標(biāo)準(zhǔn),癥狀頻率明顯增加，如突然發(fā)生休息時(shí)呼吸困難，生命體征改變。重度急性加重COPD；出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外周水腫；對(duì)初始藥物治療無(wú)反應(yīng)的急性加重；有明顯的并發(fā)癥；經(jīng)常發(fā)生急性加重；新發(fā)生的心律不齊；診斷未能確定；老年人；家庭照顧不足。,CAP入院標(biāo)準(zhǔn)-CURB-65,Confusion(對(duì)人、地點(diǎn)、時(shí)間的認(rèn)知障礙)Uremia(BUN7mmol/dl,20mg/dl)Respiratoryrate(30次/分)Bloodpressure(SBP65歲)該評(píng)分系統(tǒng)直接與肺炎嚴(yán)重程度相關(guān)，2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICU,CAP：社區(qū)獲得性肺炎,隨訪和復(fù)查,去除可能引起慢性疾病急性加重的誘發(fā)因素，如戒煙的監(jiān)督，預(yù)防急性發(fā)作和減緩肺功能損害的進(jìn)程。對(duì)肺功能定期檢查，觀察病情發(fā)展的情況。評(píng)價(jià)治療的效果和病人對(duì)治療的依從性。,飲食指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)心理指導(dǎo)旅行指導(dǎo),對(duì)生活方面的指導(dǎo),煙癮程度評(píng)估問(wèn)卷,國(guó)際五日戒煙法,第一天,要早睡早起,放松神經(jīng).飲食清淡,多食蔬菜,水果,喝酸性果汁和溫水,進(jìn)行散步等運(yùn)動(dòng),不要食用容易引起煙癮的高糖,高脂,高蛋白等食品。第二天,可增加些蛋,奶制品,盡量少接觸吸煙環(huán)境,并開(kāi)展勸阻別人的吸煙活動(dòng)。第三天是關(guān)鍵,堅(jiān)決克制強(qiáng)烈地吸煙嗜欲,打消吸煙念頭,用深呼吸,喝水等來(lái)抵制,分散煙癮。第四天,煙癮減弱,體重會(huì)增加,要注意不吃零食,進(jìn)晚餐要少而早,并服些維生素B。第五天,初步擺脫煙癮的折磨.要注意多吃水果,蔬菜,進(jìn)行散步等體育活動(dòng)。,國(guó)際五日戒煙法的具體要求,兩餐之間喝6-8杯水,促使尼古丁排出體外.每天洗溫水澡,忍不住煙癮時(shí)可立即淋浴.在戒煙的5日內(nèi)要充分休息,生活做到有規(guī)律.飯后到戶外散步,做深呼吸15-30分鐘.不要喝刺激性飲料,改喝牛奶,新鮮水果或果汁.不要吃油炸食物,糖果和甜點(diǎn).多吃富含維生素C的蔬菜水果,以及維生素B類(lèi)食品.飯后刷牙漱口,穿干凈沒(méi)煙味的衣服.用鋼筆或鉛筆取代手持煙的習(xí)慣動(dòng)作.將大部分時(shí)間看報(bào)紙,書(shū)刊雜志,種花或工作學(xué)習(xí)上.避免去酒吧或赴宴,避免與吸煙者在一起.,呼吸疾病病人教育和康復(fù)治療的指導(dǎo),病人教育家庭霧化吸入氧療運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練行為療法自我管理,氧療指征休息狀態(tài)下PaO20.55）,方法