小兒耳鼻喉科麻醉的病例討論ppt課件

.,小兒耳鼻喉手術的麻醉,病例討論,.,腺樣體肥大、慢性扁桃體炎是小兒常見病，因腺樣體肥大、慢性扁桃體炎可引起小兒呼吸道感染、中耳炎、OSAS、低氧血癥,甚至氣道狹窄影響呼吸，常需行腺樣體刮除術、扁桃體摘除術。,.,小兒耳鼻喉手術的特點,1患者年齡小、不合作,需要在全麻下完成。2手術部位深、視野小、組織嬌嫩,同時又是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域,易發(fā)生誤吸或喉水腫。3手術直接刺激敏感的咽喉部,術中應激反應強烈。4術者和麻醉醫(yī)生共享同一氣道,手術操作和疾病本身?？捎绊憵獾劳〞场?.,小兒耳鼻喉手術理想的麻醉,1簡單易實施2保護氣道，無誤吸危險3確保氧供和二氧化碳清除4誘導平穩(wěn)、麻醉過程穩(wěn)定5提供清晰、靜止的視野，減少分泌物6不限制手術操作時間7蘇醒快速平穩(wěn)，無嗆咳、屏氣或喉痙攣8蘇醒后無痛、無煩躁,.,一般情況及病情簡介,患兒，男，3歲，10kg，近半年，睡眠打鼾，經(jīng)常咽痛發(fā)熱，為求診治入院。近期偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱，自服化痰止咳糖漿，血常規(guī)檢查：白細胞11109/L。術晨再檢血常規(guī)：白細胞9109/L，余未見異常。肺部聽診：雙肺呼吸音粗。誘導前與患兒家屬及術者溝通，告知術中可能出現(xiàn)的麻醉危險，家屬表示愿意承擔一切風險，經(jīng)三方同意后實施全麻。術前診斷分泌性中耳炎慢性扁桃體炎腺樣體肥大擬行手術雙側鼓膜切開術鼻內鏡下扁桃體、腺樣體切除術,.,麻醉誘導靜脈注射氯胺酮15mg，長托寧0.1mg，待患兒入睡送入手術間。面罩吸氧，心電監(jiān)護，HR122次/分，SpO299%。靜注芬太尼10ug，順式阿曲庫胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，兩分鐘后插入4.0號氣管導管，深度為14cm，固定于下唇中央。誘導過程平穩(wěn)，患兒無嗆咳及體動。,.,麻醉維持丙泊酚68mg/kgh，瑞芬太尼1020ug/kgh持續(xù)靜脈輸注。心率維持在100120次/分。潮氣量100ml，呼吸頻率25次/分，維持PetCO22830mmHg。術中追加一次芬太尼20ug。手術結束前5min停藥。手術過程順利，患兒生命體征平穩(wěn)，手術歷時1小時10分。,.,麻醉恢復,術畢即刻吸引氣管，有極少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，無活動性出血。排空氣管插管套囊，手控呼吸未見漏氣。術畢10min再次吸引口腔，患兒嗆咳，稍后平復，片刻血氧飽和度急速下降，手控通氣，阻力大，胸廓無起伏，血氧降至20%以下，心率下降，給予阿托品0.5mg靜注，拔除氣管導管，快速手控給氧，血氧回升至96%，心率160次/分。,.,持續(xù)手控通氣約十分鐘，患兒偶有呼吸動作，給予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控輔助通氣的過程中，再次出現(xiàn)血氧下降，氣道阻力大的情況，給予琥珀膽堿20mg，正壓通氣，血氧飽和度上升?；純鹤灾骱粑饾u恢復，頻率慢，吸氣費力，三凹征明顯，可聞及吸氣性喉鳴音。自主呼吸恢復的過程持續(xù)了40min，在此期間血氧飽和度間斷性下降，適時給予面罩加壓通氣給氧，在吸入純氧情況下，血氧飽和度維持在93%左右。,.,為什么會出現(xiàn)上述情況?,如何進一步處理?,.,分析其原因如下:,喉痙攣上呼吸道感染導致分泌物增多麻醉藥物的應用其他原因,.,如何進一步處理?,整個過程中患兒未清醒，術畢40min，給予納絡酮0.1mg，5min后患兒哭鬧，肢體活動有力，呼吸頻率加快，吸空氣血氧飽和度可維持在95%，送入麻醉蘇醒室。繼續(xù)觀察半小時，患兒生命體征平穩(wěn)，安靜入睡，呼之睜眼，送回病房。術后第二日隨訪，患兒良好，未見并發(fā)癥。,.,小兒全麻誘導,麻醉誘導方法的選擇取決于許多因素:患者的病情、手術過程、患兒的緊張程度、配合程度和交流能力等。吸入麻醉誘導常常能避免誘導期的哭鬧。但誘導期是最危險的階段，因為非常容易錯誤判斷麻醉深度，抑制心肌。一旦誘導完成，應迅速降低吸入濃度，并立即建立靜脈通路。在無靜脈通道的情況下加深麻醉是危險的。靜脈誘導是最可靠和迅速的誘導方法,主要缺點是建立靜脈通道可能非常痛苦并讓小兒產(chǎn)生恐懼。全憑靜脈誘導是我科常用小兒全麻誘導的方法。,.,靜脈全麻快速誘導,肌注藥物誘導：適用于不能合作者。常用藥物為氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患兒神志消失后開放靜脈。,.,目前小兒耳鼻喉科理想的麻醉狀態(tài)是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及肌松在保持穩(wěn)態(tài)情況下消除自主神經(jīng)反射。阿片類藥能減輕術前疼痛和焦慮，降低體神經(jīng)和自主神經(jīng)對氣道操作時的應激反應，提高血流動力學穩(wěn)定性，與丙泊酚及其他鎮(zhèn)靜催眠藥產(chǎn)生協(xié)同作用，減輕或消除對快速誘導插管及其他傷害性刺激的反應。,.,靜脈全麻維持,異丙酚：是一種新型快速短效靜脈全麻藥，其臨床特點是起效快、持續(xù)時間短。在小兒病人的體內過程類似于成人，符合三室模型，主要通過生物轉化成葡萄糖醛酸結合物快速排泄。以往異丙酚只應用于3歲以上的小兒，目前應用范圍已推廣至嬰兒和新生兒，是門診手術的理想麻醉藥。最近研究指出：丙泊酚可用于3歲以下的小兒維持量為0.10.2mg/kgmin，并根據(jù)需要調節(jié)。如與其它全麻藥合用，可出現(xiàn)循環(huán)抑制，應減少用量。在兒童，用異丙酚誘導能使心率降低10%20%，而且年輕小兒應用異丙酚時心率降低較年長兒更為明顯。,.,靜脈全麻維持,理想的阿片類藥應可以快速滴定,能夠有效防止傷害性刺激的不良反應,需要較小的補充劑量,對心血管功能無抑制,允許在一定時間內恢復滿意的自主呼吸,并具有一定的、無明顯副作用的術后殘余鎮(zhèn)痛作用。,.,靜脈全麻維持,芬太尼：是小兒麻醉常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。芬太尼的主要優(yōu)點是起效快，心血管反應小。但麻醉所需的劑量個體差異很大，而且對于耳鼻喉科的一些短小手術的麻醉，應用時要注意其劑量。大劑量反復應用或以較快速度輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制。,.,靜脈全麻維持,瑞芬太尼：其主要優(yōu)點是半衰期極短。其效應室(對呼吸系統(tǒng)的作用)濃度下降50%的時間約為4分鐘。因瑞芬太尼經(jīng)血漿和組織非特異性酯酶降解,所以肝腎功能的成熟情況并不重要。由于瑞芬太尼作用持續(xù)時間很短；麻醉后蘇醒迅速無不適，且無術后呼吸抑制；應用瑞芬太尼后很少需要藥物拮抗；目前已成為我科用于麻醉維持的常用鎮(zhèn)痛藥。一般而言,瑞芬太尼的起始劑量為0.1-1.0g/kg，隨后維持速度為0.1-0.2g/kgmin。,.,麻醉蘇醒期并發(fā)癥接近30%，這與小兒本身的解剖生理特點有關。小兒呼吸道黏膜組織嬌嫩，扁桃體和腺樣體手術部位深、視野小,手術部位又與氣道相關，容易發(fā)生出血、上呼吸道狹窄、誤吸、喉痙攣、缺氧等。咽喉部是迷走神經(jīng)敏感區(qū)域,應激反應較其它部位手術更為強烈,常?？吭黾勇樽硭幱昧縼頋M足手術要求，從而增加了麻醉蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生。,麻醉有關的并發(fā)癥,.,1喉痙攣,喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮使聲帶內收，聲門部分或完全關閉而導致患者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻，是麻醉蘇醒期嚴重的并發(fā)癥。刺激一些解剖部位（鼻粘膜、軟腭、咽、會厭、喉、氣管支氣管樹、肺組織、膈肌和腹膜）可誘發(fā)喉痙攣。,.,麻醉后小兒出現(xiàn)喉痙攣的原因：聲門周圍的血液或分泌物刺激喉粘膜淺麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部近期上呼吸道感染史和慢性被動吸煙史是喉痙攣發(fā)生的危險因素。對于術前存在呼吸道感染者，有人提出宜在較深麻醉下吸痰、拔管；也有人認為宜在患兒完全清醒的狀態(tài)下拔管。,.,喉痙攣臨床表現(xiàn)：部分或全部上氣道的阻塞（1）氣道部分阻塞：在吸氣時出現(xiàn)高調喉鳴音，經(jīng)正壓通氣可以將一定量的氣體送入氣道，多數(shù)可以緩解低氧血癥，并可通過麻醉氣體加深麻醉緩解喉痙攣，還可以托起下頜，使部分阻塞的氣道開放。如果沒有缺氧，對保守治療無效的部分喉痙攣可以給予非去極化肌松劑或丙泊酚（12mg/kg）；如果有缺氧，應該立即進行氣管插管，靜脈注射琥珀膽堿，無靜脈通路可以肌肉注射4mg/kg琥珀膽堿。,.,（2）上呼吸道完全阻塞的喉痙攣可迅速導致低氧血癥，正壓加壓通氣無效。已有研究發(fā)現(xiàn)正壓通氣時使喉結構收縮而不能使喉痙攣緩解，相反可引起胃膨脹，因此應當毫不猶豫進行氣管插管或注射琥珀膽堿。低氧血癥是緩解喉痙攣的一個有力刺激，但決不能不通過藥物而依靠低氧血癥來緩解喉痙攣，因為低氧血癥可導致負壓性肺水腫和心搏驟停。,.,此外，有報道稱靜脈注射納絡酮獲得滿意的療效。納絡酮系阿片類藥物拮抗劑,通過與阿片類藥物競爭受體而起作用。其解除喉痙攣的機制不詳，可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸，疼痛時兒茶酚胺水平增加，迷走神經(jīng)相對較弱，從而緩解喉痙攣。,.,上述病例患兒在拔管期突然出現(xiàn)喉痙攣,分析其原因:1、上呼吸道感染病史:兒童上呼吸道感染是對麻醉的挑戰(zhàn),是麻醉醫(yī)師的主要顧慮之一。上呼吸道感染的兒童氣道易激惹并增加喉痙攣、氣道痙攣、插管后哮鳴、肺不張、肺炎及嘔吐的發(fā)生率。由于氣道高反應性一般持續(xù)6周，因此手術常常需要推遲6周才可避免氣道并發(fā)癥。該患兒近期有咳嗽、咳痰病史，聽診雙肺呼吸音粗，如考慮其上呼吸道感染的情況應推遲手術。,.,2、芬太尼的應用:該患兒在麻醉誘導和維持過程中分別給予靜注芬太尼10g和20g，由于大劑量反復應用輸注芬太尼,可能產(chǎn)生明顯的自主呼吸抑制。所以手術結束時要待芬太尼完全代謝、患兒的自主呼吸完全恢復后拔管氣管導管,切勿過早地拔管。本例患兒在手術結束40min后給予阿片類藥物拮抗劑納絡酮可能通過拮抗芬太尼作用增加呼吸。,.,影響因素：小兒肺組織中含有彈性纖維，在較低的氣道壓時，即可使氣道閉合，使肺內分流增加。由小兒肋骨骨架的形狀所決定，做功必須有賴于肺增強潮氣呼吸。在睡眠或全麻蘇醒期，幼兒的肋骨骨架很少能代償呼吸負荷。麻醉藥、肌松藥的殘余作用降低了肺的有效通氣量。氣道內分泌物引起低氧血癥。,2低氧血癥,.,麻醉藥、肌松藥的殘余作用以及氣道內分泌物是小兒扁桃體腺樣體手術麻醉蘇醒期低氧血癥主要原因。因此對拔管前仍有肌松藥殘余作用者進行拮抗，同時徹底清理氣道內分泌物十分必要。,.,3舌根后墜,小兒扁桃體腺樣體手術麻醉蘇醒期上呼吸道梗阻的最常見原因，可造成患兒缺氧和二氧化碳蓄積。原因：部分手術患兒本身就存在下頜松弛因麻醉藥、肌松藥的殘余作用二者同時存在,.,措施：讓其側臥位，頭輕度后仰，消除引起舌根后墜的原因。若三凹征仍明顯，可置口咽通氣道或鼻咽通氣道，直到患兒完全清醒。,.,4術后躁動,手術所致的咽部不適、疼痛、懸雍垂水腫。麻醉蘇醒不徹