中醫(yī)內科學——喘證ppt課件

,中醫(yī)內科學喘證,【概述】,一、定義喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征者謂之喘證。呼吸困難主觀上：病人感覺呼吸費力，或空氣不足?？陀^上：表現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深度異常,.,二、歷史沿革1、臨床表現(xiàn)：靈樞五閱五使篇說：“肺病者，喘息鼻張”。2、病因病機：素問五邪篇說：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動肩背。”3、辨證綱領：明代張景岳景岳全書喘促說：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”4、治療原則：林佩琴類證治裁喘證認為：“喘由外感者治肺，由內傷者治腎?！?.,三、討論范圍喘證雖是一個獨立的病證，但可見于多種急慢性疾病過程中。它所涉及的范圍很廣，不但是肺系疾病的主要證候，且可因其它臟腑病變影響于肺所致。肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、肺結核、矽肺發(fā)生呼吸心源性哮喘困難者癔病等,三、范圍,風寒襲肺(喘息性支氣管炎)痰熱壅肺(肺炎)實喘痰濁阻肺(慢支肺氣腫)肺氣郁痹(癔病性喘息)喘證肺虛(慢支肺氣腫)虛喘腎虛(肺氣腫.肺心病),【病因病機】,一、病因喘證常由多種疾患引起，病因復雜，概言之有外感、內傷兩大類。外感：1.外邪侵襲內傷：2.飲食不當3.情志所傷4.勞欲久病,二、病機（以示意圖表示）風寒外感風熱邪壅肺氣、宣降不利實飲食痰濁內情志肝氣氣機升降失常喘傷久病肺不主氣出納虛勞欲腎不納氣失常心陽衰竭喘脫,三、病因病機小結,（一）、病位及涉及臟腑：喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾，甚則累及于心（二）、病性喘證的病理性質有虛實之分：實喘在肺，虛喘責之于肺、腎兩臟（三）、病機關鍵實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常（四）、預后,【診查要點】,一、診斷依據(jù)臨床特征以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。病史多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史。誘發(fā)因素每遇外感及勞累而誘發(fā)。,三、相關檢查,1.查體：2.胸部x片及CT檢查，心電圖檢查：3.配合血常規(guī)、檢測血白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)，痰培養(yǎng)，血氣分析，肺功能測定等檢查。,發(fā)作時當結合聽診，注意肺部有無干濕性啰音或哮鳴音。,可協(xié)助鑒別喘證出現(xiàn)的原因是肺源性的諸如支氣管肺炎、肺炎、肺氣腫、肺結核、矽肺等，或為心源性的如心衰。,鑒別診斷,喘證是指多種急、慢性疾病中有呼吸困難的癥狀。,哮證哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種有宿根，反復發(fā)作的一個獨立病證。,一般來說，哮必兼喘，喘未必兼哮,氣短,喘證與氣短同為呼吸異常，氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，尚可平臥。喘證是以呼吸困難，張口抬肩，甚致不能平臥為特征。,【辨證論治】,一、辨證要點1.喘證的辨證首當分清虛實：實喘虛喘呼吸吸深長有余，呼出為快，呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣粗聲高，氣怯聲低，咳嗽伴有痰鳴咳嗽，少有痰鳴咳嗽，脈象脈數(shù)有力，脈象微弱或浮大中空病勢病勢多急；病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚,2.實喘又當辨外感內傷：,外感：起病急，病程短，多有表證；內傷：病程久，反復發(fā)作，無表證。,3.虛喘應辨病變臟器：,肺虛腎虛心氣、心陽衰弱勞作后氣短靜息時亦有氣喘，喘息持續(xù)不已；不足以息，動則更甚；喘息較輕；常伴有面色咣白，伴有面色蒼白，伴有紫紺，心悸，自汗，易感冒；顴紅，怕冷，心悸，結代。腰酸膝軟；,二、治療原則,實喘治肺，以祛邪利氣為主。虛喘以培補攝納為主。虛實夾雜，寒熱互見者：權衡標本，分別處治。,三、證治分類,實喘喘證虛喘,風寒壅肺證表寒肺熱證痰熱郁肺證痰濁阻肺證肺氣郁痹證肺氣虛耗證腎虛不納證正虛喘脫證,.,實喘：（一）、風寒壅肺證1、證候：2、證機概要：3、治法：4、代表方：,（主）喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質黏，（兼）常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，（舌脈）苔薄白而滑，脈浮緊。風寒上受，內舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣宣肺散寒麻黃湯合華蓋散加減,麻黃湯,麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般施。發(fā)汗解表宣肺氣，傷寒表實無汗宜。,華蓋散,華蓋杏甘配麻黃，蘇子陳皮茯苓桑，解表宣肺止痰咳，素體痰多風寒傷。,5、方義：麻黃湯宣肺平喘，散寒解表麻黃、桂枝宣肺平喘，散寒解表杏仁助麻黃降肺氣平喘，且宣散外邪甘草調和諸藥華蓋散宣肺化痰降氣麻黃宣肺平喘杏仁、蘇子、桑白皮降氣化痰陳皮、茯苓健脾化痰,（二）、表寒肺熱證,1、證候：2、病機概要：3、治法：4、代表方：,（主）喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，（兼）伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，（舌脈）苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆解表清里，化痰平喘麻杏石甘湯加減,麻杏石甘湯,仲景麻杏甘石湯，辛涼宣肺清熱良，邪熱雍肺咳喘急，有汗無汗均可嘗。,5、方義：麻黃宣肺解表石膏清里熱杏仁降氣化痰甘草調和諸藥,（三）、痰熱郁肺證,1、證候：2、病機概要：3、治法：4、代表方：,（主）喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質黏色黃，或夾有血色，（兼）伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，（舌脈）舌質紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅清熱化痰，宣肺平喘桑白皮湯加減,桑白皮湯,桑白皮湯痰熱了，芩連山梔將火掃；蘇子杏仁降肺逆，貝母半夏用之巧。,5、方義：桑白皮、黃芩、黃連、梔子清瀉肺熱貝母、杏仁、蘇子、半夏降氣化痰,（四）、痰濁阻肺證,1、證候：2、病機概要：3、治法：4、代表方：,（主）喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，（兼）兼有嘔惡，食少，口粘不渴，（舌脈）舌苔白膩，脈象滑或濡。中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降祛痰降逆，宣肺平喘二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減,二陳湯,二陳湯用半夏陳，益以茯苓甘草成，理氣和中兼燥濕，一切痰飲此方珍。,5、方義：二陳湯：燥濕化痰，治脾半夏、陳皮化痰降氣茯苓健脾利濕甘草和中三子養(yǎng)親湯：豁痰降氣，治肺蘇子降氣化痰白芥子暢膈滌痰萊菔子消食化痰,（五）、肺氣郁痹證,1、證候：2、病機概要：3、治法：4、代表方：,（主）發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。（兼）平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。（舌脈）苔薄，脈弦。（誘因）每遇情志刺激而誘發(fā)。肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降開郁降氣平喘五磨飲子加減,五磨飲子,四磨飲子七情侵,人參烏藥及檳沉,四味濃磨煎溫服,實邪枳實易人參。去參加入木香枳,五磨飲子白酒斟。加入大黃名六磨,氣滯便秘服之順。,四磨湯:烏藥、沉香、檳榔、人參五磨飲子:烏藥、沉香、檳榔、枳實、木香六磨湯:烏藥、沉香、檳榔、枳實、木香、大黃,5、方義：沉香降氣平喘木香、枳實、烏藥疏肝理氣檳榔破氣降逆,虛喘：,（一）、肺氣虛耗證1、證候：2、病機概要：3、治法：4、代表方：,（主）喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，或見咳嗆，痰少質黏，（兼）自汗畏風，或煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，（舌脈）舌質淡紅或有苔剝，脈軟弱或細數(shù)。肺氣虧虛，氣失所主。或肺陰亦虛，虛火上炎，肺失清肅補肺益氣養(yǎng)陰補肺湯加減,補肺湯,補肺要緊好參芪，紫菀五味桑白皮；妙在一味黑熟地，金水相生病自離。,5、方義：黃芪、人參補肺益氣熟地、五味子養(yǎng)腎斂肺納氣桑白皮、紫菀化痰止咳平喘,（二）、腎虛不納證,1、證候：2、病機概要：3、治法：4、代表方：,（主）喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，（兼）形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，（舌脈）舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細或沉弱；或舌紅少津，脈細數(shù)。肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納補腎納氣金匱腎氣丸合參蛤散加減,金匱腎氣丸,金匱腎氣治腎虛，熟地淮藥及山萸，丹皮苓澤加桂附，引火歸原熱下趨。,5、方義：熟地、山藥、山茱萸滋補腎精茯苓、澤瀉健脾利濕丹皮清瀉肝火桂枝、附子溫補腎陽人參大補元氣蛤蚧納氣平喘,（三）、正虛喘脫證,1、證候：2、病機概要：3、治法：4、代表方：,（主）喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，（兼）心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，（舌脈）脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。肺氣欲絕，心腎陽衰扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉參附針10mliv.50%GS20mlst!,預防調攝,1.應注意早期治療，力求根治，尤需防寒保暖，防止受邪而誘發(fā)。2.忌煙酒，飲食清淡而富有營養(yǎng)。3.遠房事，調情志。4.加強體育鍛煉，增強體質，提高機體的抗病能力，但活動量應根據(jù)個人體質強弱而定，不宜過度疲勞。,【結語】,臨床特征：喘證以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為其臨床特征，嚴重者可致喘脫。病因：病因外感六淫，內傷飲食，情志不舒以及久病體虛所致。病機：病變主要在肺和腎，而與肝、脾、心有關。病理性質有虛實之分。實喘在肺，為邪氣壅盛，氣失宣降；虛喘主要在腎，為精氣不足，肺腎出納失常。辨證：辨證治療以虛實為綱。治則與治法：實喘有邪，其治在肺，當祛邪利肺，分別邪氣的不同，予以溫宣、清泄、化痰、降氣。虛喘正虛，其治主要在腎，當培補攝納，須辨所病臟器，予以補肺納腎，或兼養(yǎng)心健脾。喘脫危癥應予急救，當扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納。,病案,趙某，女，70歲。素有慢性咳喘10余年，時見氣短喘促，晨起咳嗽，痰多稀薄，色白。一周前飲酒后致咳喘加劇，咳痰質稠色黃，自服消炎藥未見好轉，昨天又因氣候突變而致咳喘上逆，胸部脹悶而痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰粘稠，伴形寒身熱，煩悶，身痛，有時汗出，口渴，苔薄黃，脈浮滑。,病案,馬某，男，61歲。主訴：咳嗽、氣喘反復發(fā)作20年，加劇1周。病史：患者20年前起咳喘、痰多，今年10月25日外感后，氣喘加劇，甚則夜見不能平臥，晨咳明顯，腰酸痛，呼多吸少，動則尤甚，大便溏。舌淡，苔薄，脈細滑。查體：桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺布滿哮鳴音。輔助檢查：胸片示：雙肺紋理增多、增粗，透亮度約1/3肺野增強。,喘證習題,1.喘證的嚴重階段,其病變臟腑有A.心肺B.肺腎C.肺脾腎D.肺肝腎E.心肺腎.一患者喘而胸滿悶窒，