血液灌流PPT課件

.,1,血液灌流,目錄1、血液灌流的定義2、使用方法3、常用血液灌流器分類及使用范圍4、血液灌流的臨床應用5、HP中的監(jiān)護和注意事項,.,2,一、定義,血液灌流將患者的血液引出體外，依據(jù)吸附親和層析原理，清除血液中外源性及內源性余量藥物、毒物及代謝產物的一種治療方法，從而達到凈化血液的目的。因其是直接清除血液中的毒素，故療效確切、迅速。適合各血液凈化中心、急診科、腎內科、肝病科、ICU等科室在藥物及毒物中毒、肝病、腎病、重癥感染等多學科、多領域的應用。血液灌流目前主要限于吸附作用故也被稱為血液吸附。,.,3,二、使用方法（一）,1、抗凝：一般采用全身肝素化方法，首次肝素劑量為0.8-1mgkg，以后每30分鐘追加肝素8-10mg。灌流結束前半小時停用肝素。因個體差異，故肝素劑量應視患者個體情況而定，一般體外凝血時間應保持在2030分鐘。根據(jù)治療需要可選用局部肝素化或低分子肝素抗凝。,.,4,二、使用方法（二）,2、若患者生命體征平穩(wěn)，可慢慢調大血流量至200-250ml/分鐘，持續(xù)120150分鐘后結束。3、病人如有出血傾向，結束時給予適量魚精蛋白中和肝素（過敏體質者慎用），魚精蛋白用量為肝素輸入量的50%,.,5,三、灌流器分類（一）,HA130（腎病專用罐）HA330型屬相對廣譜吸附劑主要應用于各種危重癥（SIRS、MODS、膿毒血癥等）、高脂血癥等HA230型屬相對廣譜吸附劑主要應用于各種藥物、毒物中毒的治療,.,6,三、灌流器分類（二）,HA330-型血液灌流器為肝病專用罐對內毒素、膽紅素等中大分子毒素具有更好的吸附效果主要適用于治療急、慢性肝功能衰竭，肝性腦病，高膽紅素血癥,.,7,四、血液灌流的臨床應用,（一）、腎病領域全球每年信賴血液凈化維持生命的尿毒癥患者達百萬以上，用血液透析清除尿毒癥患者體內的諸如肌肝、尿素氮等小分子水溶性毒素，而不能清除與并發(fā)癥有直接關系的蛋白結合毒素和中分子毒素。大量臨床試驗研究表明利用比表面種高的大孔吸附樹脂灌流器卻能很好地清除蛋白結合毒素及中分子毒素。因此血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)既能清除小分子水溶性毒素又能清除蛋白結合毒素和中分子毒素。已經成為清除尿毒癥毒素的首選方法之一。,.,8,腎病領域,血液灌流能有效去除中分子物質、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質，因此治療尿毒癥時，一般應與HD聯(lián)用。即組合型人工腎治療方式（HD+HP，即血液透析+血液灌流器）。,.,9,腎病領域,中大分子毒素、蛋白結合毒素的致病作用是一個長期蓄積的結果，引起的并發(fā)癥普遍在35年左右發(fā)生，故對尿毒癥相關的中大分子毒素、蛋白結合毒素宜早期進行干預以延緩并發(fā)癥的發(fā)生、改善預后。,.,10,治療原則,預防為主，治療為輔。對終末期腎病患者進行常規(guī)HD的基礎上，根據(jù)患者的病情選擇以下三種治療方案的其中一種進行HD+HP。,.,11,治療方案（一）,a、維持治療方案:每兩星期治療一次適應癥（1）透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥比較輕微。（2）預防中分子毒素、蛋白結合毒素蓄積的治療（3）經沖擊治療、常規(guī)治療后病情已穩(wěn)定的b、常規(guī)治療方案:第一個月每周治療一次,待病情得到完全控制后可改為維持治療方案適應癥透析年數(shù)較長,出現(xiàn)并發(fā)癥(皮膚瘙癢、周圍神經病變等)的患者,.,12,治療方案（二）,c、沖擊治療方案:使用的第一個月每周治療2-3次,待病情得到完全控制后可改為維持治療方案或預防性治療方案適應癥透析年數(shù)較長,并發(fā)癥(皮膚瘙癢、周圍神經病變等)嚴重的患者,.,13,中分子的物質,1、2-微球蛋白（一）2-MG的AGEs修飾被認為是2-MG淀粉樣變發(fā)病的重要因素，但所起的具體作用尚不清楚。AGEs-2MG與其受體結合，可加強單核細胞的趨化和激活，分泌細胞因子促進滑膜細胞的膠原合成、破骨細胞的骨吸收而對淀粉樣變的骨關節(jié)炎起作用2-MG淀粉樣變可發(fā)生在全身各部位，包括骨關節(jié)、滑膜、肌肉、肌腱以及內臟等，引起相應癥狀。,.,14,1、2-微球蛋白（二）,主要表現(xiàn)于骨骼、肌肉系統(tǒng)，內臟累及較少，發(fā)生亦晚，可能與缺少足夠的相應組織活檢病理有關。腕管綜合征是2-MG淀粉樣變的早期特征性表現(xiàn)，透析35年即可出現(xiàn)，隨透析年數(shù)增多其發(fā)生率增高，15年后可達100,.,15,1、2-微球蛋白（三）,骨關節(jié)病變：慢性關節(jié)疼痛是2-MG淀粉樣變的主要癥狀，疼痛也于夜間或透析時加重。肩關節(jié)最早受累且最常見，發(fā)生率在透析5年時為3434，13-19年后可達100通常認為透析10年以上的患者，2-MG淀粉樣變不再局限于骨骼肌肉系統(tǒng)，淀粉樣物質可沉積于全身血管壁和間質。少數(shù)患者可表現(xiàn)出腹瀉、消化道出血、潰瘍穿孔、巨舌癥、肺動脈高壓、心力衰竭、心瓣膜病等癥狀。,.,16,2、同型半胱氨酸（一）,同型半胱氨酸是一種具有毒性的非蛋白質合成性含硫氨基酸，它是在蛋白質分解代謝過程形成的中間產物（分子量135D）高Hcy血癥是心血管疾病的一個獨立的危險因素，隨著血中Hcy水平增高，頸動脈狹窄、頸動脈內膜增厚、冠狀動脈疾病、心肌梗塞和深靜脈血栓的發(fā)病率升高,.,17,2、同型半胱氨酸（二）,Hcy致血管疾病的機制：1、引起內皮產生的松弛因子減少2、刺激平滑肌細胞增殖3、增加血栓調節(jié)素表達4、增加蛋白酶C的活性5、抑制內皮細胞生長等作用有關6、使低密度脂蛋白氧化促進動脈硬化,.,18,3、瘦素,CKD排泄障礙高胰島素血癥營養(yǎng)不良高脂血癥心血管并發(fā)癥免疫異常胰島素抵抗,.,19,尿毒癥毒素名稱及主要相關并發(fā)癥,甲狀旁腺激素PTH腎性骨病，異位鈣化2微球蛋白淀粉樣變及腕管綜合癥瘦素營養(yǎng)不良氧化蛋白產物動脈粥樣硬化終末期糖基化產物淀粉樣變及動脈粥樣硬化同型半胱氨酸心血管并發(fā)癥腎素、血管緊張素頑固性高血壓白細胞介素1，6全身微炎癥狀態(tài)甲酚、對甲酚肝細胞毒性吲哚腎小球硬化馬尿酸胰島素抵抗、糖耐量異常,.,20,尿毒癥毒素的清除效率的比較,清除物/方式清除方式小分子毒素蛋白結合毒素中大分子毒素低流量透析彌散高無低至無高流量透析彌散中到高低低血液濾過對流中到高低低血液透析濾過彌散對流高低稍高血液灌流吸附不一高高透析灌流彌散吸附高高高生物人工腎彌散對流代謝高待研究高,.,21,腎病領域總結,血液透析聯(lián)合血液灌流，優(yōu)勢互補，全面清除終末期腎病的代謝產物、毒物、致病因子以及調節(jié)水、電解質平衡，從而達到內環(huán)境的平衡。,.,22,其他領域（一）,主要適應范圍：各種藥物、毒物中毒慢性腎功能衰竭尿毒癥重癥肝炎肝性腦病急、慢性肝功能衰竭高膽紅素血癥高脂血癥重癥感染燒傷膿毒癥器官移植精神分裂癥戒毒治療腫瘤化療流行性出血熱,.,23,其他領域（二）,常用治療模式適應癥中毒領HPHP+HD各種毒物或藥物中毒肝病領域HPPE+HP肝性腦病、高膽紅素血癥、藥物或毒物導致的各種肝損害危重癥領域HD+HPCRRT+HP全身炎癥反應綜合征、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征免疫性疾病HP+HDHPIA類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜,.,24,五、HP中的監(jiān)護和注意事項(一),1、凝血時間：HP前應常規(guī)測試管凝血時間，灌流過程中每隔0.5-1小時測1次，使體外循環(huán)凝血時間保持在20-30分鐘。2、密切觀察患者的血壓、脈搏：如血壓明顯下降，應立即減慢血流，保持頭低腳高位，擴充血容量如補液、輸血、輸白蛋白、輸血漿等，使收縮壓維持在12kpa（90mmHg)以上，必要時使用升壓藥。3、如用單泵做血液灌流，應注意觀察有否血流量不足和灌流器凝血。4、應警惕空氣栓塞。5、若有出血傾向，應使用局部肝素化的方法。,.,25,五、HP中的監(jiān)護和注意事項（二）,6、當合并心衰，尤其有高血容量時，先做血透或