職工健康狀況調查表

在職員工身體健康狀況調查表(無記名)說明： 為了更好的了解我院在職員工身體狀況，此次通過問卷調查方式，我們將為您提供健身、營養(yǎng)及生活方式的合理化建議，以此進一步提高您的健康水平和生活質量，愉快的投入到教科研工作中。請如實填寫。個人基本情況調查 1性別：男 女 2屬別：教科研一線 行政崗人員（含后勤管理）3年齡： （1）21-30歲 （2）31-40歲 （3）41-50歲 （4）51-60歲 （二）職工既往慢性病患病情況調查 4您是否患有下列“三高”病癥？【多選】 高血壓 糖尿病 血脂異常 同時患2項以上 否 5您是否曾被診斷為下列心臟類疾??？ 冠心病 腦卒中（中風） 心律失常 風濕性心臟病 同時患2項以上 否 6您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾病？【多選】 頸椎病 慢性骨關節(jié)病 骨質疏松 慢性胃炎 胃潰瘍 病毒性肝炎 白內(nèi)障 青光眼 外周血管病 甲狀腺疾病 慢性腎臟疾病 肺結核 哮喘 痔瘡 前列腺增生 惡性腫瘤(請詳述) _ 其它（請寫出）_無 7您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它特殊疾??？請注明：_ 8.過敏性疾病 A 您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎？ 支氣管哮喘 眼部過敏癥 藥物過敏 過敏性皮炎 慢性支氣管炎 食物過敏 過敏性鼻炎 以上疾病均沒患過 B您對什么食物過敏嗎？沒有 有（請詳述）_ C您有對什么藥物過敏嗎？1 有 有（請詳述）_ D您知道自己對什么其他物質過敏嗎？1 有 有（請詳述）_ E您一年中什么時間過敏？ 春 夏 秋 冬 不定季 常年 季節(jié)轉換時 無 F您的家族中過敏性疾病史嗎？沒有 有 9婦科疾病【已婚女性填寫】 A您是否患過婦科疾??？【多選】 無 陰道炎 宮頸炎 宮外孕 附件炎 卵巢腫瘤 子宮肌瘤 其它（請詳述）_ B您近兩年來是否接受過婦女病普查？是 否 C您是否患過乳腺疾??？【多選】 無 乳腺增生 乳腺纖維瘤 乳腺囊腫 乳腺癌 其它（請詳述）_ C您多長時間做一次乳腺自查？從不做 不定期查 每月定期查 D乳腺自查的方法從哪里學會的？ 還不會自查 大醫(yī)院醫(yī)生 社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)生 其它醫(yī)生 宣傳材料 電視、電臺 其它（請詳述）_ （三）健康相關行為 10關于吸煙 A您吸煙嗎？經(jīng)常吸 偶爾吸 從不吸 (回答此項直接跳到第11題) B您一天可以吸多少煙？每天半包 每天一包 每天兩包以上 不一定 C您的吸煙原因？【多選】工作應酬 周圍人都吸煙，習慣成自然 吸煙有益健康 D未來幾年您的吸煙情況會怎樣？ 增加吸煙頻次和數(shù)量 維持現(xiàn)狀 視身體狀況而定 適當控制，減少吸煙頻次 打算戒煙 11關于飲酒 A 您飲酒嗎？飲酒 偶爾 滴酒不沾B您通常的飲酒頻次？每天2-3次 每天1次 每周3-5次 每周1-2次 每月1次 C您的飲酒原因？【多選】工作應酬多，不得不喝 朋友聚會多，聯(lián)絡感情 小酒怡情 喝酒有益健康 D未來幾年您的飲酒情況會怎樣？增加飲酒頻次和飲用量 維持現(xiàn)狀 視身體狀況而定 適當控制，減少飲酒量 打算戒酒 E 您喜歡飲酒類型？ 白酒 紅酒 啤酒 12關于睡眠 A您每天晚上幾點就寢？9點之前 10點左右 11點左右 12點后 B睡眠狀況：良好 一般 差 很差 C熬夜的原因？【多選】 工作性質，經(jīng)常夜班或倒班 習慣晚上處理工作或學習 上網(wǎng)聊天或打游戲 家庭生活習慣 天生“夜貓子”，晚上有精神 從不熬夜 D您是否服用過安眠類藥物？ 從未服用過 累計服用過3次以下安眠類藥物 累計服用過3次以上，每月服用少于等于3次 每月服用4次以上，且尚未達到每日服用 每日服用E每日睡眠時間共有： 少于6小時 6-8小時 8-10小時 超過10小時 13關于飲食 A您平均每周有幾天吃早餐？基本不吃 1-2天 3-4天 5-6天 每天都吃 B您每日的食鹽習慣？ 喜清淡 口味適中 口味偏重 口味很重 C您日常使用油脂的習慣？ 喜清淡少油食物 食油量適中 喜油量偏大的食物 食油量較大 D您經(jīng)常吃下列哪種食品？（經(jīng)常指每月4次及以上） 油炸 紅燒 腌制 甜食 動物內(nèi)臟 都基本不吃 (四)體育鍛煉1.您的身高是（cm）：2.您的體重是（kg）：3.您認為體育鍛煉重要嗎？（ ）A.重要 B.無所謂 C.沒有用4.你是否參加體育鍛煉嗎? （若選擇否，直接跳到第15題）( ) A.經(jīng)常 B.偶爾 C.基本不 5.請問你參加體育鍛煉的目的是什么?(多選)( ) A.增強體質B.減壓時做的放松活動 C.愛好 D.減肥 E.被別人逼的 F.其他_ 6. 是否給自己制定了鍛煉計劃?( ) A.有 2.有,但很少遵守 C.沒有 7.參加體育鍛煉所持續(xù)的時間長度? ( ) A:01小時 B:12小時 C: 2小時以上 8.你喜歡在什么時間參加體育鍛煉?( ) A.早上 B.下午 C.傍晚 D.晚上 E.不固定 9.你通常參加什么體育鍛煉?(多選) ( ) A.籃球 B.羽毛球 C.足球 D.游泳 E.登山 F.跑步 G.跳舞 H.太極拳 I.散步 J.乒乓 K.做操 L.騎自行車 M.其他_ 10.你經(jīng)常在什么地方進行體育鍛煉?( ) A.學校操場 B.公園 C.家里 D.戶外球場 E.不固定 11.運動時你通常? ( ) A.獨自一個人 B.與朋友一起 C.喜歡人多，但不一定是朋友 12.體育鍛煉的效果怎么樣? ( ) A.效果很好 B.效果一般 C.沒什么效果 13. 你不經(jīng)常參加體育鍛煉的原因是什么?（多選）第6題不是選C的不用答 ( ) A.沒時間 B.沒興趣 C.體育鍛煉太累 D.身體某處缺陷 E.工作太忙 F.沒有適合運動的場所 G.其他_14您對自己的身體健康狀況滿意嗎？（ ）A.滿意 B.一般 C.不滿意15您對自己目前體育鍛煉的狀況滿意嗎？A. 滿意 B.缺乏鍛煉 C. 很不滿意 16，您認為缺乏體育鍛煉會影響今后的生活和工作嗎？A.一定