心力衰竭--馮敏PPT課件

1 心力衰竭的診斷和治療 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU馮敏 2 心力衰竭定義 心衰是指因各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常損害了心室的充盈和射血的能力而出現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征 主要臨床表現(xiàn)是氣促 疲勞和液體潴留 這些異常終將損害患者的工作能力和生活質(zhì)量 ACC AHACirculation2001 104 心衰是指由于心功能不正常 心臟不能泵出滿足代謝需要的血液 或只能通過增高充盈壓才能達(dá)此目的 BraunwaldE 3 基本病因 原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害如冠心病心肌缺血 心肌梗死心肌炎和心肌病如病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病心肌代謝障礙性疾病如糖尿病心肌病心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷 后負(fù)荷 過重見于高血壓 主動(dòng)脈瓣狹窄等容量負(fù)荷 前負(fù)荷 過重見于心臟瓣膜關(guān)閉不全 先天性心臟病 心室收縮不協(xié)調(diào) 心肌局部缺血 室壁瘤等心室順應(yīng)性減低 心室肥厚 肥厚性心肌病 4 誘因 感染呼吸道感染最常見 最重要的誘因心律失常如心房顫動(dòng)血容量增加過度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物其他因素 客觀環(huán)境的劇變 水電解質(zhì)紊亂 風(fēng)濕活動(dòng) 甲亢 貧血等 5 病理生理 Frank Starling機(jī)制即增加心臟的前負(fù)荷 使回心血量增多 6 病理生理 神經(jīng)體液的代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)心肌耗氧 外周血管收縮腎素 血管緊張素系統(tǒng) RAS 激活A(yù)T 心肌收縮力 外周血管收縮 內(nèi)皮功能受損 心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生 醛固酮 水鈉滁流 心肌間質(zhì)纖維化 血管平滑肌增生心鈉素 ANF 血管加壓素縮血管 抗利尿 增血容量緩激肽刺激一氧化氮生成 血管舒張 7 病理生理 心肌肥厚心肌細(xì)胞 適應(yīng)不良性肥大 胚胎型異構(gòu)蛋白表達(dá) 結(jié)果 心肌細(xì)胞壽命 收縮功能 心肌細(xì)胞外基質(zhì) 膠原沉積和纖維化 結(jié)果 心肌僵硬度 心肌電傳導(dǎo)的各向異性 8 心力衰竭的發(fā)生機(jī)理進(jìn)展 20世紀(jì)90年代中期以后 已認(rèn)識(shí)到導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重塑 心肌重塑是由于神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的激活 引發(fā)一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制的變化而導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu) 功能和表型的變化 這些變化包括 心肌重量增加 心室容量增加和心室形狀的改變 橫徑增加呈球型 9 心力衰竭的分級(jí) 一 NYHA分級(jí) 1928 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí)二 AHA 1994 根據(jù)心電圖 負(fù)荷試驗(yàn) X線 UCG客觀評(píng)估 A B C D 10 紐約心臟學(xué)會(huì)的心力衰竭分級(jí) NYHA 活動(dòng)時(shí)無癥狀NYHA 在中度活動(dòng)可引起癥狀 體力活動(dòng)能力下降NYHA 輕度活動(dòng)可引起癥狀 體力活動(dòng)能力明顯下降 NYHA 休息時(shí)有癥狀 11 Killip分級(jí) AMI的心力衰竭 泵衰竭 級(jí) 無心力衰竭征象 但PCWP 肺毛細(xì)血管楔嵌壓 可升高 病死率0 5 級(jí) 輕至中度心力衰竭 肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50 可出現(xiàn)第三心音 奔馬律 持續(xù)性竇性心動(dòng)過速或其它心律失常 靜脈壓升高 有肺淤血的X線表現(xiàn) 病死率10 20 級(jí) 重度心力衰竭 肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50 可出現(xiàn)急性肺水腫 病死率35 40 級(jí) 出現(xiàn)心源性休克 血壓小于90mmHg 尿少于每小時(shí)20ml 皮膚濕冷 呼吸加速 脈率大于100次 分 病死率85 95 級(jí) 出現(xiàn)心原性休克及急性肺水腫 病死率極高 12 泵衰竭的分型 型 既無肺淤血也無周圍灌注不足 即心功能處于代償狀態(tài) 無泵衰竭的臨床癥狀和體征 CI 2 2L min m2 PCWP 18mmHg 型 有肺淤血 無周圍灌注不足 為臨床常見的類型 早期可無臨床表現(xiàn) CI 2 2L min m2 PCWP 18mmHg 型 有周圍灌注不足 末稍循環(huán)不良 無肺淤血 此型可見于右室梗塞 亦可見于血容量不足 CI18mmHg 13 慢性心力衰竭臨床表現(xiàn) 左心衰竭 肺淤血 CO降低表現(xiàn)一 癥狀1 呼吸困難 勞力性呼吸困難 端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫2 咳嗽 咳痰 咯血3 乏力 疲倦 頭昏 心慌4 少尿及腎功能損害癥狀 14 慢性心力衰竭臨床表現(xiàn) 左心衰竭 肺淤血 CO降低表現(xiàn)二 體征1 肺部濕羅音2 心臟 舒張期奔馬律 15 右心衰竭臨床表現(xiàn) 一 癥狀1 消化道癥狀2 勞力性呼吸困難二 體征1 水腫2 頸靜脈征3 肝大4 心臟體征 16 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 X線檢查心影形態(tài)及大小 心胸比例增大 大于0 5 肺野 肺靜脈壓增高 肺門血管影增強(qiáng) 上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫 KerleyB線肺泡水腫 肺門呈蝴蝶狀 肺野可見大片融合影胸腔積液 多見于右側(cè) 17 18 實(shí)驗(yàn)室檢查 二 超聲心動(dòng)圖心腔大小收縮功能 射血分?jǐn)?shù) EF 50 Nor 舒張功能 E A 1 2三 核素心血池顯影四 心 肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量 VO2max ml min Kg Nor 20無氧閾值 Nor 14五 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查肺楔壓 PCWP18mmHg肺充血 心臟指數(shù) CI 2 5L min m2 CI 2 2L min m2 低心排 19 心力衰竭一般治療 病因治療誘因治療一般治療改善生活方式藥物治療 20 心力衰竭的藥物治療 在過去的十年中 心力衰竭的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變 即從短期的血液動(dòng)力學(xué) 藥理學(xué)措施 轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的修復(fù)性的策略 目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì) 防止心肌重塑的發(fā)展并降低死亡率 21 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療 強(qiáng)心 利尿 擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的 常規(guī)治療 或 標(biāo)準(zhǔn)治療 所取代 ACE抑制劑 受體阻滯劑 利尿劑 有時(shí)加用地高辛 22 心力衰竭的藥物治療 利尿劑ACE抑制劑 受體阻滯劑洋地黃制劑醛固酮拮抗劑Ang 受體阻滯劑鈣拮抗劑環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥 23 利尿劑 適應(yīng)癥 所有心力衰竭患者 有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 均應(yīng)給予利尿劑 NYHA心功能 級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑 應(yīng)用利尿劑后 心力衰竭癥狀得到控制 臨床狀態(tài)穩(wěn)定 亦不能將利尿劑作為單一治療 一般應(yīng)與ACE抑制劑和 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用 24 利尿劑 制劑選擇 氫氯噻嗪用于輕度液體潴留 腎功能正常的心力衰竭患者 腎功能中度損害 肌酐清除率 30ml min 時(shí)就失效 如有顯著液體潴留 特別當(dāng)有腎功能損害時(shí) 宜選用襻利尿劑如呋噻米 除腎功能嚴(yán)重受損 肌酐清除率 5ml min 者外 利尿劑通常從小劑量開始 氫氯噻嗪25mg d 呋噻米20mg d 逐漸加量 氫氯噻嗪100mg d已達(dá)最大效應(yīng) 劑量效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期 呋噻米劑量不受限制 劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系 25 利尿劑 反應(yīng)和抵抗 應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間過程腸管水腫或小腸低灌注 由于腎血流和腎功能減低 利尿劑抵抗克服 1 靜脈應(yīng)用利尿劑 如呋噻米持續(xù)靜滴 l 5mg h 2 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用 3 應(yīng)用增加腎血流的藥物 如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺 2 5 g kg 1 min 1 26 利尿劑 一旦病情控制 肺部羅音消矢 水腫消退 體重穩(wěn)定 即可以最小有效量長(zhǎng)期維持 一般需無限期使用 在長(zhǎng)期維持期間 仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo) 27 缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥 缺鈉性低鈉血癥 容量減少性低鈉血癥尿少而比重高 治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽稀釋性低鈉血癥 高容量性低鈉血癥 患者尿少而比重偏低 治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量 并按利尿劑抵抗處理 28 利尿劑 不良作用 電解質(zhì)丟失神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓和氮質(zhì)血癥出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者己無液體潴留 則可能是利尿過量 血容量減少所致 應(yīng)減少利尿劑劑劑量 如患者有持續(xù)液體潴留 則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化 終末器官灌注不足的表觀 應(yīng)繼續(xù)利尿 29 ACEI 作用機(jī)制 1抑制RAS ACE抑制劑不僅抑制循環(huán)的RAS 而且也抑制組織的RAS心臟處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí) 循環(huán)RAS活性降低 但心臟組織RAS仍處于持續(xù)激活狀態(tài) 心力衰竭時(shí) 心肌ACE活性增加 血管緊張素原mRNA水平上升 Ang 受體密度增加2作用于激肽酶 抑制緩激肽的降解 提高緩激肽水平緩激肽降解減少可引起擴(kuò)血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果 30 ACEI 適應(yīng)證 所有左心室收縮功能不全 LVEF 40 的患者 包括NYHA心功能 級(jí) 均可應(yīng)用ACE抑制劑 伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用 適用于慢性心力衰竭 輕 中 重度 患者的長(zhǎng)期治療 不能用于搶救急性心力衰竭或難治性心力衰竭正在靜脈用藥者 只有長(zhǎng)期治療才有可能降低病死率 31 ACEI 禁忌證或須慎用 禁忌曾有血管神經(jīng)性水腫 無尿性腎衰竭或妊娠婦女慎用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 血肌酐水平顯著升高 225 2 mol L 3mg dL 高血鉀癥 5 5mmol L 低血壓 收縮壓 90mmHg 32 ACEI 應(yīng)用方法 起始劑量和遞增方法原則是從很小劑量起始 逐漸遞增 直至達(dá)到目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量和最大耐受劑量大劑量較之小劑量對(duì)血液動(dòng)力學(xué) 神經(jīng)內(nèi)分泌 癥狀和預(yù)后產(chǎn)生更大作用 盡量將劑量增加到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量維持應(yīng)用 終生使用不同類型ACE抑制劑的效果和選擇各種ACEI藥理學(xué)的差別不大 各種ACEI均可應(yīng)用 33 ACEI 副作用 Ang 抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括 低血壓 腎功能惡化 鉀潴留 激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng) 如咳嗽和血管性水腫 34 受體阻滯劑 理論基礎(chǔ) 腎上腺素能受體通路的過度激活對(duì)心臟有害NE刺激心肌細(xì)胞肥大和胚胎基因的再表達(dá)NE通過 1 受體通路使心肌細(xì)胞產(chǎn)生凋亡刺激成纖維細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)合成 35 受體阻滯劑 國(guó)際上20個(gè)以上隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) 所有入選患者均是收縮功能障礙 LVEF 45 NYHA心功能分級(jí)主要是 級(jí) 結(jié)果均顯示 長(zhǎng)期治療慢性心力衰竭 能改善臨床情況 左室功能 降低死亡率和住院率 這些試驗(yàn)都是在應(yīng)用ACE抑制劑和利尿劑的基礎(chǔ)上加用 受體阻滯劑 36 受體阻滯劑 適應(yīng)癥 所有NYHA心功能 級(jí)患者病情穩(wěn)定 LVEF 40 者 均必須應(yīng)用 受體阻滯劑 除非有禁忌證或不能耐受 上述患者應(yīng)盡早開始應(yīng)用 受體阻滯劑 不要等到其他療法無效時(shí)才用 受體阻滯劑只適用于慢性心力衰竭的長(zhǎng)期治療 絕對(duì)不能作為 搶救 治療應(yīng)用于急性失代償性心力衰竭 37 受體阻滯劑 用法 從極低劑量開始 美托洛爾緩釋片12 5mg每天1次 卡維地洛3 125mg每天2次 每隔2 4周將劑量加倍 治療前和治療期間患者必須無明顯液體潴留 利尿劑維持在最合適劑量最大劑量原則與ACE抑制劑相同應(yīng)避免突然撤藥監(jiān)測(cè)以下情況 低血壓 首劑或加量的24 48h內(nèi)發(fā)生 液體潴留與心力衰竭 常在起始治療3 5d 心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯 38 受體阻滯劑 禁忌證 支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩 心率 60次 min 二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 除非已安裝起搏器 39 洋地黃制劑 作用機(jī)制 抑制細(xì)胞膜Na K ATP酶心肌細(xì)胞膜 正性肌力藥物副交感傳入神經(jīng) 降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性腎小管上皮細(xì)胞 降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性 40 地高辛 應(yīng)用方法惟一確認(rèn)能有效地治療慢性心力衰竭的洋地黃制劑 維持量給藥方法0 125 0 25mg d 對(duì)于70歲以上或腎功能受損者 地高辛宜用小劑量 0 125mg 每日1次或隔日1次 41 洋地黃 不良反應(yīng) 心律失常 期前收縮 折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯 胃腸道癥狀 厭食 惡心和嘔吐 神經(jīng)精神癥狀 視覺異常 定向力障礙 昏睡及精神錯(cuò)亂 低血鉀 低血鎂 甲狀腺功能低下時(shí) 奎尼丁 維拉帕米 胺碘酮 雙異丙毗胺 普羅帕酮等可增加血清地高辛濃度 42 醛固酮 ALD 拮抗劑 螺內(nèi)酯理論基礎(chǔ) 自主神經(jīng)功能失調(diào)ALD引起的雙室心肌纖維化 型膠原mRNA表達(dá)增加 促進(jìn)心肌重塑 特別是心肌纖維化心力衰竭患者短期應(yīng)用ACE抑制劑時(shí) 可降低血ALD水平 但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí) 血ALD水平卻不能保持穩(wěn)定 持續(xù)的降低 即所謂 醛固酮逃逸現(xiàn)象 ALDescape 43 螺內(nèi)酯 應(yīng)用 對(duì)近期或目前為NYHA心功能 級(jí)心力衰竭患者 可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg d輕 中度心力衰竭的有效性和安全性則尚有待確定 44 Ang 受體阻滯劑 ARB 作用機(jī)制 可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的Ang 和Ang 1受體結(jié)合 45 ARB 應(yīng)用要點(diǎn) AR 治療心力衰竭有效 但未證實(shí)相當(dāng)于或是優(yōu)于ACE抑制劑未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的患者不宜用AR 取代 可用于不能耐受ACE抑制劑的患者 AR 與ACE抑及制劑相同 亦能引起低血壓 高血鉀及腎功能損害惡化 46 鈣拮抗劑 缺乏支持鈣拮抗劑有效性的證據(jù) 這類藥物不宜用于治療心力衰竭 大多數(shù)的心力衰竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑 在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中 只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗(yàn)顯