淹溺急救 專家共識(shí).

2016淹溺專家共識(shí) 沁陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科 根據(jù)世界衛(wèi)生組織 的統(tǒng)計(jì) 全球每年約有 人死于淹溺 意味著每天每小時(shí)有 人因淹溺而喪失性命 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì) 我國(guó)每年約有 人因淹溺死亡 而在青少年意外傷害致死的事故中 淹溺事故則成為頭號(hào)殺手 定義 為一種于液態(tài)介質(zhì)中而導(dǎo)致呼吸障礙的過(guò)程 并非時(shí)間上某一點(diǎn)的概念 其含義是氣道入口形成一道液 氣界面 它可阻止人進(jìn)一步呼吸 可分為淹沒和浸泡 淹沒指面部位于水平面以下或受到水的覆蓋 此時(shí)數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停 浸泡是指頭部露出于水平面之上 大多數(shù)情況下借助于救生衣時(shí)的表現(xiàn) 盡管水花濺在臉上或者在失去意識(shí)狀況下臉部下垂沉入水中會(huì)造成水的誤吸 但大多數(shù)情況氣道是開放的 推薦意見一 如果淹溺者被救 淹溺過(guò)程則中斷 稱為 非致命性淹溺 如果是因?yàn)檠湍缍谌魏螘r(shí)候?qū)е滤劳龅?那么就叫做 致命性淹溺 不再使用 濕或干性淹溺 主動(dòng) 被動(dòng) 靜默性淹溺 二次淹溺 瀕臨淹溺 等名詞 當(dāng)患者被水淹沒時(shí)之后 淹溺者起初會(huì)屏住呼吸 在這一過(guò)程中 淹溺者會(huì)反復(fù)吞水 隨著屏氣的進(jìn)行 淹溺者會(huì)出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥 喉痙攣反射可能會(huì)暫時(shí)地防止水進(jìn)入到肺內(nèi) 然而最終這些反射會(huì)逐漸減弱 水被吸入肺內(nèi) 無(wú)論肺內(nèi)水量多少 亦或是吸入海水還是淡水 從臨床的角度并沒有實(shí)質(zhì)性區(qū)別 這幾種情況共同之處都是缺氧 此時(shí)逆轉(zhuǎn)缺氧可以防止心搏驟停 很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現(xiàn)的嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩 此時(shí)通過(guò)給予有效的通氣以糾正低氧血癥至關(guān)重要 淹溺生存鏈 預(yù)防 識(shí)別 提供漂浮物 脫離水面 現(xiàn)場(chǎng)急救 推薦意見二 通過(guò)有效的人工通氣迅速糾正缺氧是淹溺現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵 無(wú)論是現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者還是專業(yè)人員 初始復(fù)蘇時(shí)都應(yīng)該首先從開放氣道和人工通氣開始 一些人喜歡在潛泳之前為了增加水下時(shí)間而進(jìn)行過(guò)度換氣 這樣導(dǎo)致二氧化碳分壓降 使下丘腦的負(fù)反饋呼吸調(diào)節(jié)功能麻痹 而動(dòng)脈血氧分壓并不會(huì)因此而提高 當(dāng)這些人繼續(xù)在水中潛泳時(shí) 會(huì)因缺氧而失去知覺 推薦意見三 1 有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)水源地情況制定有針對(duì)性的淹溺預(yù)防措施 包括安置醒目的安全標(biāo)識(shí)或警告牌 救生員要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn) 應(yīng)對(duì)所有人群進(jìn)行淹溺預(yù)防的宣傳教育 過(guò)飽 空腹 酒后 藥后 身體不適者避免下水或進(jìn)行水上活動(dòng) 兒童 老年人 傷殘人士避免單獨(dú)接近水源 推薦意見三 2 游泳前應(yīng)做好熱身 適應(yīng)水溫 減少抽筋和心臟病發(fā)作的機(jī)會(huì) 遠(yuǎn)離激流 避免在自然環(huán)境下使用充氣式游泳圈 不建議公眾使用過(guò)度換氣的方法進(jìn)行水下閉氣前的準(zhǔn)備 如有可能 應(yīng)從兒童期盡早開始進(jìn)行游泳訓(xùn)練 在人群中普及心肺復(fù)蘇術(shù)可大大提高淹溺搶救成功率 淹溺時(shí) 第一目擊者在早期營(yíng)救和復(fù)蘇中發(fā)揮關(guān)鍵作用但第一目擊者也常常在嘗試營(yíng)救中受傷或死亡 特別是沖浪 急流以及水塘 海邊等自然水域 非專業(yè)救生人員盡量不要實(shí)施下水營(yíng)救 告訴淹溺者嘗試抓住從岸邊遞過(guò)去的救援物 如木棍或衣服 如果淹溺者離岸較遠(yuǎn) 可拋擲繩索或供漂浮的物品 如果不得不下水營(yíng)救 應(yīng)借助于專用的浮力救援設(shè)備或船接近淹溺者 兩人一同下水施救比單人施救更安全 由于人手的握力有限 多人手拉手下水救援常因脫手導(dǎo)致施救者溺斃的發(fā)生 切勿跳水時(shí)將頭扎進(jìn)水里去救人 因?yàn)檫@樣一來(lái)施救者可能失去與淹溺者保持視覺接觸 并且有可能增加脊柱損傷的風(fēng)險(xiǎn) 推薦意見四 1 當(dāng)發(fā)生淹溺事件 第一目擊者應(yīng)立刻啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)救援程序 首先應(yīng)呼叫周圍群眾的援助 有條件應(yīng)盡快通知附近的專業(yè)水上救生人員或 消防人員 同時(shí)應(yīng)盡快撥打 急救電話 第一目擊者在專業(yè)救援到來(lái)之前 可向遇溺者投遞竹竿 衣物 繩索 漂浮物等 不推薦非專業(yè)救生人員下水救援 不推薦多人手拉手下水救援 不推薦跳水時(shí)將頭扎進(jìn)水中 推薦意見四 2 在撥打急救電話時(shí)應(yīng)注意言簡(jiǎn)意賅 特別要講清楚具體地點(diǎn) 先說(shuō)區(qū)縣 再說(shuō)街道及門牌號(hào)碼 最好約定明顯城市或野外標(biāo)志物等候 一旦急救車到來(lái)可迅速引領(lǐng)醫(yī)療人員到現(xiàn)場(chǎng) 不要主動(dòng)掛掉電話 并保持呼叫電話不被占線 推薦意見四 3 呼叫者應(yīng)服從于調(diào)度人員的詢問程序 如有可能 可在調(diào)度指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行生命體征的判斷 如發(fā)現(xiàn)患者無(wú)意識(shí)無(wú)呼吸或僅有瀕死呼吸 可在 調(diào)度指導(dǎo)下進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇 此時(shí) 調(diào)度人員應(yīng)指導(dǎo)第一目擊者清理患者口腔異物 開放氣道 進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓 淹溺患者出現(xiàn)心搏驟停不推薦單純的胸外按壓指導(dǎo) 臨床研究 如果淹沒時(shí)間少于 那么淹溺者預(yù)后良好的可能性非常高 而如果淹沒時(shí)間超過(guò) 那么預(yù)后極差 冰水中發(fā)生淹沒可能會(huì)提高存活時(shí)間窗 因而需要延長(zhǎng)搜救時(shí)間 證據(jù)表明 淹溺者發(fā)生頸椎損傷的幾率非常低 0 009 不必要的頸椎固定可能影響氣道開放 且可產(chǎn)生并發(fā)癥延誤呼吸復(fù)蘇 推薦意見五 現(xiàn)場(chǎng)營(yíng)救應(yīng)盡一切可能 一旦將患者救出 除非有明顯的不可逆死亡證據(jù) 尸僵 腐爛 斷頭 尸斑等 均應(yīng)立即復(fù)蘇 并在能夠保持按壓質(zhì)量的前提下盡量轉(zhuǎn)送到急診室進(jìn)一步治療 推薦意見六 除非是淺水跳水 使用水滑道 滑水運(yùn)動(dòng) 風(fēng)箏沖浪 賽舟等高風(fēng)險(xiǎn)情況 否則無(wú)需實(shí)施脊柱防范措施 不建議救生員在水中常規(guī)固定頸椎 應(yīng)立即將淹溺者移離水中 特別是在淹溺者無(wú)脈搏 無(wú)呼吸時(shí) 推薦意見七 一旦將患者救上岸 應(yīng)在不影響心肺復(fù)蘇的前提下 盡可能去除濕衣服 擦干身體 防止患者出現(xiàn)體溫過(guò)低 低于 推薦意見八 對(duì)于呼吸停止者 盡早開始人工呼吸可增加復(fù)蘇成功率 專業(yè)救生人員可在漂浮救援設(shè)施的支持下實(shí)施水中通氣 不建議非專業(yè)救生人員在水中為淹溺者進(jìn)行人工呼吸 淹溺患者的核心病理是缺氧 盡早開放氣道和人工呼吸優(yōu)先于胸外按壓 大多數(shù)淹溺患者吸入的水分并不多 而且很快會(huì)進(jìn)入到血液循環(huán) 沒有必要清除氣道中的水 有些患者由于發(fā)生了喉痙攣或呼吸暫停 氣道內(nèi)并沒有吸入水分 用吸引以外的任何去除氣道內(nèi)水分的方法 如海姆立克氏手法 是沒有必要的 并可能存在潛在危險(xiǎn) 如胃內(nèi)容物返流造成氣道異物窒息 推薦意見九 基礎(chǔ)生命支持應(yīng)遵循 順序 即開放氣道 人工通氣 胸外按壓 早期除顫 上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草 用常規(guī)手法開放氣道 不應(yīng)為患者實(shí)施各種方法的控水措施 包括倒置軀體或海姆立克氏手法 開放氣道后應(yīng)盡快進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓 推薦意見十 應(yīng)將患者置于平臥位 頭高足低位會(huì)降低腦血流灌注 頭低足高位則會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高 如患者存在自主有效呼吸 應(yīng)置于穩(wěn)定的側(cè)臥位 恢復(fù)體位 口部朝下 以免發(fā)生氣道窒息 淹沒后數(shù)分鐘之內(nèi)被營(yíng)救離水的淹溺者很可能出現(xiàn)瀕死樣呼吸 這時(shí)不要將其與正常呼吸相混淆 臨床循證研究證明 將最初的 次人工呼吸增加到 次人工呼吸 可以在第一時(shí)間為患者提供充足的氧合 歐洲復(fù)蘇協(xié)會(huì)推薦首次給予 次人工呼吸 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和國(guó)際復(fù)蘇指南仍為 次人工呼吸 由于證據(jù)的有限性 本共識(shí)未能區(qū)分兩者臨床效果的優(yōu)劣 但認(rèn)為應(yīng)對(duì)生命體征的判斷進(jìn)行簡(jiǎn)化以使復(fù)蘇盡快實(shí)施 推薦意見十一 1 淹溺患者上岸后應(yīng)首先開放氣道 口鼻內(nèi)的泥沙水草要及時(shí)清理 用 觀察胸腹部是否有呼吸起伏 如沒有呼吸或僅有瀕死呼吸應(yīng)盡快給予 次人工通氣 每次吹氣 確保能看到胸廓有效的起伏運(yùn)動(dòng) 有時(shí)由于肺的順應(yīng)性降低以及高的氣道阻力 通常需要更長(zhǎng)的時(shí)間通氣 推薦意見十一 2 但通氣壓力越高則可能會(huì)造成胃的膨脹 增加返流 并降低心輸出量 建議訓(xùn)練有素者可實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫以降低胃脹氣并增強(qiáng)通氣效力 不推薦未接受培訓(xùn)的人員常規(guī)使用此方法 在人工通氣時(shí) 患者口鼻可涌出大量泡沫狀物質(zhì) 此時(shí)無(wú)需浪費(fèi)時(shí)間去擦抹 應(yīng)抓緊時(shí)間進(jìn)行復(fù)蘇 如果淹溺者對(duì)初次通氣無(wú)反應(yīng) 接下來(lái)應(yīng)置其于硬平面上開始胸外按壓 在水中按壓通常由于深度不夠而無(wú)效 按壓與通氣比遵循 由于大多數(shù)淹溺者是在持續(xù)缺氧后導(dǎo)致心臟驟停的 因此實(shí)施單純胸外按壓的 只按壓不通氣 并不能達(dá)到復(fù)蘇目的 應(yīng)予以避免 如果現(xiàn)場(chǎng)施救人員充足 盡量避免由水中施救人員進(jìn)行復(fù)蘇 因?yàn)樗麄兒芸赡芤呀?jīng)非常疲勞 讓他們?cè)僮鲂姆螐?fù)蘇則質(zhì)量會(huì)大打折扣 推薦意見十二 1 不建議在水中實(shí)施胸外按壓 不建議實(shí)施不做通氣的單純胸外按壓 注意提高胸外按壓的質(zhì)量 如有可能 盡量讓體力充沛的人員實(shí)施胸外按壓 年國(guó)際復(fù)蘇指南推薦成人按壓深度 但需警惕目前沒有中國(guó)人合理按壓深度的可信數(shù)據(jù) 在初始按壓時(shí)要根據(jù)胸骨彈性調(diào)節(jié)到胸壁可完全回彈的最大可接受深度 避免肋骨骨折 推薦意見十二 2 如果患者出現(xiàn)嘔吐應(yīng)立即將其翻轉(zhuǎn)至一側(cè) 用手指 吸引器等清除嘔吐物防止窒息 懷疑脊椎損傷者應(yīng)整體翻轉(zhuǎn) 推薦意見十三 根據(jù) 國(guó)際復(fù)蘇指南建議 在一些特殊轉(zhuǎn)運(yùn)情況下的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中 如海灘 山地 絞車懸吊等 推薦使用自動(dòng)體外按壓設(shè)備進(jìn)行移動(dòng)中的復(fù)蘇 研究顯示淹溺患者上岸后心搏驟停的心律大多數(shù)是心室靜止 但是一旦出現(xiàn)可電擊心律 仍然可以迅速逆轉(zhuǎn)病情 基礎(chǔ)生命支持流程 判斷意識(shí) 如果沒有 呼叫援助并啟動(dòng) 判斷呼吸 脈搏 僅限專業(yè)人員 開放氣道 給予 次人工呼吸 如有可能連接氧氣 開始 的心肺復(fù)蘇 盡快連接 依照提示操作 推薦意見十四 在 開始后盡快使用 將患者胸壁擦干 連上 電極片 打開 按照 提示進(jìn)行電擊 如果患者在水中 使用 時(shí)應(yīng)將患者脫離水源 但當(dāng)患者躺在雪中或冰上時(shí)仍可以常規(guī)使用 對(duì)尚有自主呼吸的淹溺者 最好采用帶有儲(chǔ)氧氣囊的非再呼吸型面罩給予 高流量吸氧 如果氧療無(wú)效 淹溺者出現(xiàn)意識(shí)水平下降或發(fā)生心搏驟停 則考慮早期氣管插管并給予正壓通氣 肺順應(yīng)性降低需要更高的通氣壓力 此時(shí)聲門上氣道不如氣管插管安全 肺內(nèi)水腫液可能會(huì)從氣道內(nèi)溢出 為暴露喉部需要進(jìn)行連續(xù)吸引 注意淹溺患者的脈搏血氧測(cè)量值可能出現(xiàn)虛假數(shù)據(jù)表現(xiàn) 推薦意見十五 1 由于常常需要較高的通氣壓力 高級(jí)氣道與球囊面罩通氣相比 在保護(hù)氣道減少胃返流提高胸外按壓比值等方面更具優(yōu)勢(shì) 有條件應(yīng)盡快置入 氣管插管與聲門上氣道相比可以提供更好的氣道保護(hù)和呼吸管理 在嘗試氣管插管前應(yīng)給予充分的預(yù)給氧 推薦意見十五 2 確認(rèn)氣管插管位置后 調(diào)節(jié)吸入氧濃度使 維持在 之間 建議以血?dú)夥治鼋Y(jié)果確認(rèn)氧合與通氣是否足夠 設(shè)置呼吸末正壓 如果嚴(yán)重缺氧則可能需要 的 如需要可進(jìn)行胃管減壓 部分淹溺患者的大動(dòng)脈搏動(dòng)極其微弱 此時(shí)脈搏檢查對(duì)于心臟驟停的判斷通常不可靠 如有可能 一些監(jiān)護(hù)設(shè)備如心電圖 呼吸末二氧化碳分壓 超聲心動(dòng)等輔助檢查可幫助盡快明確心臟驟停的診斷 處于長(zhǎng)時(shí)間浸泡的患者 由于水對(duì)人體的流體靜水壓中斷 大多數(shù)淹溺者會(huì)出現(xiàn)低血容量 此時(shí)需要快速開放靜脈通道靜脈輸液糾正低血容量 如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng) 則應(yīng)在院外階段就開始執(zhí)行 淹溺患者心搏驟停后的心律通常是心室靜止或無(wú)脈性電活動(dòng) 發(fā)生心室纖維性顫動(dòng)很少報(bào)道 但如果既往有冠心病史 使用過(guò)去甲腎上腺素或腎上腺素 或存在嚴(yán)重低體溫的患者有可能出現(xiàn)心室纖維顫動(dòng) 推薦意見十六 如果淹溺者處于心臟驟停 遵循高級(jí)生命支持標(biāo)準(zhǔn)流程搶救 如果淹溺者低體溫 則按照目標(biāo)體溫管理流程進(jìn)行處理 院前治療首選外周大靜脈 如肘正中 頸外靜脈 緊急骨髓腔內(nèi)注射可作為替代方法 此時(shí)不推薦氣管內(nèi)給藥 不管是海水淹溺還是淡水淹溺 如果低血壓不能被糾正 均應(yīng)給予快速的生理鹽水補(bǔ)液 無(wú)論是海水淹溺還是淡水淹溺 其對(duì)人的的電解質(zhì)的影響很小 通常不需要進(jìn)行特殊治療 推薦意見十七 1 無(wú)論淹溺患者是否伴有嚴(yán)重的低體溫 低于 攝氏度 只要出現(xiàn)室顫就應(yīng)立即除顫 推薦意見十七 2 由于缺氧和低體溫的影響 除了有限證據(jù)提出可給予對(duì)初始標(biāo)準(zhǔn)劑量無(wú)反應(yīng)的患者提高劑量外 目前沒有新的證據(jù)支持與反對(duì)給予淹溺患者高劑量腎上腺素的臨床收益 故推薦給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素 成人 兒童及嬰兒 每 重復(fù) 對(duì)于在治療過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間處于低溫狀態(tài)的患者 需要警惕藥物蓄積的問題 肺損傷 淹溺者肺部主要的病理生理進(jìn)程是肺表面活性物質(zhì)被沖洗且功能紊亂 導(dǎo)致肺泡塌陷 肺不張和肺內(nèi)分流 多重的肺損傷機(jī)制導(dǎo)致難治性的低氧血癥 淹溺患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 的風(fēng)險(xiǎn)很高 淹溺后早期實(shí)施保護(hù)性通氣可改善 患者的存活率 體外膜肺氧和技術(shù) 對(duì)于難治性心臟驟停 難治性低氧血癥和長(zhǎng)時(shí)間淹沒在冰水中患者有一定效果 但是生存率仍然很低 淹溺后肺炎較為常見 預(yù)防性使用抗生素并沒有顯現(xiàn)出臨床益處 推薦意見十八 1 無(wú)論病情輕重 所有經(jīng)歷過(guò)淹溺的病人均應(yīng)常規(guī)到醫(yī)院觀察或治療 危重患者一旦氣管插管成功 應(yīng)予妥善固定 及時(shí)吸引 維持氣道通暢 根據(jù)臨床情況給予保護(hù)性通氣預(yù)防 放置胃管減壓 常規(guī)檢查胸片 心電圖 血?dú)夥治龅?推薦意見十八 2 大多數(shù)患者會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒 此時(shí)應(yīng)首先通過(guò)改變呼吸參數(shù)予以調(diào)節(jié) 不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉 如果患者淹沒于污水中則考慮預(yù)防性使用抗菌素 如果明確有感染則應(yīng)給予廣譜抗生素治療 循環(huán)系統(tǒng) 大多數(shù)淹溺患者的循環(huán)會(huì)在充分給氧 快速晶體注入 恢復(fù)正常體溫之后變得穩(wěn)定 早期發(fā)生的心功能障礙可加重肺水腫癥狀 沒有證據(jù)支持和反對(duì)使用特定的液體 利尿劑或限制入量等療法的臨床效益 推薦意見十九 當(dāng)考慮伴有心功能不全時(shí) 液體復(fù)蘇不能穩(wěn)定循環(huán)時(shí) 超聲心動(dòng)結(jié)果可指導(dǎo)臨床決定如何使用正性肌力藥物和縮血管藥物 神經(jīng)預(yù)后 神經(jīng)預(yù)后主要取決于缺氧的時(shí)間 淹溺后有報(bào)道嘗試使用巴比妥類 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 類固醇激素等 但都沒有被發(fā)現(xiàn)可改善患者預(yù)后 推薦意見廿 1 早期積極進(jìn)行評(píng)估和治療神經(jīng)功能惡化 常規(guī)治療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)正常的血糖值 動(dòng)脈血氧飽和度 二氧化碳分壓 避免任何情況下增加大腦新陳代謝 推薦意見廿 2 處于嚴(yán)重低體溫的淹溺病人在早期復(fù)蘇時(shí)往往需要實(shí)施積極的復(fù)溫措施 但自主呼吸和循環(huán)恢復(fù)后 為了改善神經(jīng)預(yù)后則可能受益于主動(dòng)性的誘導(dǎo)低溫 推薦誘導(dǎo)體溫的核心溫度保持 之間至少 對(duì)于伴有腦水腫 抽搐的患者 首選較低溫度 而對(duì)于伴有嚴(yán)重出血?jiǎng)?chuàng)傷的病人應(yīng)首選較高溫度 推薦意見廿 3 推薦檢查臨床癥狀 電生理 影像 血液標(biāo)志物進(jìn)行積極的神經(jīng)學(xué)評(píng)測(cè) 淹溺復(fù)蘇后患者要積極預(yù)防和處理系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征 被水淹沒的時(shí)間與死亡概率直接相關(guān) 死亡率為 為 為 接近 死亡率 但是也有個(gè)別報(bào)道證明長(zhǎng)時(shí)間淹沒于