甲亢的常用治療方法

甲亢的常用治療方法: 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)，是由多種原因引起的使血液循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，導(dǎo)致代謝率增高和神經(jīng)興奮性增高為主要表現(xiàn)的綜合征。甲亢一經(jīng)診斷，即應(yīng)立即采用合理的方法治療。治療甲亢的方法目前有以下幾種： (1)內(nèi)科治療：包括抗甲狀腺藥物治療、輔助治療和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的生活治療等。抗甲狀腺藥物以硫脲類化合物為主，作用機(jī)理為抑制甲狀腺激素合成，此方法是內(nèi)科治療中的主要方法。輔助治療主要是采用心得安、利血平等對(duì)癥治療，可以協(xié)同抗甲狀腺藥物緩解甲亢病人的高代謝狀態(tài)和神經(jīng)精神興奮狀態(tài)。生活治療是適當(dāng)休息，飲食給予足夠的營(yíng)養(yǎng)和熱量，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪及B族維生素等，并注意避免精神刺激和過(guò)度疲勞。 (2)外科治療：通過(guò)手術(shù)切除部分甲狀腺組織或切除其他引起甲亢的腺瘤使其分泌甲狀腺激素減少而達(dá)到治療目的，有時(shí)用作藥物治療失敗者。 (3)同位素治療：用放射性碘破壞甲狀腺組織而達(dá)到治療目的，有“內(nèi)科甲狀腺手術(shù)”之稱。 以上治療方法，都不是孤立存在的，臨床上往往是需要相互配合，才能達(dá)到最理想的治療效果。 如何正確選擇甲亢的治療方法:治療甲亢時(shí)，能否正確地選擇治療方法對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，但是，不論采用何種治療方法都有其局限性。選擇治療方法應(yīng)根據(jù)疾病的情況而確定，不是看何種方法簡(jiǎn)單或快捷。首先患者要樹(shù)立起治療的信心，密切與醫(yī)生配合，善于控制自己，穩(wěn)定情緒；再者醫(yī)生要根據(jù)患者的年齡、病情的輕重、甲狀腺腫大程度及有無(wú)結(jié)節(jié)、心肝腎等重要臟器有無(wú)合并癥，患者能否堅(jiān)持服藥、是否同意手術(shù)以及醫(yī)院設(shè)備和技術(shù)條件等諸多因素進(jìn)行綜合考慮而決定，要掌握各種治療方法的適應(yīng)癥和禁忌癥。內(nèi)科、外科、同位素治療均能達(dá)到治療目的?？辜谞钕偎幬?ATD)治療對(duì)免疫監(jiān)護(hù)功能的改善有一定作用，又是手術(shù)和131碘治療的基礎(chǔ)療法，目前仍然是重要治療手段。一般說(shuō)來(lái)，初治病人以藥物為主，也可采用其他兩種方法；復(fù)發(fā)病例，不管是藥物初治失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)，均可采用放射性碘治療。藥物初治失敗的病例多采用手術(shù)治療。甲亢的藥物治療：如何正確使用抗甲亢藥物? 治療甲亢藥物有多種，主要以硫脲類藥物為主，其中最常用者有甲基硫氧嘧啶或丙基硫氧嘧啶、他巴唑和甲亢平。 硫脲類藥物的藥理作用在于阻抑甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化酶系統(tǒng)，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滯T4轉(zhuǎn)化為T3以及改善免疫監(jiān)護(hù)功能，但對(duì)已合成的激素并無(wú)作用，故用藥后需經(jīng)數(shù)日才開(kāi)始見(jiàn)效。 (1)本類藥物的適應(yīng)癥如下： 癥狀較輕，甲狀腺輕度至中度腫大患者； 20歲以下青少年、兒童及老年患者； 妊娠婦女； 甲狀腺不完全切除術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適于放射性131I治療者； 手術(shù)治療前準(zhǔn)備； 輔助放射性131I治療。 抗甲亢藥物不宜用于周圍血白細(xì)胞持續(xù)低于3109/L或?qū)υ撍幬镉羞^(guò)敏反應(yīng)的患者。 (2 )劑量及療程： 本病的療程有明顯的個(gè)體差異。近年來(lái)有報(bào)道，采用單劑短程治療(平均僅35個(gè)月) 可取得和長(zhǎng)程治療相似的效果，但本病總的療程一般認(rèn)為以1.52年為宜，個(gè)別可以更長(zhǎng)，大致可分為三個(gè)階段： 初治階段：他巴唑或甲亢平，每日用量3040mg，病情重者用量可加大，3分次服，每8小時(shí)服藥一次，用藥23周后，臨床表現(xiàn)如無(wú)改善應(yīng)增大用量，但一般不超過(guò)每日60mg。初治階段需13個(gè)月，平均每日可降低BMR約1%。服藥3個(gè)月如癥狀仍明顯，應(yīng)檢查有無(wú)干擾因素，如不規(guī)則服藥、服用碘劑以及精神或感染等應(yīng)激因素。 減藥階段：當(dāng)癥狀顯著減輕，體重增加，心率下降至每分鐘8090次，T4或T3接近正常時(shí)，可根據(jù)病情每23周遞減藥量一次，每次減少5mg。在減藥過(guò)程中，應(yīng)定期隨訪臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)心率、體重、周圍血白細(xì)胞以及T4和TSH，遞減劑量不宜過(guò)快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩(wěn)定，逐步過(guò)渡至維持階段，一般約需23個(gè)月。 (3)維持階段：每日用量為510mg，在停藥前可再減至2.55mg，為期約11.5年，對(duì)病情不穩(wěn)定而又不愿采用其他方案者，維持階段可延至23年或更長(zhǎng)。 在整個(gè)療程中，要盡量避免間斷服藥。在任何階段，如有感染或精神因素等應(yīng)激情況，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩(wěn)定后再進(jìn)行遞減。經(jīng)過(guò)上述治療，本病患者約有50%可獲痊愈。 (3)藥物反應(yīng)：本類藥物常見(jiàn)周圍血白細(xì)胞減少、藥疹、肝功異常等藥物毒性反應(yīng)，應(yīng)給予相應(yīng)的預(yù)防和治療措施，尤其在用藥期間要定期檢查血象，一般在治療開(kāi)始的第一周，每3天檢查一次。醫(yī)生根據(jù)白細(xì)胞減少情況來(lái)決定是否需要停藥或加服升白細(xì)胞藥，所以，患者不要怕麻煩，一定要定期來(lái)醫(yī)院檢查。 常用的抗甲狀腺藥物有哪些? 目前常用的抗甲狀腺藥物是硫脲類化合物，包括硫氧嘧啶類的丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲基硫氧嘧啶(MTU)及咪唑類的甲硫咪唑(MM，他巴唑)和卡比馬唑(CMZ，即甲亢平)。其抗甲狀腺的作用基本相同，均可抑制甲狀腺過(guò)氧化酶活性及碘化物形成活性碘，影響酪氨酰殘基的碘化；抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘酪氨酸偶聯(lián)形成各種甲狀腺原氨酸。近年發(fā)現(xiàn)此組藥物可輕度抑制免疫球蛋白生成，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血循環(huán)中的甲狀腺刺激性抗體下降。其中PTU還在外周組織抑制5-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)變成T3，故首選用于嚴(yán)重病例或甲亢危象。他巴唑?yàn)榧卓浩降幕罨问?，作用較丙基硫氧嘧啶強(qiáng)10倍，特點(diǎn)是奏效迅速，代謝慢，維持時(shí)間長(zhǎng)，臨床上常頓服治療甲亢。 硫脲類藥物的抗甲狀腺作用，不能阻止腺體內(nèi)已合成的甲狀腺激素的釋放，開(kāi)始用藥后需經(jīng)24周，待甲狀腺內(nèi)原有的激素逐漸釋放及代謝后，才能顯示效能，癥狀控制需要48周或更長(zhǎng)。 甲亢病人是否都可以使用硫脲類藥物? 原則上所有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的病人都可以使用硫脲類藥物進(jìn)行治療，但甲亢是由多種原因引起的，所以使用此類藥物治療甲亢，有時(shí)只是在疾病的某一階段起主要作用或輔助作用。常見(jiàn)的甲亢類型有：毒性彌漫性甲狀腺腫(也稱Graves病)、毒性甲狀腺腺瘤、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、垂體性甲亢、甲狀腺炎引起的甲亢、甲狀腺癌所致甲亢、卵巢甲狀腺腫所致甲亢等，對(duì)于以上類型的甲亢，有些需靠藥物治療，在藥物治療失敗后，才采用其他辦法治療，如Graves病等。有些疾病則是首先進(jìn)行手術(shù)治療或放射治療，如毒性甲狀腺腺瘤及卵巢甲狀腺腫伴甲亢等，當(dāng)疾病過(guò)程中出現(xiàn)高代謝癥群時(shí)根據(jù)需要才使用硫脲類藥物配合治療。 硫脲類藥物用于臨床的適應(yīng)癥有以下5個(gè)方面： 病情較輕，甲狀腺輕至中度腫大的患者。 年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者。 用作本病手術(shù)前的準(zhǔn)備。 甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用131碘治療者。 作為放射性碘治療前后的輔助治療。 甲亢病人有下列情況者也可考慮其他療法： 對(duì)硫脲類藥物有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)者。 周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于3109/L，同時(shí)中性白細(xì)胞分類小于50%者。 抗甲狀腺藥物正規(guī)治療后又復(fù)發(fā)者。 甲狀腺壓迫附近器官和胸骨后甲狀腺腫的患者。 哺乳期甲亢患者和結(jié)節(jié)性甲亢患者。 如何正確使用硫脲類藥物? 在使用硫脲類藥物治療甲亢時(shí)，除要正確地掌握其適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)外，還須掌握具體治療方法。目前，臨床上最常用的治療方案是長(zhǎng)程療法，再者是短程療法。長(zhǎng)程療法系指在全療程中有三個(gè)用藥階段，根據(jù)病情輕重和甲狀腺激素水平來(lái)調(diào)整硫脲類藥物的劑量，療程至少在1年或1年以上。短程療法也叫每日1次給藥法，療程短則46周，長(zhǎng)則36個(gè)月不等，一般不超過(guò)一年，期間要根據(jù)甲亢患者具體情況堅(jiān)持每日1次服用合適劑量的硫脲類藥物。不論哪種療法，療程中使用硫脲類藥物，除非有較嚴(yán)重反應(yīng)，一般不宜中斷，并應(yīng)定期隨訪，以觀察療效和反應(yīng)。如癥狀緩解而甲狀腺腫大或突眼反而惡化時(shí)，抗甲狀腺藥物可酌情減量，幅度不宜過(guò)大，并可加用干甲狀腺片4060毫克/日。對(duì)輕癥病例，抗甲狀腺藥可以單獨(dú)作為甲亢的一種根本治療；配合碘劑作術(shù)前準(zhǔn)備者，硫脲類藥物要先于碘劑服用。 怎樣使用長(zhǎng)程療法治療甲亢? 長(zhǎng)程療法在治療甲亢時(shí)占有重要地位。在治療中使用硫脲類藥物可分為三個(gè)階段，即癥狀控制階段、減藥階段和維持階段。 癥狀控制階段(也稱初治階段)：此階段約需13個(gè)月，癥狀嚴(yán)重、甲狀腺腫大較顯著的病人，劑量宜大，以求盡快控制癥狀。甲基或丙基硫氧嘧啶300600毫克/日或他巴唑、甲亢平3060毫克/日，分34次服用。癥狀較輕、甲狀腺腫大不明顯以及突眼明顯又合并妊娠者，劑量宜小，即甲基或丙基硫氧嘧啶200300毫克/日，或他巴唑、甲亢平2030毫克/日，均 34次分服。如劑量適當(dāng)，甲亢癥狀可在13月內(nèi)逐漸控制，平均基礎(chǔ)代謝率每日可下降1%左右。如3個(gè)月尚無(wú)改善，應(yīng)檢查有無(wú)其他因素影響，如病人未按時(shí)服藥、曾服用碘劑、感染或精神應(yīng)激等。當(dāng)癥狀明顯緩解時(shí)(心率8090次/分鐘，體重增加，基礎(chǔ)代謝率較前明顯下降，血T4、T3水平降至正常)，甲亢控制，治療應(yīng)進(jìn)入減藥階段。 減藥階段：此階段每天藥物用量較癥狀控制期減少1/3到1/2，要間斷遞減，不宜過(guò)快，以保持甲狀腺功能正常及穩(wěn)定為度。因個(gè)體差異較大，在減藥過(guò)程中，應(yīng)定期隨訪，注意檢查基礎(chǔ)心率、體重，以及白細(xì)胞、T4等，必要時(shí)測(cè)促甲狀腺激素。減量期可23 周減量一次，甲基或丙基硫氧嘧啶每次減50100毫克，他巴唑或甲亢平每次減510毫克，最好使甲狀腺功能維持在正常稍偏低的水平，且癥狀緩解即進(jìn)入維持階段。 維持階段：即每日服甲基或丙基硫氧嘧啶50150毫克，或他巴唑或甲亢平515毫克，至少持續(xù)治療一年以上。當(dāng)甲狀腺功能正常，腺體縮小，雜音消失后，可再逐漸減量直至停藥，且忌停藥過(guò)早。在不穩(wěn)定而又不愿采用其他方案者，維持階段可延至23年或更長(zhǎng)。 怎樣使用短程療法治療甲亢? 短程療法即每日一次給藥法。對(duì)長(zhǎng)程療法緩解率不理想，且每日分次服藥不便或病人難以堅(jiān)持長(zhǎng)期治療而倡導(dǎo)此法。療程短則46周，長(zhǎng)則36個(gè)月不等，一般不超過(guò)一年。方法是：每日頓服他巴唑1545毫克，治療46周后，如癥狀不緩解，可酌情增加劑量，達(dá)每日60毫克，一次內(nèi)服，直到癥狀和體征恢復(fù)正常后停藥。據(jù)報(bào)道遠(yuǎn)期緩解率不低于長(zhǎng)程療法。適用于年齡較輕、甲狀腺腫較小、病程較短、癥狀體征指數(shù)較低、血清總T4濃度也較低的患者。認(rèn)為抗甲狀腺藥物的持續(xù)作用不取決于藥物在血液內(nèi)的濃度，而取決于在甲狀腺內(nèi)的濃度，一次用他巴唑30毫克，維持效果可達(dá)2436小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，足以達(dá)到治療的效果。 這種方法的特點(diǎn)是縮短療程，對(duì)治療后復(fù)發(fā)者也可早日選用其他方法治療，易為病人接受。但也有人認(rèn)為復(fù)發(fā)率高，療效不如長(zhǎng)程療法。關(guān)于每日頓服他巴唑的劑量，近年報(bào)道較多。 他巴唑在甲亢治療中的劑量研究有哪些? 在藥物治療甲亢方面，人們?yōu)榱藢で蟀踩⒎奖恪⒖旖莸姆椒?，?duì)他巴唑的用藥劑量作了較為深入的研究，近年來(lái)報(bào)道較多，現(xiàn)摘錄如下供參考： 鄧氏對(duì)服用不同劑量和次數(shù)他巴唑的甲亢病人進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)血藥濃度與劑量基本成正比，相同劑量分次服用和一次頓服血藥濃度基本相同；當(dāng)15毫克/日時(shí)，再增加他巴唑劑量只能提高血中濃度，甲狀腺內(nèi)藥物濃度不增加；觀察還發(fā)現(xiàn)，甲狀腺組織濃度較血中濃度高出許多，說(shuō)明甲狀腺對(duì)藥物有明顯的濃集作用。鄧思珊，等.中華內(nèi)分泌雜志 1993；(2)118 另有報(bào)道，經(jīng)分組觀察服用不同劑量他巴唑，于末次服藥226小時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)，取甲狀腺組織及靜脈血檢測(cè)，結(jié)果示甲狀腺內(nèi)他巴唑濃度隨劑量增加而增加，但達(dá)15毫克/日時(shí)，雖然血中濃度增加，甲狀腺內(nèi)濃度不再明顯增加，似達(dá)飽和狀態(tài)，認(rèn)為15毫克/日頓服最合理。黃國(guó)良.中華醫(yī)學(xué)雜志 1991；(6)301 王國(guó)華等報(bào)道，治療組20例用他巴唑15毫克/日頓服與他巴唑10毫克，每日3次服的、兩個(gè)對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果治療組的療效與兩個(gè)對(duì)照組基本相似，且對(duì)照組的副作用大于治療組王國(guó)華，等.解放軍醫(yī)學(xué)雜志 1990；(4)290。 劉文淑中華內(nèi)分泌代謝雜志 1991；(4)241、許麗麗河北醫(yī)藥 1992；(2)101 等均主張他巴唑治療甲亢以每日15毫克頓服為最佳方案。 鑒于以上對(duì)他巴唑劑量的研究，作者認(rèn)為：對(duì)輕、中度甲亢病人，先行抗甲狀腺藥物治療時(shí)，采用15毫克/日他巴唑頓服，方法簡(jiǎn)單，治愈率不低于其他療法，作用快且副作用小，為初治的最佳方案。但臨床上應(yīng)根據(jù)甲狀腺的大小、甲亢的嚴(yán)重程度適當(dāng)輔以心得安、甲狀腺素片、B族維生素及其他輔助藥物對(duì)癥治療和預(yù)防治療，對(duì)迅速緩解甲亢癥狀、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生有較大的意義。 硫脲類藥物治療甲亢的優(yōu)點(diǎn)有哪些? (1)硫脲類藥物療法應(yīng)用最廣，療效肯定，方法簡(jiǎn)單，易于被病人接受。 (2)不損害甲狀腺及周圍組織，很少引起持久的甲狀腺機(jī)能減退癥。 (3)比較安全，粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生率僅為1/250500，如在治療中提高警惕和嚴(yán)密觀察，更可降低其發(fā)生率。 (4)對(duì)妊娠患者同樣可以使用，只要在治療過(guò)程中沒(méi)有造成長(zhǎng)期的機(jī)能不足，其新生兒一般都屬正常；唯如孕婦已有長(zhǎng)期的甲狀腺機(jī)能不足，則其新生兒可能有先天性的甲狀腺腫，但幾星期后大多能恢復(fù)正常。 硫脲類藥物治療甲亢的不良反應(yīng)有哪些? 在甲亢的治療中，硫脲類藥物占有很重要的位置，但也存在不少缺點(diǎn)，最常見(jiàn)的是藥物的不良反應(yīng)。各類抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)基本相同，其發(fā)生率與藥物的種類、使用劑量有關(guān)，劑量越大，不良反應(yīng)越強(qiáng)。最多見(jiàn)的不良反應(yīng)是使用硫脲類藥物以后出現(xiàn)的皮膚反應(yīng)，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)莫過(guò)于粒細(xì)胞缺乏癥，但后者發(fā)生率低；其次還可以出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛、肌痛、淋巴結(jié)腫大、惡心、嘔吐、肝細(xì)胞損害、膽汁淤滯性黃疸、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、血小板減少和再生障礙性貧血等?？偘l(fā)生率各家報(bào)道不一，約為3%14%不等。他巴唑易發(fā)生皮膚反應(yīng)，甲基硫氧嘧啶以粒細(xì)胞減少最多，丙基硫氧嘧啶最少。 在治療過(guò)程中，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施進(jìn)行治療。一般較輕的不良反應(yīng)如皮疹等，抗甲亢藥不必停用，可不須處理或給予少量抗組織胺藥物。出現(xiàn)剝脫性皮炎趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即停藥并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。對(duì)有些較重反應(yīng)如中毒性肝炎或胃腸道癥狀，相應(yīng)處理要及時(shí)。出現(xiàn)白細(xì)胞減少者可適當(dāng)減少抗甲亢藥物的用量或改換其他藥物，并應(yīng)提前給予升白細(xì)胞藥物，粒細(xì)胞缺乏時(shí)應(yīng)立即停用抗甲亢藥物，并采取綜合措施進(jìn)行搶救。 怎樣防治白細(xì)胞減少癥? 服用硫脲類藥物治療甲亢時(shí)，最嚴(yán)重的反應(yīng)是白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生，從而影響了正常的治療。鑒此，嚴(yán)密觀察血中白細(xì)胞的變化對(duì)預(yù)防粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生和甲亢的治療具有重要意義。一般情況下，少數(shù)患者在接受抗甲狀腺藥物治療時(shí)，可出現(xiàn)白細(xì)胞減少；臨床上輕者可無(wú)明顯癥狀，僅有乏力懶動(dòng)，較重者頭暈乏力，四肢酸軟，食欲不振，偶有發(fā)熱。 因此，在接受抗甲狀腺藥物治療時(shí)的患者，初治期，需每周作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類12次；在維持量時(shí)，每月復(fù)查一次血象。盡管臨床上粒細(xì)胞缺乏癥會(huì)突然發(fā)生，但通過(guò)掌握白細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化對(duì)多數(shù)患者可做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。如白細(xì)胞總數(shù)不少于3.5109/升時(shí)，中性粒細(xì)胞比例正?；蚵缘蜁r(shí)，可繼續(xù)使用硫脲類藥物，并密切觀察，及時(shí)復(fù)查血白細(xì)胞，可使用維生素B4、鯊肝醇、利血生等升白細(xì)胞藥物。如白細(xì)胞總數(shù)降至3109/升，中性粒細(xì)胞低于35%以下者，應(yīng)考慮停藥或改用其他抗甲狀腺藥物，除在服用上述升白細(xì)胞藥物外，可加服脫氧核糖核酸，必要時(shí)給予潑尼松30毫克/日口服。 使用硫脲類藥物出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥怎么辦? 粒細(xì)胞缺乏癥是硫脲類藥物治療甲亢中最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，多發(fā)生于治療后48周內(nèi)，發(fā)病率約為0.5%。由于粒細(xì)胞過(guò)少引起機(jī)體抵抗力顯著下降，繼而導(dǎo)致全身嚴(yán)重的感染，對(duì)生命的威脅極大。粒細(xì)胞缺乏癥，其發(fā)病一是突然發(fā)生，始料不及，二是先出現(xiàn)白細(xì)胞減少，繼而發(fā)生；表現(xiàn)為高熱、畏寒、咽疼、頭疼及極度乏力等，重者口腔、直腸、肛門、陰道或子宮粘膜壞死性潰瘍，常有敗血癥發(fā)生?；颊甙准?xì)胞總數(shù)小于3109/升，中性粒細(xì)胞小于1.5109/升，嚴(yán)重者可為0。 治療：立即停用硫脲類藥物，采取綜合措施進(jìn)行搶救；使用抗生素、糖皮質(zhì)激素及輸注白細(xì)胞等，粒細(xì)胞可逐漸恢復(fù)正常。病人脫險(xiǎn)后，不能再使用硫脲類藥物，應(yīng)改為其他方法治療甲亢。 需要說(shuō)明的一點(diǎn)是：粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)生率不高，但發(fā)病急，常規(guī)觀察血象很難預(yù)測(cè)，且白細(xì)胞減少的患者很少發(fā)展為粒細(xì)胞缺乏癥，因此也難預(yù)防。在患者接受硫脲類藥物治療中，出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛時(shí)，囑其及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。 抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)怎么辦? 甲亢復(fù)發(fā)問(wèn)題是治療甲亢中比較難于解決的問(wèn)題。復(fù)發(fā)系指完全緩解停藥半年以后又有反復(fù)者，主要在第1年，3年后則明顯減少，復(fù)發(fā)率在50%左右。為了防止治療后復(fù)發(fā)，要注意停藥指征，基本要求是臨床癥狀消除，血清T3、T4、T3和甲狀腺特異性抗體正常，如T3抑制試驗(yàn)和促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)正常則更為穩(wěn)妥，血甲狀腺刺激抗體濃度明顯下降或轉(zhuǎn)陰是減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。關(guān)于抗甲狀腺藥物治療后又復(fù)發(fā)怎樣治療，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有以藥物再重復(fù)治療者，有改為手術(shù)治療者，也有改為放射性131碘治療者。有人對(duì)復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行治療觀察：藥物重復(fù)治療的22例中17例又復(fù)發(fā)；改為手術(shù)治療的44例僅2例復(fù)發(fā)，但有7例發(fā)生甲狀腺機(jī)能減退；改為用放射性131碘治療的80例，有17例需經(jīng)3次以上治療才達(dá)到甲狀腺機(jī)能正常狀態(tài)，但甲狀腺機(jī)能減退的并發(fā)率竟達(dá)49%(共39例)。以此說(shuō)明雖各有千秋，似乎手術(shù)治療為優(yōu)。 藥物治療過(guò)程中甲狀腺腫加重怎么辦? 在抗甲狀腺藥物治療甲亢的過(guò)程中，藥物顯效后，相當(dāng)一部分病人甲狀腺會(huì)逐漸縮小，震顫和血管雜音逐漸減輕。但也有一部分病人，甲狀腺反而增大，其原因有以下兩種可能：一是藥量過(guò)大，血中甲狀腺激素水平迅速降低，垂體分泌促甲狀腺激素增多，刺激甲狀腺增生；二是病情較重，藥量不足，癥狀未能控制，因而仍可見(jiàn)甲狀腺腫大。處理辦法：若癥狀已好轉(zhuǎn)而甲狀腺仍增大者，要酌情減少抗甲狀腺藥物的用量。癥狀未控制，甲狀腺繼續(xù)增大者，要增加藥物劑量。另一種辦法可加用甲狀腺激素，一般與抗甲狀腺藥物同時(shí)服用，每日可用甲狀腺片3090毫克，分3次口服，既預(yù)防甲低又起到了抑制促甲狀腺激素的分泌。但對(duì)老年患者或心率快、冠心病患者要慎用，或給予小劑量，每日約15毫克，以減少心律失常和避免誘發(fā)心絞痛。 藥物治療中甲狀腺機(jī)能減退(簡(jiǎn)稱甲低)怎么辦? 在抗甲狀腺藥物治療中，患者出現(xiàn)體重明顯增加、面容呆滯、畏寒等癥狀，即為甲低表現(xiàn)，其原因可能是藥物用量過(guò)大或沒(méi)有及時(shí)減量。甲低癥狀輕者，一般減少抗甲狀腺藥物的用量，甲低癥狀會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)；甲低癥狀較重者，可暫時(shí)停用抗甲狀腺藥物，待甲低癥狀改善后，再減量應(yīng)用；也可短期給予小劑量甲狀腺激素，通常給予甲狀腺片30毫克/日左右，即可明顯改善甲低癥狀。 硫脲類藥物治療甲亢的停藥指征是什么? 硫脲類藥物治療甲亢，在療程正常進(jìn)行的情況下，一般維持期在1.52年或更長(zhǎng)。停藥后，人們最關(guān)心的問(wèn)題是能否達(dá)到長(zhǎng)期緩解?國(guó)內(nèi)資料表明，停藥后的復(fù)發(fā)率達(dá)50%以上，復(fù)發(fā)后再服藥治療仍有效，但復(fù)發(fā)率亦較高，能否判定長(zhǎng)期緩解，目前尚無(wú)確切的方法，下列情況可供參考：所需藥物劑量小，奏效快，病情控制滿意者；服藥后體征消失快，甲狀腺縮小至正常，雜音消失，突眼減輕者，長(zhǎng)期緩解率較高；血清TSI、TRAb轉(zhuǎn)為陰性者；甲狀腺攝131碘率恢復(fù)正常或抑制試驗(yàn)顯示甲狀腺攝131碘率能被抑制者； HLA-B8的分布頻率不高。 抗甲狀腺藥物治療滿1.52年，且符合上述條件者，可試行停藥。停藥后，禁食含碘豐富的食物和藥物，避免精神刺激、妊娠、過(guò)度勞累等，定期復(fù)查有關(guān)指標(biāo)，以達(dá)長(zhǎng)期緩解之目的。 治療甲亢怎樣聯(lián)合用藥? 一般情況下單用硫脲類藥物即可治療甲亢，聯(lián)合用藥對(duì)預(yù)防并發(fā)癥和提高療效有十分重要的意義。 甲亢患者甲狀腺明顯腫大或突眼較重者，可合用甲狀腺片。因?yàn)榭辜谞钕偎幬镆种萍谞钕偎厣?，并阻滯碘元素進(jìn)入甲狀腺，甲狀腺激素生成迅速減少和碘攝入減少可以引起甲狀腺腫大加重。此外，由于用藥后甲狀腺激素合成少，分泌少，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，使垂體分泌促甲狀腺素增加，還可使突眼加重。一般每日2060毫克甲狀腺片分12次服用比較安全，多在甲亢癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)加用。 為迅速控制兒茶酚胺增多引起的臨床癥狀和交感神經(jīng)興奮增高的癥狀，有些病人在控制病情階段可聯(lián)合使用心得安1020毫克，利血平0.25毫克，或胍乙啶1020毫克，每日3次肌注或口服，主要目的是耗竭組織中兒茶酚胺，改善精神緊張、震顫、多汗和心動(dòng)過(guò)速等。 他巴唑、甲狀腺片、利血生或維生素B4聯(lián)合應(yīng)用。河南省周口地區(qū)人民醫(yī)院仵秀英等鑒于甲亢治療中易發(fā)生白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏癥及甲低等，故采用聯(lián)合用藥治療，收治甲亢病人120例，應(yīng)用他巴唑15毫克/日或30毫克/日口服，36月后加服甲狀腺片1520毫克/ 日，治療期加服利血生60毫克/日或維生素B4 60毫克/日三聯(lián)用藥，甲狀腺機(jī)能恢復(fù)正常后視病情減量持續(xù)治療2年。停藥后隨訪15年，平均3014.3月。50例中，粒細(xì)胞減少者2例，15年中甲亢復(fù)發(fā)5例，甲低1例，治愈34例。通過(guò)觀察，認(rèn)為三聯(lián)用藥毒副作用明顯減少，治愈率高，并減少甲亢復(fù)發(fā)和甲低發(fā)生，且能預(yù)防粒細(xì)胞減少臨床薈萃 1994；15(9)689。 他巴唑或丙基硫氧嘧啶、甲狀腺素片、強(qiáng)的松聯(lián)合治療甲亢。有人對(duì)病程為8個(gè)月至5年的15例Graves病人采用聯(lián)合治療，方法是：他巴唑5毫克/日或丙基硫氧嘧啶50100毫克/日，加甲狀腺素片1040毫克/日口服，同時(shí)給予強(qiáng)的松1015毫克隔日頓服，療程13個(gè)月。結(jié)果：治療前甲狀腺均為度度腫大，治療后0度度腫大。指出系強(qiáng)的松通過(guò)抑制免疫反應(yīng)使甲狀腺縮小周昭遠(yuǎn).廣東醫(yī)學(xué) 1996；17(7)487。吳開(kāi)本氏在采用硫脲類藥物治療甲亢的同時(shí)，又加服心得安30毫克/日，并選用醋酸氫化潑尼松20毫克/次，分別行甲狀腺兩側(cè)內(nèi)注射，每57天一次，10次為1療程，另加服甲狀腺片80120毫克/日，觀察甲亢患者80例，收到了一定的效果福建醫(yī)藥雜志 1997；19(2)9。 黃氏以巰甲丙脯酸與他巴唑合用治療甲亢92例并以他巴唑治療92例為對(duì)照組，結(jié)果：治療1周時(shí)甲亢診斷指數(shù)正常者治療組11例，對(duì)照組0例；治療4周時(shí)，治療組正常者85例，對(duì)照組53例；血清T3、T4治療