內(nèi)鏡麻醉指南ppt課件

內(nèi)鏡麻醉指南 1 中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉的專家共識 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 內(nèi)鏡麻醉指南 2 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉的定義及目的 消化內(nèi)鏡診療的鎮(zhèn)靜 麻醉是指通過應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥和 或 麻醉性鎮(zhèn)痛藥等以及相關(guān)技術(shù) 消除或減輕患者在接受消化內(nèi)鏡檢查或治療過程中的疼痛 腹脹 惡心嘔吐等主觀痛苦和不適感 尤其可以消除患者對再次檢查的恐懼感 提高患者對消化內(nèi)鏡的接受度 同時為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造更良好的診療條件 內(nèi)鏡麻醉指南 3 開展消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉除應(yīng)符合常規(guī)消化內(nèi)鏡室的基本配置要求以外 還應(yīng)具備什么條件 內(nèi)鏡麻醉指南 4 1 每單元診療室面積宜不小于15平方米 2 每單元診療室除應(yīng)配置消化內(nèi)鏡基本診療設(shè)備外 還應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求 即應(yīng)配備常規(guī)監(jiān)護儀 包括心電圖 脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓 氧與吸氧裝置和單獨的負(fù)壓吸引裝置 靜脈輸液裝置 常規(guī)氣道管理設(shè)備 麻醉機或簡易呼吸囊 麻醉咽喉鏡與氣管內(nèi)插管用具等 和常用麻醉藥物如丙泊酚 依托咪酯 咪達唑侖 阿片類藥物等以及常用的心血管藥物如阿托品 麻黃堿 去氧腎上腺素等 經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻下消化內(nèi)鏡操作時間較長或高?；颊哌€應(yīng)配有麻醉機 并考慮監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和 或 有創(chuàng)動脈壓力 消化內(nèi)鏡操作區(qū)域須配備麻醉機 困難氣道處理設(shè)備 如喉罩 視頻喉鏡等 和搶救設(shè)備如心臟除顫儀以及常用急救藥品如腎上腺素 異丙腎上腺素 利多卡因等和拮抗藥如氟馬西尼和納洛酮 3 具有獨立的麻醉恢復(fù)室或麻醉恢復(fù)區(qū)域 建議麻醉恢復(fù)室與內(nèi)鏡操作室床位比例不低于1 1 并根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜 麻醉性質(zhì)設(shè)置面積 其設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室的基本要求 即應(yīng)配置常規(guī)監(jiān)護儀 麻醉機和 或 呼吸機 輸液裝置 吸氧裝置 負(fù)壓吸引裝置以及急救設(shè)備與藥品等 內(nèi)鏡麻醉指南 5 人員配備與職責(zé) 建議每個單元操作室配置至少1名麻醉科高年資住院醫(yī)師和1名麻醉科護士 其中麻醉科護士負(fù)責(zé)麻醉前準(zhǔn)備和鎮(zhèn)靜 麻醉記錄 協(xié)助鎮(zhèn)靜 麻醉管理 每2 3個單元操作室配置1名具有主治醫(yī)師 含 以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師 指導(dǎo)并負(fù)責(zé)所屬單元患者的鎮(zhèn)靜 麻醉以及麻醉恢復(fù) 麻醉恢復(fù)室的麻醉科護士數(shù)量與床位比宜為1 2 4配備 負(fù)責(zé)監(jiān)測并記錄患者麻醉恢復(fù)情況 麻醉醫(yī)師與麻醉科護士宜相對固定 以保證鎮(zhèn)靜 麻醉過程及麻醉恢復(fù)過程的患者安全 內(nèi)鏡麻醉指南 6 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉的適應(yīng)證 1 所有因診療需要 并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉的患者 2 對消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感 高度敏感而不能自控的患者 3 操作時間較長 操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù) 如逆行胰膽管造影術(shù) endoscopicretrogradecholangiography ERCP 超聲內(nèi)鏡 endoscopicultrasound EUS 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) endoscopicmucosalresection EMR 內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù) endoscopicsubmucosaldissection ESD 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌離斷術(shù) peroralendoscopicmyotomy POEM 小腸鏡等 4 一般情況良好 ASA 級或 級患者 5 處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASA 級或 級患者 可酌情在密切監(jiān)測下實施 內(nèi)鏡麻醉指南 7 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉的禁忌證 1 有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜 麻醉的患者 2 ASA 級的患者 3 未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病 如未控制的嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重心律失常 不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染 哮喘發(fā)作期等 4 肝功能障礙 Child PughC級以上 急性上消化道出血伴休克 嚴(yán)重貧血 胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留 5 無陪同或監(jiān)護人者 6 有鎮(zhèn)靜 麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險者 內(nèi)鏡麻醉指南 8 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉的相對禁忌證 以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜 麻醉 禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜 1 明確困難氣道的患者如張口障礙 頸頦頜部活動受限 類風(fēng)濕脊柱炎 顳頜關(guān)節(jié)炎等 2 嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者 如腦卒中 偏癱 驚厥 癲癇等 3 有藥物濫用史 年齡過高或過小 病態(tài)肥胖 排尿困難等患者 內(nèi)鏡麻醉指南 9 內(nèi)鏡麻醉指南 10 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉的操作流程 內(nèi)鏡麻醉指南 11 鎮(zhèn)靜 麻醉前訪視與評估 1 患者知情告知應(yīng)告知患者和 或 患者受托人鎮(zhèn)靜 麻醉的操作方案 并向患者和 或 受托人解釋鎮(zhèn)靜 麻醉的目的和風(fēng)險 取得患者和 或 委托人同意 并簽署知情同意書 2 麻醉前評估主要包括三個方面 病史 體格檢查和實驗室檢查 重點判別患者是否存在困難氣道 惡性高熱易感 是否存在未控制的高血壓 心律失常和心力衰竭等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重心血管事件的情況 是否有肥胖 哮喘 吸煙和未禁食等可能導(dǎo)致圍手術(shù)期嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況 是否有胃腸道潴留 反流或梗阻等可能導(dǎo)致反流誤吸的情況 內(nèi)鏡麻醉指南 12 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉前準(zhǔn)備 1 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉前準(zhǔn)備與普通消化內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備基本相同 2 一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h 術(shù)前禁水至少2h 可按需服用小于50ml的黏膜清潔劑 3 如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留 應(yīng)適當(dāng)延長禁食和禁水時間 必要時行氣管內(nèi)插管以保護氣道 4 口咽部表面麻醉 輕度與中度鎮(zhèn)靜下 口咽部表面麻醉可以增強患者耐受性 抑制咽反射 利于內(nèi)鏡操作 深度鎮(zhèn)靜及全麻狀態(tài)下 可不使用口咽部表面麻醉 5 當(dāng)日實施麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對鎮(zhèn)靜 麻醉前評估與準(zhǔn)備記錄進行確認(rèn) 并且再次核實患者身份和將要進行的操作 內(nèi)鏡麻醉指南 13 消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉的實施 患者入室 連接監(jiān)護設(shè)備 自主呼吸下充分給氧去氮 8 10L min 3 5min 開放靜脈通道 并記錄患者生命體征 根據(jù)消化內(nèi)鏡的診療目的和鎮(zhèn)靜 麻醉深度的需求 可采用下列不同的麻醉或鎮(zhèn)靜方法 內(nèi)鏡麻醉指南 14 1 咪達唑侖用于消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜時 成人初始負(fù)荷劑量為1 2mg 或小于0 03mg kg 1 2min內(nèi)靜脈給藥 可每隔2min重復(fù)給藥1mg 或0 02 0 03mg kg 滴定到理想的輕 中度鎮(zhèn)靜水平 靜脈注射咪達唑侖具有 順行性遺忘 的優(yōu)點 即患者對后續(xù)檢查過程有所 知曉 且可配合醫(yī)師 但待完全清醒后對檢查無記憶 內(nèi)鏡麻醉指南 15 2 芬太尼用于消化內(nèi)鏡內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜時 成人初始負(fù)荷劑量50 100 g 每2 5min追加25 g 應(yīng)用舒芬太尼時 成人初始負(fù)荷劑量5 10 g 每2 5min追加2 3 g 直至達到理想的輕 中度鎮(zhèn)靜水平 內(nèi)鏡麻醉指南 16 3對于鎮(zhèn)痛要求不高的診療過程如診斷性胃腸鏡檢查或胃腸鏡下簡單治療如腸息肉摘除等 一般單用丙泊酚即可滿足要求 即緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量1 5 2 5mg kg 可每次靜脈追加0 2 0 5mg kg 也可持續(xù)泵注6 10mg kg h 診療過程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜 麻醉深度 以確?；颊邿o知覺和體動 直至檢查結(jié)束 內(nèi)鏡麻醉指南 17 4 成人可預(yù)先靜注咪達唑侖1mg和 或 芬太尼30 50 g或舒芬太尼3 5 g 然后根據(jù)患者情況緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量的丙泊酚1 2mg kg或依托咪酯0 2 0 3mg kg 如果選用依托咪酯 宜在應(yīng)用咪達唑侖和 或 芬太尼或舒芬太尼1 5 2min后給予 以預(yù)防肌震顫 患者自主呼吸略緩慢但平穩(wěn) 睫毛反射消失 全身肌肉松弛 托下頜無反應(yīng)時開始插入內(nèi)鏡 確定無反應(yīng)即開始消化內(nèi)鏡診療操作 如果診療時間稍長或操作刺激較強 根據(jù)患者體征如呼吸加深 心率增快 甚至體動等 可每次靜脈追加丙泊酚0 2 0 5mg kg或依托咪酯0 1mg kg 也可持續(xù)泵注丙泊酚6 10mg kg h 或依托咪酯10 g kg min 診療過程中應(yīng)維持良好的鎮(zhèn)靜 麻醉深度 以確?；颊邿o知覺和體動 直至檢查結(jié)束 內(nèi)鏡麻醉指南 18 5 1 5歲的小兒消化內(nèi)鏡診療可選用氯 胺 酮 肌肉注射3 4mg kg后開放靜脈 待患兒入睡后進行檢查 必要時可持續(xù)泵入2 3mg kg h 維持 如果患兒配合且有條件情況下 可以七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈 再以丙泊酚維持 內(nèi)鏡麻醉指南 19 6 對于消化內(nèi)鏡診療時間長 內(nèi)鏡操作或體位不影響呼吸循環(huán)的患者 右美托咪啶也是一個較好的選擇 可使患者安靜地處于睡眠狀態(tài) 呼之能應(yīng) 循環(huán)穩(wěn)定且無明顯呼吸抑制 一般建議靜脈泵注右美托咪定0 2 1 g kg 10 15min 后 以0 2 0 8 g kg h 維持 可復(fù)合瑞芬太尼0 1 0 2 g kg min 以加強鎮(zhèn)痛作用 內(nèi)鏡麻醉指南 20 離室標(biāo)準(zhǔn) 門診接受一般消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉患者可以用評分系統(tǒng)來評價患者是否可以離院 表2 一般情況下 如果評分超過9分 并有人護送 患者就可以離開 如為住院患者 則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理 內(nèi)鏡麻醉指南 21 內(nèi)鏡麻醉指南 22 一 胃鏡診療的鎮(zhèn)靜 麻醉 目前臨床一般胃鏡檢查及簡單活檢與治療采用單純靜脈注射丙泊酚即可滿足要求 成人靜脈注射10 40mg丙泊酚與1 g kg芬太尼用于胃鏡檢查也可產(chǎn)生深度鎮(zhèn)靜 內(nèi)鏡麻醉指南 23 二 結(jié)腸鏡診療的鎮(zhèn)靜 麻醉 成人靜脈注射10 40mg丙泊酚或者之前給予小劑量的咪達唑 1 2mg 和 或 芬太尼 30 50 g 或舒芬太尼 3 5 g 均可使患者達中度鎮(zhèn)靜狀態(tài) 并通過適時追加丙泊酚 維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達回盲部時停藥 臨床上常用深度鎮(zhèn)靜或全麻方法 即靜脈注射丙泊酚首次劑量 1 2mg kg 診療中靜脈間斷注射或持續(xù)輸注丙泊酚維持 直至開始退出內(nèi)鏡時停藥 內(nèi)鏡麻醉指南 24 三 小腸鏡的鎮(zhèn)靜 麻醉 小腸鏡的檢查時間較長 通常在30min 2h左右 除非患者有麻醉禁忌 無論采用經(jīng)口或經(jīng)肛途徑的小腸鏡檢查都應(yīng)在深度鎮(zhèn)靜 麻醉下實施 以避免患者痛苦 獲得患者配合 國內(nèi)研究表明 靜脈緩慢注射小劑量右美托咪啶 0 4 g kg 可減少丙泊酚用量 避免大劑量丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)的抑制 術(shù)中未見嚴(yán)重呼吸抑制 具有良好安全性 采用經(jīng)口途徑時 宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉 以有效保護呼吸道 避免檢查過程中發(fā)生反流誤吸 在經(jīng)肛途徑時 如果患者有腸梗阻存在或胃內(nèi)有大量液體潴留 也應(yīng)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉 以免出現(xiàn)意外 內(nèi)鏡麻醉指南 25 四 EUS的鎮(zhèn)靜 麻醉 與普通胃鏡相比 超聲胃鏡時間相對較長 且需在病變部位注入較多水 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù) endoscopicultrasonography fineneedleaspiration EUS FNA 要求胃腸道蠕動減弱或消失 以便穿刺針定位 提高穿刺準(zhǔn)確性與活檢陽性率 患者長時間感覺惡心 疼痛等不適 因此應(yīng)采用麻醉 深度鎮(zhèn)靜 但需要注意 超聲胃鏡探頭需要在水中檢查病變 這樣增加了鎮(zhèn)靜 麻醉患者嗆咳 誤吸的風(fēng)險 因此要求內(nèi)鏡醫(yī)師控制注水量 并及時吸除水 并采取操作最少 時間最短的原則 若病變部位位于食管中上段 則應(yīng)實施氣管內(nèi)插管全身麻醉 以策安全 內(nèi)鏡麻醉指南 26 五 ERCP的鎮(zhèn)靜 麻醉 接受ERCP的患者多為老年 常較焦慮 且合并癥較多 在操作過程中需要患者側(cè)俯臥或俯臥 患者胸部與腹部受壓 對呼吸產(chǎn)生明顯影響 ERCP操作時間較長 刺激較強 應(yīng)當(dāng)給予充分鎮(zhèn)靜 以減輕患者痛苦 提高患者配合度 從而減少術(shù)后并發(fā)癥 因此與一般消化內(nèi)鏡操作相比 ERCP的鎮(zhèn)靜 麻醉風(fēng)險更大 ERCP以往的鎮(zhèn)靜方案為靜脈注射咪達唑侖1 2mg復(fù)合哌替啶25 50mg 可在常規(guī)氣管內(nèi)插管全身麻醉下實施ERCP 也可在非氣管內(nèi)插管下采用丙泊酚 或丙泊酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼的方法 如靶控輸注丙泊酚 1 5 3 0 g ml 與瑞芬太尼 1 2ng ml 實施非氣管內(nèi)插管全身麻醉行ERCP 建議常規(guī)使用鼻咽通氣管 這類患者選用右美托咪啶復(fù)合瑞芬太尼可能也有較大的優(yōu)勢 內(nèi)鏡麻醉指南 27 七 特殊人群消化內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜 麻醉 1 老年患者老年患者全身生理代償功能降低 并可能伴有多種疾病 對鎮(zhèn)靜 麻醉的耐受能力降低 臨床醫(yī)師對此應(yīng)有較深入的了解 由于老年人藥代與藥效動力學(xué)的改變以及對藥物的反應(yīng)性增高 鎮(zhèn)靜 麻醉藥物的種類及劑量均應(yīng)認(rèn)真斟酌 老年患者 尤其是高齡患者選擇依托咪酯替代丙泊酚可有利于血流動力學(xué)穩(wěn)定 但應(yīng)預(yù)先靜脈注射適量麻醉性鎮(zhèn)痛藥 以防止肌震顫 內(nèi)鏡麻醉指南 28 2 兒童兒童的生理機能有別于成年人 加上由于檢查時離開父母 對醫(yī)院存在恐懼心理 可產(chǎn)生嚴(yán)重的抑郁 焦慮 夜夢及其它的心理創(chuàng)傷和行為改變 應(yīng)注意患兒牙齒有無松動 扁桃腺有無腫大以及心肺功能情況等 氯 胺 酮是兒童消化內(nèi)鏡常用的麻醉藥物 但可引起口咽部分泌物增加 喉痙攣 甚至呼吸暫停 應(yīng)加強監(jiān)測 研究表明 丙泊酚或丙泊酚復(fù)合芬太尼也可安全有效地用于兒童消化內(nèi)鏡診療 內(nèi)鏡麻醉指南 29 3 妊娠及哺乳期婦女 消化內(nèi)鏡操作對于妊娠婦女安全性的研究較少 藥物安全性數(shù)據(jù)多根據(jù)動物實驗得出 胎兒對于母體缺氧及低血壓尤其敏感 母體過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低血壓 低通氣可造成胎兒缺氧 甚至胎兒死亡 苯二氮卓類藥物為FDA分級D級藥物 早孕期 最初3個月 持續(xù)應(yīng)用地西泮可導(dǎo)致胎兒腭裂 而早孕期后應(yīng)用則可能導(dǎo)致神經(jīng)行為學(xué)障礙 因此 地西泮不應(yīng)用于妊娠婦女的鎮(zhèn)靜 咪達唑侖也為D類藥物 但無導(dǎo)致先天性異常的報道 當(dāng)哌替啶鎮(zhèn)靜不能達到良好效果時 咪達唑侖是首選的苯二氮卓類藥物 但在早孕期應(yīng)盡量避免使用 內(nèi)鏡麻醉指南 30 4 肝功能異常患者 靜脈麻醉和肝功能密切相關(guān) 很多麻醉藥物都要經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化和降解 嚴(yán)重肝病時 在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物作用時間可延長 藥物用量應(yīng)酌減 肝功能嚴(yán)重受損的患者 常因嚴(yán)重低蛋白血癥產(chǎn)生腹水和浮腫 大量腹水可影響患者呼吸 應(yīng)注意密切監(jiān)護 內(nèi)鏡麻醉指南 31 5 高血壓病患者 內(nèi)鏡診療除了急診外 一般應(yīng)在高血壓得到控制后進行 盡可能使血壓控制在 180 110mmHg 研究表明 患者應(yīng)持續(xù)服用降壓藥至內(nèi)鏡診療當(dāng)日 服用降壓藥與術(shù)中低血壓風(fēng)險無關(guān) 檢查前一天要盡量消除顧慮 保證良好的睡眠 鎮(zhèn)靜 麻醉期間血壓波動幅度一般以不超過基礎(chǔ)水平的20 為宜 如血壓較原來水平降低25 即應(yīng)視為低血壓 如降低30 則應(yīng)認(rèn)為是顯著的低血壓 鎮(zhèn)靜 麻醉期間應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測 及時防治低血壓 內(nèi)鏡麻醉指南 32 6 心臟病患者 麻醉前要詳細(xì)詢問病史 了解患者心臟病病史 包括患者心臟結(jié)構(gòu) 心臟起搏與傳導(dǎo) 心臟收縮與舒張功能以及冠狀血管有無異常 應(yīng)盡可能改善心臟功能和全身情況 提高心血管系統(tǒng)的代償能力 鎮(zhèn)靜 麻醉下消化內(nèi)鏡診療有再次誘發(fā)或加重原有的心臟疾病的風(fēng)險 三個月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死的患者應(yīng)盡量避免行鎮(zhèn)靜 麻醉下消化內(nèi)鏡操作 對心臟病患者鎮(zhèn)靜 麻醉的基本要求是保障心肌的氧供與氧耗平衡 包括保證充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 維護循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定 維持接近正常的血容量和適度的通氣 內(nèi)鏡麻醉指南 33 八 常見并發(fā)癥及處理 內(nèi)鏡麻醉指南 34 一 呼吸抑制 鎮(zhèn)靜 麻醉及麻醉恢復(fù)期間應(yīng)密切觀察患者的呼吸頻率與呼吸幅度 如懷疑舌后墜引起的氣道梗阻 應(yīng)行托下頜手法 必要時放置口咽或鼻咽通氣管 同時應(yīng)增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧 必要時囑內(nèi)鏡醫(yī)師退出內(nèi)鏡 如果患者脈搏血氧飽和度低于85 應(yīng)立即處理 可通過大聲詢問和觸碰患者以刺激其加深呼吸 如采取上述措施后仍無效 則應(yīng)給予輔助或控制呼吸 必要時行氣管內(nèi)插管或放置喉罩 如果患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜 還應(yīng)立即靜脈給予氟馬西尼 內(nèi)鏡麻醉指南 35 二 反流與誤吸 鎮(zhèn)靜 麻醉能使胃腸道蠕動減弱 加上胃鏡檢查過程中大量的注氣和注水 使胃腸道張力下降 如果患者伴有胃食管交界處解剖缺陷 口咽或胃內(nèi)大量出血或幽門梗阻等均可增加反流與誤吸風(fēng)險 無論固體或液體誤吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻 氣道痙攣 吸入性肺不張和吸