兒童腹瀉病飲食管理和營養(yǎng)治療珠海.ppt

兒童腹瀉病的飲食管理和營養(yǎng)治療 龔四堂廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 內(nèi)容概要 腹瀉分類兒童營養(yǎng)的評(píng)估飲食管理營養(yǎng)治療兒童腹瀉與補(bǔ)鋅治療 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 病因分類 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 病理機(jī)制分類 分泌性產(chǎn)腸毒素細(xì)菌感染病毒感染滲透性病毒感染雙糖酶活性下降滲出性志賀氏菌等細(xì)菌感染動(dòng)力性腸道蠕動(dòng)加快混合性病毒或細(xì)細(xì)菌感染 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 病程分類 急性腹瀉病 2W遷延性腹瀉病 2M慢性腹瀉病 2M 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 急性腹瀉病的現(xiàn)狀 感染性腹瀉過敏性腹瀉中毒性腹瀉醫(yī)源性腹瀉 急性腹瀉病的現(xiàn)狀 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 感染性腹瀉病 病死率大大降低感染原不斷增加 感染性腹瀉病 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 引致腹瀉的細(xì)菌 侵襲腸道粘膜 膿血便 志賀菌屬 沙門菌屬 致瀉性大腸桿菌EIEC EHEC 空腸彎曲菌 副溶血弧菌 耶氏菌造成腸道電解質(zhì)和水轉(zhuǎn)運(yùn)障礙 分泌性水樣便 霍亂 金葡菌腸毒素 EPEC ETEC EAggEC 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 引致腹瀉的病毒 輪狀病毒 腸腺病毒 星狀病毒 諾如病毒 札如病毒病變?cè)斐蔂I養(yǎng)物質(zhì) 乳糖 電解質(zhì)和水 消化吸收障礙而致滲透性水樣便 RV還可致分泌性水樣便 引致腹瀉的病毒 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 膿血便 日本血吸蟲 阿米巴水性便 隱孢子蟲 蘭伯賈第蟲 并殖吸蟲 華支睪吸蟲 人芽囊原蟲 蟯蟲 滴蟲 姜片蟲 旋毛蟲 絳蟲 毛圓線蟲 引致腹瀉的寄生蟲 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 肺炎并發(fā)腹瀉 多中心 例數(shù)輕瀉重瀉不瀉對(duì)照組14085 60 7 2338試驗(yàn)組15011 7 3 5134p 0 01 肺炎并發(fā)腹瀉 多中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 慢性腹瀉病病因 食物過敏性腸病嗜酸粒細(xì)胞性腸病炎癥性腸病克羅恩病 潰瘍性結(jié)腸炎免疫缺陷與自身免疫相關(guān)性腸病先天性免疫缺陷病 艾滋病等伴慢性感染性腹瀉 紅斑性狼瘡 免疫增生性小腸病 IgA重鏈病 等 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 慢性腹瀉病病因 先天性吸收不良先天性乳糖酶缺乏癥 先天性蔗糖酶 異麥芽糖酶缺乏癥先天性SGLTI 鈉 半乳糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1 缺乏癥先天性失氯性腹瀉 先天性鈉性腹瀉 分泌性腹瀉先天性小腸淋巴管擴(kuò)張癥 微絨毛包涵體病 短腸綜合征等其他 VIPoma 分泌激素腫瘤 甲亢 肝源性 環(huán)境因素 含重金屬飲水 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 transporter 缺乏 原發(fā)性SGLT1缺乏癥 葡萄糖 半乳糖吸收不良 小腸粘膜上皮細(xì)胞 IEC 頂端細(xì)胞膜上有鈉依賴的葡萄糖 及半乳糖 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 1 sodium dependentglucoseandgalactose transporter 1 SGLT1 將葡萄糖和半乳糖與Na一并從小腸腔內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至IEC中 原發(fā)性GLUT5缺乏癥果糖在被吸收時(shí) 需藉IEC頂端細(xì)胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 5 glucosetransporter 5缺乏癥罕見 既使發(fā)生也癥狀不顯 原發(fā)性SGLT2缺乏癥葡萄糖 半乳糖和果糖這3種單糖必須GLUT2即葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 從ICE的底側(cè)膜轉(zhuǎn)運(yùn)至血液循環(huán)中去 若缺乏 就會(huì)發(fā)生Fanconi Bickel綜合征 除吸收不良外 還有肝糖原累積和肝腫大 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 電解質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn)障礙 先天性氯性腹瀉 congenitalchloridediarrhea 空腸和結(jié)腸上皮不能進(jìn)行Cl 與HCO3 交換 產(chǎn)生含高氯的水樣便腹瀉 脫水 低氯 低鈉血癥和代謝性堿中毒 先天性鈉性腹瀉 congenitalsodiumdiarrhea 小腸和結(jié)腸缺乏Na H 交換 生后即出現(xiàn)水樣便性腹瀉 脫水 低鈉和低氯血癥 代謝性酸中毒 腸源性肢皮炎 acrodermatitisenteropathica 胰腺產(chǎn)生的鋅結(jié)合因子缺乏 不能將飲食中的鋅結(jié)合后運(yùn)轉(zhuǎn)至上皮細(xì)胞內(nèi) 發(fā)生大泡或瘡疹性皮炎 脫發(fā) 眼病變 瞼緣炎 結(jié)膜炎 角膜潰瘍 腹瀉和生長停滯 因母乳內(nèi)含鋅結(jié)合因子 故本病發(fā)生于斷奶后 低血鋅 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 營養(yǎng)評(píng)估 病史 營養(yǎng)素的攝入量過去史 新生兒期病史 喂養(yǎng)史及疾病史等患有與營養(yǎng)不良有關(guān)的慢性疾病藥物治療史食物過敏史家族史父母的身高及兄弟姐妹的發(fā)育狀況社會(huì)史所喜好的食物及其特性 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 營養(yǎng)評(píng)估 體格測(cè)量 體重身高身高別體重頭圍上臂圍體重指數(shù) 體重kg 身高m2 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 營養(yǎng)評(píng)估 血紅蛋白血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度營養(yǎng)不良TLC 1500中度營養(yǎng)不良TLC介于800 1200之間重度營養(yǎng)不良TLC 800TLC對(duì)于營養(yǎng)不良狀況而言 既非特異性又非敏感性指標(biāo) 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 氮平衡 蛋白質(zhì)中含有16 的氮 膳食中的氮攝入量是由總蛋白質(zhì)的攝入量除以6 25氮平衡 氮的攝入量 氮的丟失量24hr膳食中蛋白質(zhì)的量 6 25 24hr尿中的尿素氮 常數(shù) 大便 皮膚及其它形式丟失的氮的值 成人為2 4g d 兒童大約10mg kg d 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 血清蛋白 白蛋白半衰期 21d 轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期 8d 前白蛋白半衰期 1 9d 視黃醇結(jié)合蛋白半衰期 10hr 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腹瀉與營養(yǎng)不良的危害 由于2歲前對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育尤為重要 需要保持腸道的正常吸收來保證營養(yǎng)病原體對(duì)腸道的反復(fù)侵襲對(duì)兒童發(fā)育成長的影響更加嚴(yán)重研究表明幼童時(shí)期的腹瀉和腸道寄生蟲感染對(duì)7歲兒童身高發(fā)育的負(fù)性影響可達(dá)到8 2cm認(rèn)知能力方面 2歲之前的反復(fù)腹瀉過程會(huì)導(dǎo)致9歲兒童的IQ分值低于同齡兒童10分 學(xué)習(xí)能力也落后12個(gè)月 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腹瀉與營養(yǎng)不良的惡性循環(huán) 反復(fù)腸道感染可導(dǎo)致營養(yǎng)不良和發(fā)育遲滯營養(yǎng)不良可增高腹瀉的發(fā)生率并延長病程任何一個(gè)點(diǎn)上打破這種循環(huán)合理補(bǔ)液 防止脫水 繼續(xù)飲食不會(huì)加重腹瀉的營養(yǎng)飲食補(bǔ)充足量的維生素和礦物質(zhì)對(duì)明確診斷的感染源應(yīng)用抗生素 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 飲食管理基本原則 繼續(xù)飲食并注意平時(shí)飲食習(xí)慣滿足生理需求補(bǔ)充疾病消耗飲食選擇要適應(yīng)患兒的消化吸收功能適當(dāng)補(bǔ)充微量元素和維生素 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 急性腹瀉 6個(gè)月以下 母乳喂養(yǎng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)暫停輔食縮短每次喂乳時(shí)間少量多次喂哺 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 喂奶后出現(xiàn)下列情況 大便量和次數(shù)明顯增多 呈水樣稀便 帶酸臭味 嘔吐 腹脹 腸鳴音亢進(jìn) 引起較嚴(yán)重的脫水和酸中毒 停止喂哺后癥狀減輕測(cè)大便pH0 5 繼發(fā)性乳糖酶缺乏 去乳糖配方奶喂養(yǎng) 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 急性腹瀉時(shí) 6個(gè)月以下 人工喂養(yǎng)繼續(xù)飲食輕癥腹瀉患兒 原配方奶喂養(yǎng)較嚴(yán)重的患兒 以去乳糖配方奶喂哺 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 急性腹瀉 6個(gè)月以上 用已經(jīng)習(xí)慣的平常飲食選用稠粥 面條 并加些植物油 蔬菜 肉末或魚末等可喂配方奶 必要時(shí)選用去乳糖配方 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 脫水嚴(yán)重且嘔吐頻繁的患兒 先糾正水和電解質(zhì)紊亂 病情好轉(zhuǎn)后恢復(fù)喂養(yǎng)對(duì)重癥腹瀉伴營養(yǎng)不良者可行腸內(nèi)營養(yǎng) 必要時(shí)可加用靜脈營養(yǎng) 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 急性腹瀉好轉(zhuǎn)后 逐漸恢復(fù)到平時(shí)飲食鼓勵(lì)飲食由少到多由稀到稠提供富有熱卡和營養(yǎng)價(jià)值高的飲食注意選擇耐受的食物超過平時(shí)需要量的10 100 一般2周內(nèi)每日加餐一次 以較快地補(bǔ)償生長發(fā)育 趕上正常生長 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 預(yù)防遷延性腹瀉急性腹瀉的兒童進(jìn)行飲食治療相應(yīng)的營養(yǎng)素特異性檢測(cè)治療主要措施給予高營養(yǎng)復(fù)合飲食補(bǔ)充鋅低聚糖 熱量150kcal kg 天蛋白占能量攝入的10 15 或1 2g 天能量密度80 100kcal 100ml食物配方的滲透壓不應(yīng)超過350mOsm L 遷延性腹瀉 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 慢性腹瀉的營養(yǎng)治療 慢性腹瀉合并營養(yǎng)不良盡早進(jìn)行營養(yǎng)治療水 電解質(zhì)紊亂糾正后先于或同時(shí)進(jìn)行病因?qū)W診斷可同時(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng) 或 腸外營養(yǎng)可能的病因選擇營養(yǎng)素的類型和給予方法要素飲食是慢性腹瀉最佳治療方法 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 根據(jù)病情以及可能的病因選擇營養(yǎng)素的類型和給予方法要素飲食是慢性腹瀉最佳治療方法靜脈營養(yǎng)對(duì)嚴(yán)重的患者在治療初期仍然需要營養(yǎng)治療對(duì)慢性腹瀉療效顯著 慢性腹瀉的營養(yǎng)治療 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)素通過口或?qū)Ч苤苯拥轿富蛐∧c的營養(yǎng)途徑簡單 方便 安全 成本低 營養(yǎng)成份更加多樣 營養(yǎng)途徑更符合生理過程 能維持消化道的正常功能 防止消化道粘膜的萎縮減少消化道細(xì)菌移位等并發(fā)癥 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 途徑 經(jīng)口營養(yǎng)鼻胃管 nasogastric NG tube 胃造瘺管 gastrostomytube GT 鼻空腸管 nasojejunal NJ tube 空腸造瘺管 jejunostomytube JT 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 輸液袋 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 經(jīng)鼻胃空腸置管 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 胃腸道功能 有 無 可行 不可行 高熱卡配方 經(jīng)口營養(yǎng) 導(dǎo)管營養(yǎng) 預(yù)計(jì)時(shí)間 6周 6周 吸入危險(xiǎn) 無 有 鼻胃管 鼻空腸管 評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況 繼續(xù)相同營養(yǎng)方法 增加腸道外營養(yǎng) 腸道外營養(yǎng) 2周 2周 外周靜脈 中心靜脈 好 不好 吸入危險(xiǎn) 胃造瘺管 空腸造瘺管 無 有 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 胃腸道適宜的滲透壓 最適滲透壓300mOsmol L胃內(nèi)營養(yǎng)400mOsmol L空腸營養(yǎng)500mOsmol L 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 1歲配方的選擇 足月兒 兒童 普通配方 牛奶過敏 乳糖不耐受 去乳糖配方 水解配方 MCT 氨基酸配方 豆蛋白配方 早產(chǎn)兒 體重 2000g 校正年齡2個(gè)月 普通配方 早產(chǎn)配方 不耐受 耐受 不耐受 是 否 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 1歲兒童配方選擇 胃腸道功能正常 兒童標(biāo)準(zhǔn)配方 吸收不良或胃道疾病 水解配方 MCT 全氨基酸配方 MCT 成人腸內(nèi)營養(yǎng)配方 是 否 10歲 10歲 不耐受 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 量和速度 持續(xù)營養(yǎng)1 2ml kg h5ml kg h胃內(nèi)殘留 1小時(shí)的量分次營養(yǎng)所需營養(yǎng)總量 次30 120min胃內(nèi)殘留 50 每次喂養(yǎng)量 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 原因并發(fā)癥與導(dǎo)管相關(guān)聯(lián)導(dǎo)管放置出血 胃內(nèi)容物漏出 腹膜炎傾倒綜合征 胃結(jié)腸瘺導(dǎo)管阻塞藥物 營養(yǎng)物結(jié)塊NG管阻塞附鼻竇炎 中耳炎 鼻咽部的刺激G J管阻塞局部感染 炎性增生 滲漏與導(dǎo)管無關(guān)腹瀉 嘔吐 脫水 便秘 氮血癥糖尿 胃食道反流 再喂養(yǎng)綜合征 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童腹瀉與血鋅 腹瀉時(shí)鋅大量丟失和吸收減少 所以補(bǔ)充鋅對(duì)患兒健康恢復(fù)和保持有著重要的作用 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 不同地區(qū)兒童血清鋅正常值 地區(qū)例數(shù)正常值 mol L 上海14314 4 1 20寧夏707012 09 3 69泉州50015 86 3 24舟山122212 61 2 24 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 不同地區(qū)兒童全血鋅正常值 地區(qū)年齡例數(shù)正常值 mol L 南昌1 8119466 3 6 2鄭州0 314561 63 5 083 610171 47 5 18北京0 121359 8 25