廣東省病歷書寫規(guī)范中病歷書寫新增內(nèi)容的說明.doc

廣東省病歷書寫規(guī)范中病歷書寫新增內(nèi)容的說明 廣東省病歷書寫規(guī)范產(chǎn)生的背景：為貫徹衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷書寫基本規(guī)范（試行），加強(qiáng)我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作 。提高病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)規(guī)范化管理醫(yī)療糾紛的上升趨勢(shì)規(guī)范是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動(dòng)中必須遵循的醫(yī)療文書書寫規(guī)范規(guī)范是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)規(guī)范結(jié)合廣東省醫(yī)療工作的實(shí)踐，刪除了一些重復(fù)、費(fèi)時(shí)的內(nèi)容，增添了一些新內(nèi)容對(duì)病歷書寫的一些具體內(nèi)容與要求作出了具體細(xì)則性規(guī)定，使之更科學(xué)、實(shí)用增強(qiáng)了醫(yī)療單位在執(zhí)行過程的可操作性。病歷書寫的基本要求病歷書寫要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫。如：SLE。無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱要依照國際疾病分類（ICD-10）和全國高等院校統(tǒng)一教材書寫，譯名以英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)。中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語、 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 、中醫(yī)病證分類與代碼等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。藥名一律中文、英文或拉丁文書寫不能用代替性符號(hào)或縮寫一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，中藥名稱的使用依照中華人民共和國藥典。病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨（同色）雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。使用規(guī)范漢字。句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。病歷應(yīng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚可辨。入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治或以上醫(yī)師簽名。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名。入院不足24小時(shí)出院（包括死亡者），已經(jīng)發(fā)生費(fèi)用的不能取消住院號(hào)?？刹粚懭朐河涗?，應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄。病人未辦理入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。門（急）診病歷接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成記錄簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)練、字跡清楚嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告藥物過敏史必須填寫在病歷封面門診病歷封面：一般項(xiàng)目（姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、住址等）首診日期：年、月、日就診科別主訴、病史、體檢（一般情況T、P、R、BP，陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征、輔助檢查結(jié)果）診斷或初步診斷處理意見： 1、記錄使用的藥品名稱及使用方法 2、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目 3、會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)在病歷上記錄。 4、記錄傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間 、記錄假單給假時(shí)間復(fù)診病歷日期： 年 月 日上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)體檢；重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查診斷無變更可不再寫診斷，否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷處理、簽全名急診病歷書寫要求書寫細(xì)則按一般門診病歷要求就診時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分急診觀察室的患者，每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間及簽全名急危病人病情變化、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見病重、急?；颊邞?yīng)記錄病情告知情況及患方簽名 住院志（住院記錄）入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄入院記錄、再次或多次入院記錄可用表格式病歷記錄實(shí)習(xí)醫(yī)生、臨床工作不滿三年的醫(yī)生不能書寫表格病歷。?？魄闆r應(yīng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。包括（呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、血液病科、腎內(nèi)科、代謝與內(nèi)分泌內(nèi)科等）。疾病診斷體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，寫“入院診斷”。如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。因懷疑診斷住院，出院時(shí)仍未確診，可用懷疑診斷作出院診斷。如：腦瘤？24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院（死亡）時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名、死亡患者加寫死亡原因、死亡診斷。24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）患者可免寫首次病情記錄和出院小結(jié)。死亡病例要進(jìn)行死亡病例討論?？捎帽砀袷讲v記錄 病程記錄首次病程記錄在入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄的內(nèi)容（不變）包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。診斷依包括：中醫(yī)辨病辯證依據(jù)，西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括：中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名醫(yī)囑告病危的患者，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，至少每天一次，時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘病危患者的病情記錄，每天應(yīng)有一次主治醫(yī)師簽名醫(yī)囑告病危的患者，至少每天一次病情記錄醫(yī)囑告病重的患者，至少2天一次病情記錄病情穩(wěn)定的患者，至少3天一次病情記錄慢性病的患者，至少5天一次病情記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房的記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成以后主治查房時(shí)間視病情而定，至少每5天一次疑難、危重病例至少每周有一次副主任醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄需要有查房醫(yī)師（或陪同查房的同級(jí)別醫(yī)師）審核簽名疑難病例討論記錄、搶救記錄疑難病例討論由科主任或副主任醫(yī)師以上任職的醫(yī)生主持搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)生在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記要有參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名轉(zhuǎn)科記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄要有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。病人轉(zhuǎn)入不同?？茟?yīng)寫轉(zhuǎn)科記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)生每月所作的病情及診療情況的總結(jié)。交（接）班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論病人住院期間在實(shí)施手術(shù)前，均應(yīng)作術(shù)前小結(jié)內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等病情較重或手術(shù)難度較大的病例，在上級(jí)醫(yī)生主持下進(jìn)行術(shù)前討論手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成，我院現(xiàn)行是班內(nèi)完成，要有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)生在患者術(shù)后及時(shí)完成的病程記錄。手術(shù)同意書、特殊檢查、治療同意書手術(shù)同意書及特殊檢查、治療同意書的語言表述中要強(qiáng)調(diào)患者（或家屬）已知情理解，并愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、治療的含義：有創(chuàng)性，費(fèi)用高，體質(zhì)特殊，病情危重的患者，臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療。細(xì)化知情同意書的簽名制度。如：手術(shù)、麻醉、輸血、請(qǐng)假外出、尸檢、冰凍切片，貴重藥、自費(fèi)藥等等。出院記錄、死亡記錄出院記錄、死亡記錄要有主治以上醫(yī)生審核簽名死亡記錄中家屬是否同意尸解情況應(yīng)作記錄死亡病例討論記錄要有主治或以上醫(yī)師審核簽名醫(yī)囑和醫(yī)囑單同一患者，同一時(shí)間的數(shù)條醫(yī)囑，采用封頭、封尾簽名，余項(xiàng)用直線連接長期醫(yī)囑的有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重新整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢。線下標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”長囑超過三張應(yīng)及時(shí)整理病案首頁部分除了自然空項(xiàng)外必須做到有項(xiàng)必填診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷（如：急性前壁心肌梗死，心律失常，心功能級(jí)）。主要診斷選擇的一般規(guī)律本科疾病在前，他科疾病在后原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后急性疾病在前，慢性疾病在后損傷與中毒性疾病在前，非此類疾病在后傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后危及病人生命的疾病在前，不嚴(yán)重的疾病在后病因疾病在前，明確的疾病在前，癥狀體征在后后遺癥在前，原手術(shù)或病史在后醫(yī)療費(fèi)用多，治療時(shí)間長的疾病在前，反之在后凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱，并在首頁的欄目中填寫。每一次搶救都要有搶救記錄，無“搶救記錄”者不計(jì)算搶救次數(shù)。手術(shù)、操作名稱的填寫：在住院期間進(jìn)行的有手術(shù)收費(fèi)項(xiàng)目的手術(shù)、診斷和治療性操作名稱。搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)急危重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功記算。經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)。如病人有數(shù)次搶救，最后一次失敗而死亡，則前幾次搶救記成功，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救記算。住院病案評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將有關(guān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門對(duì)病歷明確規(guī)定需要的內(nèi)容和項(xiàng)目作為單項(xiàng)否決項(xiàng)目18項(xiàng)漏、缺填項(xiàng)目單項(xiàng)否決病案，不予評(píng)分 乙級(jí)病案1. 病案首頁3項(xiàng)未填寫（自然缺項(xiàng)除外） 2. 傳染病漏報(bào) 3. 入院記錄體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 4. 缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查 5. 搶救病人無搶救記錄 6. 無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 7. 缺死亡病例討論記錄 8. 擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié) 9. 病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論記錄 10. 缺出院（死亡）記錄 11. 缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單 12. 缺整頁病歷記錄造成病歷記錄不完整 13. 缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整。如；入院記錄等 14. 缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名 15. 缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名丙級(jí)病案16. 主要診斷漏診 17. 缺手術(shù)記錄 18. 缺麻醉記錄病歷書寫中常見存在問題1.夜診、急診手術(shù)病人的手術(shù)、麻醉同意書、手術(shù)、麻醉記錄單缺漏。2.入院