炎性肌病的診治

炎性肌病 idiopathicinflammatorymyositis IIM 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科吳慶軍 概念 一類疾病的總稱 含有多種亞型 多發(fā)性肌炎 polymyositis PM 皮肌炎 dermatomyositis DM 橫紋肌非化膿性炎癥性病變 有的伴有特征性皮膚改變 結(jié)締組織病 常累及多種臟器 亦可伴發(fā)腫瘤和其他結(jié)締組織病血清中出現(xiàn)肌炎特異性自身抗體和橫紋肌組織中有淋巴細胞浸潤 自身免疫病 病因和發(fā)病機制 病因 遺傳因素感染因素發(fā)病機制 細胞免疫異常 PM體液免疫異常 DM 歷史 1863年Wagner首次報道多發(fā)性肌炎 PM 1887年Unverrecht首次描述皮肌炎 DM 1916年最早報道肌炎與惡性腫瘤相關(guān)1971年Yunis首次提出包涵體肌炎 IBM 流行病學(xué) 國外報道 發(fā)病率2 10 百萬人發(fā)病年齡DM PM呈雙峰型 10 15歲 45 60歲IBM或伴發(fā)惡性腫瘤多 50歲合并其他CTD時平均35歲男女發(fā)病率之比成人DM PM為1 2IBM為2 1兒童或DM PM伴惡性腫瘤時接近1 1與CTD相伴時可高達1 10 分類 原發(fā)性特發(fā)性多發(fā)性肌炎 PM 原發(fā)性特發(fā)性皮肌炎 DM 合并惡性腫瘤的DM 或PM 與血管炎有關(guān)的兒童型DM 或PM 合并其他膠原病的DM和PM 重疊綜合征 包涵體肌炎 IBM 臨床表現(xiàn) 合并惡性腫瘤重疊綜合征兒童皮肌炎包涵體肌炎 皮膚損害肌肉表現(xiàn)肺部表現(xiàn) 心臟表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)其他 皮膚損害 1 向陽性紫紅斑 Heliotroperash 上眼瞼或眶周紫羅蘭樣紅色斑疹Gottron s疹 Gottron spapules 指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)伸面紫羅蘭樣斑疹Gottron s征 Gottron ssign 肘 膝關(guān)節(jié)伸面及內(nèi)踝皮損可伴鱗屑 過度角化 色素改變和毛細血管擴張 皮膚損害 2 紫羅蘭樣紅斑頭皮或前額發(fā)際面部 蝶形 或前額或下頜頸前或上胸部 V sign 頸后 項 或背上部 shawlsign 手背伸肌腱表面線狀分布甲周大腿外側(cè)或臀部 holstersign 內(nèi)踝 皮膚損害 3 甲根皺襞毛細血管擴張或表皮出血 梗死異色病樣皮損 同時出現(xiàn)色素沉著 色素脫失 毛細血管擴張和皮膚萎縮技工手 雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化 裂紋 皮膚粗糙脫屑皮膚鈣化皮膚潰瘍瘙癢癥 Heliotroperash Gottron spacules Gottron ssign Macularviolaceouserythema Mechanic shandlesions Cutaneouscalcinosis 肌肉表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 對稱性肢體近端肌群無力肌力分級和肌肉功能評分肌酶譜肌電圖肌肉病理改變 肌無力 肩胛帶肌及上肢近端肌 上肢不能平舉 上舉 不能梳頭和穿衣骨盆帶肌及大腿肌 抬腿不能或困難 不能上車 上樓 坐下或下蹲后起立困難頸屈肌 平臥抬頭困難 頭常呈后仰呼吸肌 膈肌和肋間肌 呼吸困難 急性呼吸功能不全咽喉 食管上端橫紋肌 吞咽困難 飲水嗆咳 言語不清 聲音嘶啞和發(fā)音困難食管下端 小腸和大腸蠕動減弱面肌 眼輪匝肌和肢體遠端肌群多無受累 肌力分級 0級 完全癱瘓1級 肌肉輕微收縮不能產(chǎn)生動作2級 肢體能做平面移動 但不能抬起3級 肢體能抬離床面 抗地心引力 4級 能抗阻力5級 正常肌力 肌肉功能評分 評分標(biāo)準(zhǔn) 共10項 最高積分30分 0分 不能做1分 能做 但需要別人幫助2分 雖不需要別人幫助 但做有困難 需使用輔助物3分 能獨立做 無困難 從臥位坐起上樓梯穿上衣梳頭 刷牙 洗臉從事輕家務(wù)勞動 從坐位站起下樓梯穿褲子行走從事重家務(wù)勞動 血清肌酶 CK AST LDH HBD 醛縮酶 ALD 和碳酸酐酶 CK同功酶 MM 骨骼肌 MB 心肌 BB 腦和平滑肌 CK對肌炎的診斷及其活動性判斷最敏感且特異 肌電圖 典型的改變 三聯(lián)征插入電位活動性增強 纖顫電位和正銳波自發(fā)奇異高頻放電低振幅 短時限 多相運動單位電位提示肌源性損害 肌肉病理改變 肌纖維間質(zhì) 血管周圍有炎性細胞 以淋巴細胞為主 浸潤肌纖維變性 壞死 被吞噬 萎縮肌束間有纖維化 肌細胞可以再生 再生肌纖維胞漿嗜堿 核大呈空泡 核仁明顯束周萎縮血管內(nèi)膜增生 肺部表現(xiàn) 呼吸肌無力 通氣不足 肺擴張不全咽部肌無力 吸入性肺炎心臟受累 肺淤血 肺水腫繼發(fā)肺部感染肺間質(zhì)性病變 肺泡炎及肺間質(zhì)纖維化 肺動脈高壓 右心衰藥物 MTX 過敏性肺泡炎 ILD ILD 臨床表現(xiàn) 干咳 進行性呼吸困難 雙下肺爆裂音 捻發(fā)音 紫紺ABG PO2 PO2 及PCO2 肺功能 彌散功能障礙 限制性通氣功能障礙HRCT 毛玻璃狀 顆粒狀 結(jié)節(jié)狀陰影 網(wǎng)狀 線狀陰影 蜂窩狀或輪狀陰影支氣管肺泡灌洗 BAL 肺組織活檢 ILD 急性間質(zhì)性肺炎 AIP 尋常型間質(zhì)性肺炎 UIP 脫屑型間質(zhì)性肺炎 呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺病 DIP RBILD 非特異性間質(zhì)性肺炎 NSIP 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎 BOOP 心臟表現(xiàn) 心肌受累 心悸 心力衰竭心電圖 ST T改變 心律失常UCG 心腔大小 左心室收縮功能 心包積液心肌酶 CK CK MB cTnI cTnT心肌病理改變抗SRP陽性 預(yù)后差 腎臟病變 腎臟病變很少見暴發(fā)性肌炎 橫紋肌溶解 肌紅蛋白尿 急性腎功能衰竭少數(shù)有局灶性增生性腎小球腎炎 其他 發(fā)熱食欲不振 體重減輕關(guān)節(jié)痛 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎雷諾現(xiàn)象 惡性腫瘤 并發(fā)率 7 60 多為 10 30 DM多于PMDM PM與惡性腫瘤相隔2年實體瘤 肺癌 胃癌 大腸癌 乳腺癌 鼻咽癌 卵巢癌 宮頸癌 前列腺癌等 血液系統(tǒng)腫瘤 淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤切除后肌炎可改善 并發(fā)惡性腫瘤的危險因素 年齡大于40 50歲有皮疹 DM PM自身抗體陰性不伴另一CTD 重疊綜合征 20 有典型臨床表現(xiàn)且符合DM PM分類標(biāo)準(zhǔn)者 同時又存在另一肯定的CTD肌炎可以是多種CTDs的多系統(tǒng)損害之一SLE SD 10SS RA等PM較DM更易合并其他CTD合并SD的患者心肌炎較多見 兒童DM PM 16歲以下的患者 5 9歲發(fā)病率最高DM多于PM 約為10 20倍起病急 肌肉水腫 疼痛明顯 軟組織鈣化多見病情重 有廣泛的累及皮膚 皮下組織 神經(jīng) 胃腸道的壞死性血管炎 包涵體肌炎 inclusionbodymyositis IBM 多見于50歲以上的男性起病隱匿 進展緩慢以累及近端肌群為主 也可累及遠端肌群肌電圖 肌源性和 或神經(jīng)源性損害激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)差病理 肌細胞的胞漿和胞核內(nèi)光鏡下見嗜酸性包涵體 電鏡見小管狀的絲狀體 自身抗體 ANA 斑點型 核仁型 胞漿型肌炎特異性抗體 MSA 抗合成酶抗體 抗Jo 1 組 抗PL 7 蘇 抗PL 12 丙 抗OJ 甘 抗EJ 異亮 抗KS 門冬 抗SRP 信號識別顆粒 蛋白 抗體抗Mi 2抗體肌炎相關(guān)抗體 抗Ku 抗PM Scl 抗RNP 抗SSA SSB抗體 抗合成酶綜合征 抗Jo 1綜合征 抗Jo 1抗體陽性率最高 PM 25 DM 7 1 亞急性起病 發(fā)熱 間質(zhì)性肺炎 多關(guān)節(jié)炎 雷諾現(xiàn)象 技工手 血WBC升高 干燥綜合征治療反應(yīng)中等 易復(fù)發(fā)HLA DRw52 DRB1 0501 抗SRP抗體 僅見于不到5 的PM起病急 爆發(fā)性 常見于秋季 男性多見肌炎重 多有呼吸肌和心肌受累治療反應(yīng)差 預(yù)后差HLA DR5 DRw52 抗Mi 2抗體 主要見于DM或JDM皮肌炎伴V型和披肩樣皮疹 表皮生長過度治療反應(yīng)良好HLA DR7 DRw53 Bohan Peter 1975 診斷標(biāo)準(zhǔn) 多發(fā)性肌炎確診 符合所有1 4項標(biāo)準(zhǔn)擬診 很可能 符合所有1 4項中的任何3項標(biāo)準(zhǔn)可疑 可能 符合所有1 4項中的任何2項標(biāo)準(zhǔn)皮肌炎確診 符合第5項及所有1 4項中的任何3項標(biāo)準(zhǔn)擬診 很可能 符合第5項及所有1 4項中的任何2項標(biāo)準(zhǔn)符合可疑 可能 符合第5項及所有1 4項中的任何1項標(biāo)準(zhǔn) 1 對稱性近端肌無力2 肌活檢異常3 血清肌酶升高 4 肌電圖示肌源性損害5 特征性皮膚損害 包涵體肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1 電鏡 包涵體內(nèi)有微管絲2 光鏡 1 空泡變性 linedvacuole 2 細胞核內(nèi)和 或胞漿內(nèi)包涵體臨床標(biāo)準(zhǔn) 1 近端肌無力 隱匿起病 2 遠端肌無力3 肌電圖 彌漫性肌病的表現(xiàn) 炎性肌病 4 血清肌酶升高 CK和 或ALD 5 大劑量糖皮質(zhì)激素治療不能使肌無力得到改善判定標(biāo)準(zhǔn)確診 病理電鏡標(biāo)準(zhǔn)和臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條 再加另一條臨床標(biāo)準(zhǔn)擬診 病理光鏡標(biāo)準(zhǔn)第1條和臨床標(biāo)準(zhǔn)第1條 再加3條其他臨床標(biāo)準(zhǔn)可疑 病理光鏡標(biāo)準(zhǔn)第2條 再加任何3條臨床標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 1 神經(jīng)性疾病 運動神經(jīng)元病 肌營養(yǎng)不良 重癥肌無力 Eaton Lambert綜合征代謝性肌病 線粒體肌病 糖原累積病 脂質(zhì)沉積性肌病內(nèi)分泌疾病和電解質(zhì)紊亂 鑒別診斷 2 藥物性肌病 乙醇 氯喹 青霉胺 糖皮質(zhì)激素 調(diào)脂藥 秋水仙堿 環(huán)孢素等CTD 風(fēng)濕性多肌痛 血管炎 纖維肌痛綜合征感染 病毒 細菌 原蟲 治療 一般治療 休息和鍛煉 高熱量 高蛋白飲食 避免感染對癥 支持治療藥物治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑 糖皮質(zhì)激素 首選藥物 總原則 首始量足 減量要慢 維持要長 常用劑量 潑尼松1 2mg kg d 晨起頓服 重者可分次口服甲基潑尼松龍沖擊治療 0 5 1 0gX3天 嚴(yán)重吞咽困難 呼吸肌 心肌受累 急性肺泡炎 監(jiān)測肌酶和肌力 大多數(shù)6 12周病情好轉(zhuǎn) 激素開始緩慢減量 至5 10mg d后維持治療常與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用注意副作用 免疫抑制劑 甲氨蝶