GIOP的診治進展PPT課件VIP

GIOP的診治進展 主要內容 GIOP基本概念GIOP評價方法GIOP防治策略密固達在GIOP防治中的作用 骨科醫(yī)生是風濕科醫(yī)生加把手術刀 骨內科 是一組以內科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病 它包括彌漫性結締組織病及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織 肌 肌腱 韌帶等 的疾病 4 5 一個醫(yī)生感覺他用激素還可以的時候 他就成了真正的風濕科醫(yī)生或腎科醫(yī)生或 ?？漆t(yī)生 6 當同行也認為他用糖皮質激素還可以的時候 他就成了專家 好醫(yī)生不會輕易更改別人的方案好醫(yī)生的方案不會輕易被人更改 當你覺得你很會用激素的時候 你已傷人無數(shù) 用過的病人總是多于不足的病人 避免過猶不及 糖皮質激素導致骨質疏松分類 內源性 庫欣綜合征Cushing綜合征 1932年Cushing確認過量的內源性糖皮質激素與骨質疏松的關系外源性 長期應用糖皮質激素 AngeliA etal Bone 2006 39 253 9 寂靜的殺手 松質大于皮質 腰更多見椎骨骨折中僅有30 有癥狀X線報告的椎骨骨質只有1 3 2 3病人沒有被放射科醫(yī)生報告無論臨床還是放射學椎骨骨折 其相關并發(fā)癥及死亡率升高 551例服用糖皮質激素至少6個月 累積劑量 1350mg 無后背痛癥狀的絕經(jīng)后婦女 無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率 9 RossPDetal AnnInternMed1991 114 23 SilvermanSL Bone1992 13 suppl2 S27 31 CooperC etal AmJEpidem1993 137 1001 5 Lylesetal AmJMed1993 94 595 601 SchlaichC etal OsteoporosInt1998 8 261 7 骨質疏松的影響 活動能力下降活動減少引起更多的骨量丟失腹部壓迫 食欲減退肺功能減退睡眠失調自尊受損壽命縮短 PhotocourtesyoftheNationalOsteoporosisFoundation 口服糖皮質激素劑量低于5mg d時 骨折相對發(fā)生率高20 左右 當劑量達20mg d時 則比對照組高出約60 應用 7 5mg d6個月升高達6倍以上 2 5 7 5mg d組也明顯升高 骨折危險與糖皮質激素日劑量有關生理劑量GC也增加骨折危險 糖皮質激素治療前和治療1年中椎骨骨折的發(fā)生率 vanStaaTP etal OsteoporosInt 2002 13 777 87 更與使用時間和累積量相關 前3個月快速下降6個月達高峰 以后緩慢 平穩(wěn)下降1年后流失率達到5 15 1年以上骨質疏松癥發(fā)生率高達30 50 糖皮質激素治療前椎骨骨折發(fā)生率低于0 2 vanStaaTP etal Rheumatology 2000 39 1383 9 糖皮質激素通過多個途徑引起骨量的流失 成骨細胞 分化 增殖 凋亡 內環(huán)境 骨骼局部因子合成 腸鈣吸收 尿鈣排泄 PTH 性激素合成 AlesciS etal Neuroimmunomodulation 2005 12 1 19 破骨細胞 聚集 分化 骨形成 骨吸收 糖皮質激素 骨內主要途徑 外環(huán)境 骨量丟失 非靶向藥 糖皮質激素是生命不可或缺的重要物質 其最大問題就是它的作用太多 太廣泛 而我們往往只需要其中1 2個作用 其他作用則成了副作用 用藥前評價 計劃長期使用糖皮質激素前必須對病人骨質情況進行評價骨密度測定骨折風險評價骨質疏松防治標準 測量骨密度正常是不是就沒有骨質疏松 16 1 KanisJA JohanssonH OdenA JohnellO deLC MeltonIIILJetal JBoneMinerRes2004 19 6 893 9 GIOP導致的骨折相對危險性與骨密度差異無明顯相關 GIOP導致骨折風險與BMD的薈萃分析 17 FRAX WHO推薦的危險度評估工具 18 FRAX評估的危險因子 還有 膚色 室內工作 合用抗凝藥 化療藥 抗癲癇藥 甲狀腺素抗甲狀腺藥 抗乙肝藥 含鋁抗酸藥 利尿藥 抗結核藥 GIOP如何預防 改善生活方式 禁煙 減少飲酒量 合理的營養(yǎng)和足夠的鈣攝入盡可能減少糖皮質激素用量隔日療法 局部或吸入使用適當進行負重和增加肌力的功能鍛煉當準備服下第一片糖皮質激素時即需開始 3個W Whywhatwhen 如果不明白 只有一個選擇 不用 用藥如用刑 沒有明確指證 不盲目應用糖皮質激素 醫(yī)生開藥之前應明白為什么要用 用后如何觀察療效 何時減藥和停藥 21 UCSF SICCA 國際上糖皮質激素引起的骨質疏松防治指南 2001年 美國 風濕病學會 2001年 澳大利亞 骨質疏松協(xié)會 2002年 英國 皇家內科醫(yī)師學會 2004年 美國 美國醫(yī)學會 2006年 比利時 骨科學會 2006年 中國 中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會 2007年 歐洲風濕病學會2010年 美國風濕病學會2012年 國際骨質疏松基金會 22 絕經(jīng)后女性和50歲以上男性治療建議 23 對開始或正在使用激素的患者的危險度評價及建議 有脆性骨折 無支持推薦的數(shù)據(jù) 無脆性骨折 無懷孕可能的女性及小于50歲的男性 有懷孕可能的女性 激素使用 3月 如果潑尼松 7 5mg 日阿侖膦酸鈉利塞磷酸鈉唑來膦酸 潑尼松 7 5mg 日未達成共識 激素使用1 3月 如潑尼松 5mg 日阿倫磷酸鈉或利塞磷酸鈉 如潑尼松 7 5mg 日唑來膦酸 激素使用1 3月 未達成共識 激素使用 3月 阿侖膦酸鈉或 利塞磷酸鈉 唑來膦酸或特立帕肽 在患者使用激素期間進行監(jiān)測 絕經(jīng)期前女性和50歲以下男性治療建議 給40歲以下沒有脆性骨折的病人應用雙磷酸鹽是犯罪 不用鈣和維生素D是更大的犯罪 24 2013年最新中國GIOP治療指南CRA指南第二階段南京會議參加人員 20人 24 15人 5人 9人 6人 25 專家們形成的8條共識對長期使用GC治療的患者在使用GC前及治療過程中 建議定期行骨密度檢測及骨質疏松和骨折的風險評估GC無安全劑量 任何劑量的GC都可能誘導骨質疏松 建議在盡量控制病情的前提下 盡可能減少GC使用劑量和時間對于預期使用GC超過3個月的患者 無論使用GC量的多少 建議給予生活方式的干預 包括戒煙 避免過量飲酒 適當接受陽光照射 適量運動和防止跌倒對于預期使用GC超過3個月的患者 無論使用GC量的多少 建議開始同時給予補充鈣劑和普通或活性維生素D對于服用GC前無骨質疏松的患者 若存在任一項骨折風險因素 見注釋 或用骨折風險預測簡易工具 FRAX 評估為低骨折風險 使用GC量 7 5mg d且超過3個月 推薦給予調整生活方式 補充鈣劑和普通或活性維生素D 并加用雙膦酸鹽治療對于服用GC前無骨質疏松的患者 若存在兩項或兩項以上骨折風險因素 如用FRAX評估為中或高骨折風險 無論GC使用任何劑量及時間 建議調整生活方式 補充鈣劑和普通或活性維生素D 并加用雙膦酸鹽治療對于使用GC前已有骨量減少 骨質疏松和 或脆性骨折的患者 在排除繼發(fā)因素后 建議按原發(fā)性骨質疏松的治療原則進行規(guī)范治療在GIOP治療用藥過程中 除定期監(jiān)測骨密度外 推薦監(jiān)測藥物可能出現(xiàn)的不良反應并作相應處理 25 26 中國版GIOP診療路線圖 有1項以上風險因素或FRAX評估為低骨折風險 GC 7 5mg d 使用 3個月 調整生活方式補鈣補維生素D GC 7 5mg d 使用 3個月 有2項以上風險因素或FRAX評估為中骨折風險 骨密度檢查無骨量減少或骨質疏松且無脆性骨折史 了解骨質疏松骨折的風險因素 調整生活方式補鈣補維生素D雙膦酸鹽 根據(jù)GC量和療程定期監(jiān)測骨密度 推薦6 12個月1次 調整方案 有3項以上風險因素或FRAX評估為高骨折風險 任何劑量GC 使用任何時間 骨密度檢查有骨量減少或骨質疏松或有脆性骨折史 排除繼發(fā)因素 按照原發(fā)骨質疏松治療 盡量減少GC量和療程 根據(jù)GC量和療程定期監(jiān)測骨密度 推薦6 12個月1次 調整方案 欲給患者GC治療 防治骨質疏松藥物 抑制骨吸收促進骨形成其它藥物的藥物的藥物雙膦酸鹽氟制劑鈣 維生素D選擇性雌激素受體調節(jié)劑 SERMS PTH及其衍生物降鈣素雌激素 二膦酸鹽 羥乙膦酸鈉Etidronate氯甲雙膦酸鹽Clodronate帕米膦酸鈉Pamidronate阿倫膦酸鈉Alendronate伊班膦酸鈉Ibandronate利噻膦酸鈉Residronate唑來磷酸鹽Zoledronate 雙磷酸鹽 BP 的藥理作用方式 BP定位于骨吸收陷窩 并被破骨細胞攝取被攝取后 BP通過抑制褶皺邊緣形成和破骨細胞活性 來減少骨轉換和骨丟失 30 NancollasGHetal Bone 2006 38 617 627 密固達 唑來膦酸 獨特的雙氮結構與骨組織結合更強 31 1 NancollasGH etal Bone 2006 38 617 627 2 DunfordJE etal JPharmacolExpTher 2001 296 235 242 密固達 唑來膦酸 獨特結構帶來的關鍵藥理學特性 體外研究 骨表面的強結合力更強的結合率持久的結合率持久的藥物療效低脫離率強大再吸收作用體外研究 強大的抗骨吸收作用更強的FPP合成酶抑制作用 FPP合成酶是破骨細胞結構蛋白形成所必需的酶 受到抑制 使破骨細胞凋亡更低的用藥劑量 32 SirisE etal MayoClinProc 2006 81 1013 1022 密固達 唑來膦酸 提高依從性 全面有效降低骨折風險 依從性為50 的患者 骨折風險與未用藥者相同 33 HORIZON PFT關鍵骨折臨床研究 1 一項為期三年 多中心 隨機 雙盲 安慰劑對照研究 2 共入組來自27個國家240個臨床中心的7736名絕經(jīng)后骨質疏松癥患者 年齡在65 89歲之間 3 患者接受15分鐘的唑來膦酸5mg或安慰劑滴注治療 一年一次 連續(xù)三年 4 所有患者治療期間均補充鈣劑1000 1500mg d VitD400 1200IU d P 0024 P 0001 P 0002 相對風險 與安慰劑組比較 包括髖部骨折 密固達 唑來膦酸 HORIZON PFT關鍵骨折臨床研究 BlackDM etal NEnglJMed 2007 356 1809 1822 34 密固達顯著提升各部位骨密度 3年結束時唑來膦酸提升全髖BMD6 02 唑來膦酸提升椎體BMD6 71 唑來膦酸提升股骨頸BMD5 06 6個月時 各部位BMD顯著提升 密固達 唑來膦酸 HORIZON PFT關鍵骨折臨床研究 HORIZON PFT關鍵骨折臨床研究 1 一項為期三年 多中心 隨機 雙盲 安慰劑對照研究 2 共入組來自27個國家240個臨床中心的7736名絕經(jīng)后骨質疏松癥患者 年齡在65 89歲之間 3 患者接受15分鐘的唑來膦酸5mg或安慰劑滴注治療 一年一次 連續(xù)三年 4 所有患者治療期間均補充鈣劑1000 1500mg d VitD400 1200IU d P 0 0001 與安慰劑組比較 BlackDM etal NEnglJMed 2007 356 1809 1822 HORIZON PFT三年延伸試驗 1 是在核心研究中已經(jīng)接受密固達治療3年的1233例女性患者中 隨機接受密固達繼續(xù)治療3年 n 616 或安慰劑治療3年 n 617 2 主要終點是股骨頸骨密度變化情況 次要終點是其他部位骨密度 骨折 股轉換生化指標及安全性 P 0 0009 Z3P3 唑來膦酸治療3年 安慰劑治療3年 Z6 唑來膦酸治療6年 股骨頸骨密度與基線比較變化率 核心試驗年延伸試驗 1 BlackD etal OralPresentation1070presentedatASBMR2010AnnualMeeting October16 2010 TheEffectof3Versus6YearsofZoledronicAcidTreatmentinOsteoporosis ARandomizedExtensiontotheHORIZON PFT Toronto Canada 密固達持續(xù)治療6年股骨頸BMD水平更高 密固達 唑來膦酸 HORIZON PFT3年延伸試驗 35 HORIZON PFT三年延伸試驗 1 是在核心研究中已經(jīng)接受密固達治療3年的1233例女性患者中 隨機接受密固達繼續(xù)治療3年 n 616 或安慰劑治療3年 n 617 2 主要終點是股骨頸骨密度變化情況 次要終點是其他部位骨密度 骨折 股轉換生化指標及安全性 3 核心研究 P 0 001 延伸試驗 P 0 0348 4 Z3P3 唑來膦酸治療3年 安慰劑治療3年 Z6 唑來膦酸治療6年 1 BlackD etal OralPresentation1070presentedatASBMR2010AnnualMeeting October16 2010 TheEffectof3Versus6YearsofZoledronicAcidTreatmentinOsteoporosis ARandomizedExtensiontotheHORIZON PFT Toronto Canada 密固達 唑來膦酸 HORIZON PFT3年延伸試驗 36 Leastsquaremean g LSM ofratio exponentialoftheLSMonthelog e ratio visit baseline scale1 BoonenS etal JAmGeriatrSoc2010 58 292 299 2 BlackDM etal NEnglJMed2007 356 1809 1822 3 LylesKW etal NEnglJMed2007 357 1799 1809 密固達 唑來膦酸 顯著降低各年齡組患者主要骨轉換指標 對密固達HORZION PFT和RFT研究的老年患者數(shù)據(jù)進行回顧分析1 回顧分析數(shù)據(jù)來源于 HORIZON PFT 7765絕經(jīng)后骨質疏松女性患者2 HORIZON RFT 2127近期髖部脆性骨折后的男性和女性患者32 回顧分析得到參加HORIZON研究的75歲以上女性亞組數(shù)據(jù) n 3888 3 上述研究均為多中心 隨機 雙盲 安慰劑對照研究2 3 37 38 39 不經(jīng)過體內代謝24小時內以原型經(jīng)腎臟排出 61 骨組織結合 100 生物利用度 1 Aclasta SmPC 2 Fosamax weekly