張力性尿失禁治療VIP

張力性尿失禁治療 2 壓力性尿失禁的治療 中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院林仲秋 3 尿失禁定義 ICS 構(gòu)成社會(huì)和衛(wèi)生問(wèn)題客觀上證實(shí)不自主尿液流出 4 女性尿失禁發(fā)病率 美國(guó)2 46 英國(guó)34 挪威8 48 意大利26 5 76 7 北京18 1 55 4 廣州34 5 5 實(shí)際發(fā)病數(shù)遠(yuǎn)高于到醫(yī)院就診數(shù) 主要原因 1 患者羞于啟齒 不愿就診 2 以前診斷和治療不完善 治療效果不滿意 3 把尿失禁視為正?，F(xiàn)象 6 尿失禁類型 壓力性尿失禁急迫性尿失禁混合性尿失禁充溢性尿失禁功能性尿失禁尿瘺等壓力性尿失禁占50 70 7 壓力性尿失禁 在增加腹壓 如咳嗽 打噴嚏和大笑等 甚至在休息時(shí) 膀胱頸和尿道不能維持一定的壓力而有尿液溢出 壓力性尿失禁膀胱尿道解剖變化 膀胱尿道正常關(guān)系尿道膀胱后角增大尿道膀胱后角消失尿道傾斜角正常尿道傾斜角增大 9 病因和病理 常見(jiàn)于膀胱膨出合并尿道膨出和陰道前壁完全脫垂 故其病因相同 附著 支持膀胱頸和尿道的肌肉筋膜完整性受到破壞 當(dāng)腹壓增加時(shí) 尿道膀胱后角消失 部分內(nèi)括約肌功能喪失 部分尿道功能不協(xié)調(diào) 合并陰道前壁脫垂 陰道完全脫出 12 壓力性尿失禁的診斷 病史和癥狀體格檢查測(cè)殘余尿和尿常規(guī)張力性試驗(yàn) stresstesting 護(hù)墊試驗(yàn) padtesting 指壓試驗(yàn) marshall bonneytesting 棉簽試驗(yàn) Q tiptesting 確定盆底組織損傷程度 第5版 婦產(chǎn)科學(xué) 楊云紡 第6版 婦產(chǎn)科學(xué) 林仲秋 指壓試驗(yàn) 棉簽試驗(yàn) 15 輔助檢查 1 尿道壓力試驗(yàn)2 尿動(dòng)力學(xué)檢查3 膀胱尿道鏡檢查 明確尿路有無(wú)損傷 膀胱結(jié)石 腫瘤等4 尿培養(yǎng)5 IVP或超聲檢查進(jìn)行上尿路評(píng)估 16 臨床分型 I型 尿道膀胱后角完全消失 尿道傾斜角正常 10 30度 或小于45度 II型 尿道膀胱后角完全消失 尿道傾斜角大于45度 III型 以上表現(xiàn) 同時(shí)存在尿道內(nèi)括約肌功能紊亂 17 臨床分度 I度 偶在咳嗽 噴嚏 大笑時(shí)有尿溢出II度 在日常活動(dòng)時(shí)常有尿溢出III度 直立活動(dòng)時(shí)即有尿溢出IV度 直立和臥床均有尿溢出 18 預(yù)防 正確處理產(chǎn)程及時(shí)行會(huì)陰切開(kāi) 必要時(shí)手術(shù)助產(chǎn) 避免第二產(chǎn)程延長(zhǎng)發(fā)生會(huì)陰撕裂應(yīng)立即修復(fù)產(chǎn)后避免過(guò)早參加重體力勞動(dòng)產(chǎn)后保健操 張力性尿失禁治療 19 治療 20 非手術(shù)治療 盆底肌鍛煉 經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的正確 規(guī)則鍛煉 30 70 患者能改善癥狀 縮肛運(yùn)動(dòng) 每收縮5 10秒后放松 反復(fù)縮放15分鐘 每日3次 21 非手術(shù)治療 盆底肌鍛煉 夾物鍛煉 用大小相同但重量不同 20 100克 圓錐物 先把最輕的圓錐插入陰道 鍛煉至能夾住該圓錐物15分鐘后換更重的圓錐物 直到能夾住100克圓錐物為止 24 電刺激療法 可用于中 重度盆底肌損傷并進(jìn)行盆底肌鍛煉有困難者 也可用于訓(xùn)練患者進(jìn)行盆底肌鍛煉 用電流刺激盆底肌肉使其收縮并反向抑制排尿肌的活性 電刺激可通過(guò)陰道或直腸以連續(xù)或間斷刺激的形式進(jìn)行 療效優(yōu)于單獨(dú)進(jìn)行盆底肌鍛煉 FemiScan 婦美康 生物反饋訓(xùn)練診療系統(tǒng) 26 藥物治療 腎上腺素 受體藥物 丙米嗪和麻黃堿等 高血壓的病人慎用 1受體激動(dòng)劑 管通 鹽酸米多君 2 5mg tid 副作用少 絕經(jīng)后伴有尿道萎縮者 補(bǔ)充性激素可提高腎上腺素 受體藥物治療的效果 27 尿道周圍注射術(shù) 在尿道 膀胱頸周圍注射硬化劑加強(qiáng)尿道周圍組織張力 以往由于并發(fā)尿瘺而基本停用 隨著化學(xué)材料 如聚四氟乙烯膠等 的發(fā)展 這種方法又重新得以應(yīng)用 遠(yuǎn)期效果仍未肯定 機(jī)械輔助 人工尿道括約肌AMS800TM 張力性尿失禁治療 29 手術(shù)治療 30 壓力性尿失禁的外科治療 目的 通過(guò)手術(shù)達(dá)到修復(fù)下尿道組織 恢復(fù)正常的解剖和功能 方法 眾多 150種以上 發(fā)展方向 效果好 微創(chuàng) 操作簡(jiǎn)單 并發(fā)癥少 31 手術(shù)治療的基本要求 1 恢復(fù)尿道膀胱后角成90度 2 修復(fù)尿道周圍的支持組織 增加尿道功能長(zhǎng)度 增強(qiáng)尿道閉合力 中段1 3 3 縮小已增寬的尿道腔 4 修復(fù)損傷的盆底組織 恢復(fù)膀胱尿道后角成90度 修復(fù)尿道周圍的支持組織增強(qiáng)尿道閉合力 中段1 3 縮小已增寬的尿道腔 35 手術(shù)成功的關(guān)鍵 在近端尿道下 膀胱頸正下方 建立一個(gè)堅(jiān)固的結(jié)構(gòu) 近端尿道不能提得過(guò)高 不能使尿道豎直 狹窄及成角 張力性尿失禁治療 36 常用手術(shù)類型 37 陰道前壁修補(bǔ)術(shù) HowardKelly在1914年首創(chuàng) 到20世紀(jì)中 是壓力性尿失禁的首選 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方法 目前在國(guó)內(nèi)仍被廣泛應(yīng)用于臨床 常與經(jīng)陰道子宮切除 陰道后壁修補(bǔ)術(shù)同時(shí)進(jìn)行 缺點(diǎn) 長(zhǎng)期有效率只有35 65 目前認(rèn)為該手術(shù)適應(yīng)于需同時(shí)進(jìn)行膀胱膨出修補(bǔ)的輕度壓力性尿失禁患者 38 尿道懸吊術(shù) 恥骨后尿道固定術(shù) 恥骨上尿道中段懸吊術(shù) TVT IVS SPARC 經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù) TVT O TOT 恥骨后尿道吊帶 InFast Straight in骶骨陰道固定 其他懸吊術(shù) 41 恥骨后尿道固定術(shù) 1949年Marchetti首創(chuàng) 1961年Burch改良 可通過(guò)下腹開(kāi)放切口或腹腔鏡把尿道或膀胱頸周圍的筋膜固定于骨盆前壁的其他支持組織上 遠(yuǎn)期有效率70 90 Cooper韌帶 Burch術(shù) Marchetti 恥骨上尿道中段懸吊術(shù) TVT O SIVSSPARC 吊床理論 SPARC 濕必克 TVT IVS 45 TVT無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù) Tension freeVaginalTape Ulmson在1996年針對(duì)經(jīng)陰道針懸吊尿道固定術(shù)的缺點(diǎn)而改進(jìn)的新技術(shù) 使用一種PROLENE聚丙烯網(wǎng)帶作為支撐物 將網(wǎng)帶放置于尿道中段下方提供尿道所需的支撐力 手術(shù)簡(jiǎn)單 創(chuàng)傷小 近期有效率93 7年治愈率81 3 改善率16 3 46 尿失禁治療理論的現(xiàn)代觀點(diǎn) 傳統(tǒng)尿失禁治療理論集中在膀胱頸和近端尿道功能失調(diào)和解剖變化上 現(xiàn)代觀點(diǎn) 尿失禁不僅和膀胱頸有關(guān) 還和尿道中段1 3有關(guān) 是主要關(guān)閉機(jī)制 TVTProlene 網(wǎng)帶 網(wǎng)狀鉤形編織 外面套有塑料膜 48 吊帶系統(tǒng)的原理 網(wǎng)帶通過(guò)骨盆組織層時(shí)產(chǎn)生的摩擦力固定網(wǎng)帶的位置 網(wǎng)帶放在尿道中段下 支持中尿道 加強(qiáng)恥骨尿道韌帶 身體靜止時(shí) 網(wǎng)帶不產(chǎn)生任何拉力 運(yùn)動(dòng)及壓力下 網(wǎng)帶支撐中尿道形成90度的尿道膀胱后角 提供有效的尿道閉鎖功能 49 吊帶特點(diǎn) 局麻或硬膜外切口小 分離少網(wǎng)帶沒(méi)有組織反應(yīng)術(shù)后插尿管 住院時(shí)間短 50 適應(yīng)證 以下原因引起的壓力性尿失禁尿道松弛尿道括約肌損傷年長(zhǎng)女性超重女性其他手術(shù)治療失敗 51 禁忌證 妊娠和計(jì)劃妊娠并經(jīng)陰道分娩者兒童 張力性尿失禁治療 52 TVT手術(shù)過(guò)程 TVT推針器 導(dǎo)引桿 56 病人體位 截石位 57 切口 陰道前壁縱向1 5cm離尿道外口1cm腹部恥骨聯(lián)合上腹中線兩側(cè)各一切口0 5cm 1 0cm 相距最寬4 5cm 58 局麻 腹部切口 59 局麻 陰道前壁 60 腹部切口 61 陰道前壁切口 62 分離陰道前壁在尿道旁和尿道下進(jìn)行分離 63 插入TVT導(dǎo)引桿 64 推入TVT網(wǎng)帶 通過(guò)陰道切口推入針頭指向髂骨繞過(guò)恥骨從腹壁切口穿出 65 推入TVT網(wǎng)帶 66 將針頭導(dǎo)向腹壁切口 67 68 對(duì)側(cè)穿針 重復(fù)第一次穿針的步驟確保網(wǎng)帶沒(méi)有扭轉(zhuǎn) 69 膀胱鏡檢查 針穿過(guò)后 膀胱鏡檢查確保膀胱完好 膀胱穿孔 膀胱穿孔 72 調(diào)整網(wǎng)帶 在網(wǎng)帶和尿道間放置一把方頭剪刀或止血鉗拉腹壁端的網(wǎng)帶 直到網(wǎng)帶貼住剪刀將針剪去先不要拉出塑料薄膜 器械放置在網(wǎng)帶和尿道間 調(diào)整網(wǎng)帶 74 腹壓測(cè)試 膀胱注液250毫升取出尿道下的剪刀或血管鉗取下陰道重錘病人用力咳嗽調(diào)整網(wǎng)帶松緊度 調(diào)整網(wǎng)帶松緊度 取出塑料薄膜 抽出塑料薄膜 抽出塑料薄膜 剪去多余的網(wǎng)帶 80 完成手術(shù) 縫合皮膚和陰道粘膜切口停留導(dǎo)尿管 81 出院前評(píng)估 出血 血腫排尿 82 術(shù)后處理 測(cè)殘余尿3 4天抗菌素限制駕駛 激烈鍛煉 性生活 重體力勞動(dòng)4周 83 隨訪 3周半年每年 84 并發(fā)癥及處理 尿潴留 85 并發(fā)癥及處理 膀胱穿孔膀胱鏡檢查取出針 重新穿留置導(dǎo)尿管7天 86 并發(fā)癥及處理 陰道出血 恥骨后血腫保守治療 陰道塞紗必要時(shí)切開(kāi)引流 87 并發(fā)癥及處理 感染口服 靜脈抗菌素 張力性尿失禁治療 88 腹腔鏡下觀察TVT通路 94 TVT的應(yīng)用前景 技術(shù)的掌握并發(fā)癥的預(yù)防費(fèi)用膀胱鏡的限制 95 經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù) 原理和TVT相同不經(jīng)恥骨上 減少損傷膀胱機(jī)會(huì)不需膀胱鏡檢查手術(shù)更簡(jiǎn)便 安全 微創(chuàng) 吊床理論 二 TVT O TOT TVT O TOT 101 TVTSECURSystem 102 壓力性尿失禁治療方法的演變 1950 1990KellyPlicationNeedleSuspensionBurchAutologousSling 1990 sTVTRetropubic 2003 TVT O TVTSecur NextGeneration 103 突破創(chuàng)新 盡在掌握 104 GYNECARETVTSECUR 1 聚丙烯網(wǎng)片2 無(wú)保護(hù)套的插入器3 有保護(hù)套的插入器4 指墊5 保護(hù)套6 釋放導(dǎo)絲 105 手術(shù)步驟 Hammock 路徑 106 用持針器夾住插入器末端沿著分離好的尿道旁路徑插入 插入器尖端與正中線成45度 朝向坐骨恥骨支 同時(shí)保持持針器和插入器與地面水平 插入器尖端朝向9點(diǎn)的位置 107 推進(jìn)插入器到恥骨下支的邊緣 保持插入器一直緊貼骨頭 繼續(xù)推進(jìn)插入器直到它插入閉孔內(nèi)肌 可用左手拿持針器 右手食指做指引 拇指放在器械的指墊上 108 移去對(duì)側(cè)插入器上的保護(hù)套 用持針器把插入器和釋放導(dǎo)絲末端一起夾住 確認(rèn)網(wǎng)片在尿道中段沒(méi)有扭曲 沿著左側(cè)分離好的尿道旁路徑插入 109 插入器尖端與正中線成45度 朝向坐骨恥骨支 同時(shí)保持持針器和插入器與地面水平 插入器尖端朝向3點(diǎn)的位置 110 對(duì)于 H 路徑 可根據(jù)需要選擇做膀胱鏡 吊帶的張力實(shí)行 寧緊勿松 的原則 出現(xiàn) 枕頭效應(yīng) 111 張力調(diào)整好后用手術(shù)刀柄 或強(qiáng)生公司特制鐵片 壓住吊帶三明治端 用持針器夾住釋放導(dǎo)絲末端向外拉 用手捏住插入器末端朝外90度旋轉(zhuǎn)退出插入器 對(duì)側(cè)同樣操作 112 SurgicalKeyPoints 緊貼恥骨下支插入閉孔內(nèi)肌吊帶三明治端分別在3點(diǎn)和9點(diǎn)的位置 113 SurgicalKeyPoints 114 手術(shù)步驟 U 路徑 115 用持針器將插入器和釋放導(dǎo)絲末端一起夾住 與矢狀正中線成45度角 朝病人的右肩方向沿著之前分離好的尿道旁路徑插入 116 推進(jìn)插入器直到碰到恥骨的邊緣 放低持針器的把手 使持針器水平于地面 保持插入器的尖端持續(xù)緊貼恥骨后走行直到它碰到恥骨后面 放低持針器把手的動(dòng)作就是為了使插入器在前進(jìn)過(guò)程中緊貼恥骨 117 SurgicalKeyPoints 緊貼恥骨錯(cuò)誤的位置 118 SurgicalKeyPoints 119 SurgicalKeyPoints 120 移去對(duì)側(cè)插入器上的保護(hù)套 用持針器把插入器和釋放導(dǎo)絲末端一起夾住 確認(rèn)網(wǎng)片在尿道中段沒(méi)有扭曲 沿著左側(cè)分離好的尿道旁路徑插入 121 推進(jìn)插入器直到碰到恥骨的邊緣 放低持針器的把手 使持針器水平于地面 保持插入器的尖端持續(xù)緊貼恥骨后走行直到它碰到恥骨后面 放低持針器把手的動(dòng)作就是為了使插入器在前進(jìn)過(guò)程中緊貼恥骨 122 對(duì)于 U 路徑 必需要做膀胱鏡 吊帶的張力實(shí)行 寧緊勿松 的原則 出現(xiàn) 枕頭效應(yīng) 123 張力調(diào)整好后用手術(shù)刀柄 或強(qiáng)生公司特制鐵片 壓住吊帶三明治端 用持針器夾住釋放導(dǎo)絲末端向外拉 用手捏住插入器末端朝外90度旋轉(zhuǎn)退出插入器 對(duì)側(cè)同樣操作 124 SurgicalKeyPoints 125 手術(shù)步驟 關(guān)閉切口用可吸收縫線關(guān)閉陰道前壁的切口 126 手術(shù)要點(diǎn) 吊帶的張力1 寧緊勿松2 比TVT TVT O的張力都要緊3 枕頭效應(yīng)pilloweffects 127 手術(shù)要點(diǎn) 如何調(diào)整吊帶的張力1 插入器退去后只能調(diào)松吊帶 不能再調(diào)緊 2 確認(rèn)張力調(diào)好后再退去插入器 3 如要調(diào)松網(wǎng)片 不要去拉尿道中段下端的網(wǎng)片 而是抓住網(wǎng)片的一側(cè)頂端輕輕向下拉 128 手術(shù)要點(diǎn) 退去插入器的技巧1 用特制的鐵片緊緊壓住吊帶三明治端2 用Allis鉗抓住釋放導(dǎo)絲向外拉到導(dǎo)絲不能再拉出3 用手抓住插入器末端向外旋轉(zhuǎn)90度 取出插入器 129 特制鐵片 130 術(shù)后活動(dòng) 1 術(shù)后可進(jìn)行日?；顒?dòng) 如走路 開(kāi)車 2 2個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)和體育鍛煉3 3個(gè)月內(nèi)禁止同房 131 TVTSECUR的優(yōu)勢(shì) 更微創(chuàng)更少的網(wǎng)片留在體內(nèi)體表無(wú)切口遠(yuǎn)離腸管 血管 神經(jīng)局麻效果好更少的疼痛 無(wú)腿部疼痛 病人術(shù)后更舒適提供兩種手術(shù)徑路 U or H 更精確的張力 132 手術(shù)技巧強(qiáng)調(diào) 1 切口切口較TVT TVT O略大 1 5 2 0cm2 分離用組織剪分離 剪刀碰到骨頭就停止分離 H 路徑 剪刀不要突破閉孔內(nèi)肌 U 路徑 剪刀不要突破泌尿生殖隔 133 手術(shù)技巧強(qiáng)調(diào) 3 器械的置入 H 路徑 插入器插入閉孔內(nèi)肌中不要突破閉孔膜 U 路徑 插入器插入緊貼恥骨后的結(jié)締組織中4 張力寧緊勿松枕頭效應(yīng)取出插入器時(shí) 要用手術(shù)刀柄固定網(wǎng)片的三明治端 插入器朝外旋轉(zhuǎn)90度的動(dòng)作可以輕松退出插入器 134 結(jié)論 TVT S