頭痛的診斷及治療ppt課件

頭痛的診斷及治療 2 內(nèi)容提要 頭痛的解剖學基礎(chǔ) 頭痛的生理學基礎(chǔ) 頭痛的診斷及鑒別診斷 常見頭痛的治療 頭痛的分類 3 頭痛的解剖學基礎(chǔ) 顱內(nèi)硬腦膜 小腦幕 前顱凹及中顱凹處硬膜的痛覺由三叉神經(jīng)傳導(dǎo) 小腦幕下面和后顱凹主要由頸1 3神經(jīng)傳導(dǎo) 血管 頸內(nèi)動脈的顱內(nèi)段 Wilision環(huán) 大腦前 中及后動脈的近端 硬膜動脈 椎動脈和基底動脈主干 上矢狀竇 直竇 乙狀竇 神經(jīng) 三叉神經(jīng)反映在前頭區(qū) 面神經(jīng)反映在耳部 舌咽 迷走神經(jīng)反映在枕區(qū) 4 頭痛的解剖學基礎(chǔ) 顱外動脈肌肉神經(jīng)其它結(jié)構(gòu) 5 頭痛的生理學基礎(chǔ) 5 經(jīng)色胺 5 HT P物質(zhì)和神經(jīng)激肽A降鈣素基因相關(guān)肽 CGRP 血管活性腸肽 VIP 內(nèi)啡肽兒茶酚胺前列腺素 6 頭痛的發(fā)病原因 顱內(nèi)痛敏組織受壓 牽拉或移位顱內(nèi) 外動脈擴張顱內(nèi)炎癥和出血刺激痛敏結(jié)構(gòu)神經(jīng)頭頸部肌肉持續(xù)收縮壓迫痛覺神經(jīng)末梢神經(jīng)的炎癥或受壓頭部牽涉性痛 又稱放射性頭痛心因性頭痛 7 病史采集 8 起病速度 急性起病 腦血管病 外傷 炎癥 偏頭痛慢性起病 進行性加重 顱內(nèi)占位 感染 中毒無顱高壓者 緊張型頭痛 各種病灶性頭痛 9 部位 10 緊張型頭痛 偏頭痛 叢集性頭痛 11 疼痛性質(zhì) 搏動性頭痛或者跳痛常見于高血壓病 急性發(fā)熱性疾病和腦腫瘤等 非器質(zhì)性頭痛的偏頭痛 陣發(fā)性電擊樣短促劇痛 提示神經(jīng)痛緊箍樣 壓迫感 悶痛 提示緊張型頭痛 12 多樣化 描述困難 13 疼痛程度 重度 神經(jīng)痛 SAH等腦膜刺激痛 偏頭痛中度 五官疾病 腫瘤早中期 緊張型頭痛輕度 心因性 五官疾病 緊張型頭痛 14 數(shù)秒鐘 數(shù)十秒 神經(jīng)痛 數(shù)小時 1 2天 偏頭痛 持續(xù)進展 腫瘤 顱高壓 硬膜性血腫 持續(xù)時間 數(shù)天 五官疾病 緊張型頭痛 數(shù)月 心因性頭痛 15 發(fā)生時間 晨間頭痛加劇提示顱內(nèi)占位有規(guī)律的晨間或午后頭痛則多見于鼻竇炎 長時間閱讀后發(fā)生頭痛者 多為眼源性 夜間睡眠頭痛可能為叢集性頭痛 16 誘因 直立位加重可見于低顱壓頭痛 頸肌緊張性頭痛直立位減輕可見叢集性頭痛頭部活動 咳嗽加重可見于腦腫瘤或顱高壓壓迫血管可減輕可見于血管性頭痛頭頸部活動加重可見于頸源性頭痛長期服用止痛 驟然停藥可出現(xiàn)反跳性頭痛提示藥物成癮性頭痛 17 伴隨癥狀 劇烈嘔吐 顱高壓 突發(fā)頭痛 嘔吐 吐后頭痛緩解 可見于偏頭痛 發(fā)熱 腦膜炎眩暈 后顱窩病變 偏頭痛眼部癥狀 青光眼 腦腫瘤 有先兆偏頭痛精神癥狀 額葉腫瘤 神經(jīng)梅毒慢性頭痛突然加劇伴意識障礙 腦疝 18 臨床體格檢查 體溫升高提示炎癥呼吸節(jié)律改變提示可能腦干病變或腦疝血壓升高提示原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病 生命征 一般內(nèi)科檢查 淋巴結(jié)腫大可見于傳染性單核細胞增多癥頸部或后枕有壓痛可能為筋膜炎或枕神經(jīng)痛頸動脈觸痛可能為頸動脈痛或夾層動脈瘤 19 一般內(nèi)科檢查 老年人顳淺動脈增厚 變硬 搏動減弱或者消失 應(yīng)考慮顳動脈炎 暫時性顳頜關(guān)節(jié)觸痛 并且關(guān)節(jié)有咔噠聲或活動受限 應(yīng)疑診為顳頜關(guān)節(jié)病變 眼壓增高提示眼源性頭痛 如青光眼 鼻腔膿性分泌物 受累鼻竇區(qū)壓痛則可能為鼻源性頭痛 耳部流膿或乳突壓痛提示耳源性頭痛 20 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 視乳頭水腫可能為腦腫瘤 顱高壓 靜脈竇血栓高血壓腦病等 腦膜刺激征陽性可能為SAH 腦膜炎等 動眼神經(jīng)麻痹可能為動脈瘤 痛性眼肌麻痹 糖尿病 偏癱或偏身感覺異?？赡転槟X實質(zhì)病變 觸發(fā)點見于神經(jīng)痛 三叉神經(jīng) 舌咽神經(jīng)痛 外展神經(jīng)麻痹可能為鼻咽癌 21 輔助檢查 腰穿測壓腦脊液檢查 血液學檢查血常規(guī) 血沉 頭顱影像學檢查CT MR 全腦血管造影 合理選擇 先無創(chuàng)后有創(chuàng) 檢查 22 頭痛的分類 原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛顱神經(jīng)痛 中樞和原發(fā)性顏面痛和其它頭痛 23 頭痛的預(yù)警信號 Onsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancer Associatedwithsystemicillness fever meningismus rash AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttrauma 24 頭痛的診斷思路 25 1 頭痛的發(fā)作形式隨著時間推移可有改變 頭痛診斷主要依據(jù)的是當前或一年內(nèi)的頭痛表現(xiàn) 若為了遺傳研究或其他目的 可追溯有生以來所有的頭痛情況 頭痛的診斷原則和策略 ICHD 2診斷標準的應(yīng)用原則 26 2 原發(fā)性頭痛的診斷主要根據(jù)臨床癥狀 然而不是每次頭痛發(fā)作都能 或必需 做出評價和診斷 27 盡量要求患者描述典型 未經(jīng)治療的頭痛發(fā)作 但是在計算頭痛頻率時 須算上那些不夠典型的發(fā)作 建議患者做頭痛日記 記錄每次頭痛的時間及重要特征 這樣不僅可以精確計算頭痛頻率 還有助于分辨頭痛類型 28 3 有時對照某類頭痛的診斷標準只差一項 但又不符合其他頭痛的診斷標準 這時可診斷為可能的某類頭痛 如可能的偏頭痛 1 6 29 4 如果患者同時符合兩種以上頭痛疾患的診斷標準 應(yīng)根據(jù)病史資料 結(jié)合診斷標準 判斷診斷的正確性和重要性 30 同一位患者身上可以并存一種以上的頭痛疾患 此時應(yīng)分別給出診斷 并按重要性依次排列 如可以做出下面的診斷 藥物濫用性頭痛 8 2 無先兆偏頭痛 1 1 頻發(fā)性緊張型頭痛 2 2 31 原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛 診斷原發(fā)性頭痛須除外任何可能的繼發(fā)性頭痛疾患 即需要滿足下列其中的一項 1 病史和體檢不提示存在有任何可以引起繼發(fā)性頭痛的疾病存在 2 雖然提示有患該疾病可能 但是進一步的檢查排除了此病 32 3 雖有此疾病 但是頭痛的首次發(fā)作與該病在時間上沒有密切的關(guān)系 有時 原發(fā)性頭痛患者在罹患某一種可以引起頭痛的疾病后 原有頭痛癥狀惡化 此時的診斷較為困難 這時顯然有兩種可能 33 一種可能是原發(fā)性頭痛惡化 另一種可能是原有的原發(fā)性頭痛之外又患上了新的繼發(fā)性頭痛 一般來說 如果存在下述情況更傾向于新患繼發(fā)性頭痛的可能 34 1 在時間上兩者的關(guān)系非常密切 2 頭痛惡化非常明顯 或與原有原發(fā)性頭痛的性質(zhì)不同 3 有充分的其他證據(jù)表明該疾病可造成頭痛惡化 4 該疾病治愈或緩解后頭痛緩解 35 大多數(shù)繼發(fā)性頭痛診斷標準中的最后一條都是 引發(fā)頭痛的病因解除后的一段時間內(nèi)頭痛改善或消失 符合這條是確認因果關(guān)系的重要一環(huán) 不過 臨床上常需要在早期便作出診斷 此時可診斷為可能緣于 該疾病 的頭痛 36 原發(fā)性頭痛 37 偏頭痛 1 什么叫偏頭痛 偏頭痛是多種因素引起的顱內(nèi)外血管收縮舒張功能異常導(dǎo)致的單或雙側(cè)頭痛 偏頭痛還有以下特點 1 頭痛多從一側(cè)眼眶深部或額顳部開始 可波及整個頭部 2 為搏動性頭痛 3 頭痛時影響到生活 4 活動后加重頭疼 5 多伴有惡心嘔吐 畏光畏聲 6 持續(xù)4 72小時 7 睡眠可緩解 38 無先兆偏頭痛診斷標準 A 至少5次疾病發(fā)作符合標準B DB 頭痛發(fā)作持續(xù)4 72小時C 頭痛至少有以下特點中的兩項1 單側(cè)2 搏動性3 中至重度 影響日?；顒?4 日常的體力活動可加重 如行走或上樓梯 D 頭痛期間至少出現(xiàn)下列之一 1 惡心和 或嘔吐2 畏光和怕聲E 病史和體格檢查提示 無器質(zhì)性和其他系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或經(jīng)相關(guān)檢查已排除 或雖有某種器質(zhì)性疾病 但偏頭痛初次發(fā)作與該病無密切關(guān)系 39 偏頭痛 2 偏頭痛的發(fā)病率如何 偏頭痛的一年患病率為12 男女患病比例為1 3 平均每月發(fā)作2 4天 10 的患者每周發(fā)作3天以上 在WHO列出的因殘疾造成生命年丟失的常見原因中 偏頭痛位居第12位 40 偏頭痛 3 偏頭痛能夠根治嗎 不能根治 但規(guī)范治療可以減少發(fā)作次數(shù) 減輕發(fā)作程度 甚至可長時間不發(fā)作 41 偏頭痛 4 偏頭痛的誘因是什么 偏頭痛常常在一定誘因作用下發(fā)作 這些誘因多種多樣 有些是不可避免的 如月經(jīng)期 天氣變化 寒冷 炎熱 氣壓改變 大多數(shù)是可避免的 如1 睡眠 睡眠過少 睡眠過多 2 情緒 緊張 激動 性生活 3 飲食 飲酒 喝咖啡 濃茶 冰凍食物 大量味精的攝入 過量果汁 4 抽煙 5 環(huán)境 強光照射 噪音 空氣不新鮮 6 高血脂 7 劇烈運動等等 42 偏頭痛 5 偏頭痛如何治療 偏頭痛的治療分為發(fā)作期治療與間歇期的預(yù)防性治療 發(fā)作期的治療主要是止痛 止吐等對癥治療 預(yù)防性治療是每天應(yīng)用一些藥物 讓頭痛的發(fā)作減少 疼痛的程度減輕 或不發(fā)作 43 偏頭痛 6 是不是所有的偏頭痛病人都要進行預(yù)防性治療 以下情況需要預(yù)防治療 1 每月發(fā)作超過2 3次 2 每次發(fā)作嚴重影響日常生活 3 急性發(fā)作時止痛及曲坦類藥物治療無效4 月經(jīng)期偏頭痛 44 偏頭痛 7 偏頭痛病人要不要經(jīng)常做腦部影像學檢查 偏頭痛患者的腦部影象學檢查常常是陰性結(jié)果 所以做過頭部影像檢查 如CT MRI 的 沒有必要經(jīng)常檢查 但如果疼痛的性質(zhì)與程度有改變 應(yīng)咨詢醫(yī)師后考慮是否安排適當?shù)臋z查 45 偏頭痛 8 偏頭痛發(fā)作越來越頻繁怎么辦 1 是否有其它疾病2 是否長期存在誘因3 是否伴有焦慮 抑郁狀態(tài)4 是否有藥物濫用性頭痛 46 偏頭痛 9 偏頭痛是不是除了痛以外 對身體沒有其他影響 研究報道 偏頭痛嚴重者可并發(fā)腦梗死 腦白質(zhì)變性 可誘發(fā)癲癇 47 非甾體類抗炎藥 輕 中度偏頭痛 奈普生 布洛芬 雙氯酚酸止吐藥 嗎丁啉 胃復(fù)安特異性治療偏頭痛藥物 麥角類 曲坦類 口服劑 栓劑 鼻噴霧劑等 偏頭痛的治療 發(fā)作期治療 48 選擇性5 HT1B 1D受體激動劑 作用于腦血管5 HT1B受體 腦血管收縮 作用于三叉神經(jīng)末梢突觸前5 HT1D受體 抑制神經(jīng)肽釋放 血漿蛋白外滲和炎癥反應(yīng)對腎上腺素受體和多巴胺受體無作用副作用較麥角類少對有 無先兆的偏頭痛均有較好療效 曲坦類 49 預(yù)防性治療 受體阻滯劑 血管緊張素抑制劑 普萘洛爾 ACE抑制劑 賴諾普利 倍它樂克 AGT II受體阻滯劑 坎地沙坦 拉貝洛爾 抗抑郁藥 阿替洛爾 阿米替林 噻嗎洛爾 非甾體抗炎藥鈣通道阻滯劑 奈普生 氟桂利嗪 阿司匹林 維拉帕米 其它藥物抗癲癇藥 維生素類 核黃素 丙戊酸鈉 微量元素 鎂 妥泰 中草藥 菊蒿 加巴噴丁 肉毒毒素 5 HT拮抗劑 美西麥角 苯噻啶 50 A 每次頭痛持續(xù)30分鐘 7天B 至少有下列中的兩項頭痛特征 1 雙側(cè)性2 壓迫 緊縮 非搏動 性3 輕中度4 不會因走路 爬樓等日常體力活動而加重C 符合下列兩項1 無惡心和嘔吐 可有厭食癥狀 2 無畏光和畏聲 或僅有其中之一D 不能歸因于其他疾病 緊張型頭痛診斷標準 51 52 肌松劑 鹽酸乙哌立松 脊舒抗抑郁藥 阿米替林 麥普替林非甾體類抗炎藥 奈普生 布洛芬 雙氯酚酸非藥物治療 心理治療 物理治療 緊張型頭痛的治療 53 A 至少有5次