收縮性心力衰竭(精選PPT)

慢性收縮性心力衰竭的治療 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科王穎軼 1 定義 心肌各種原因的損傷急性和慢性 慢性居多 急性以左心衰竭常見(jiàn)臨床上不能區(qū)分SHF和DHF 但兩者的病因 發(fā)病機(jī)制 治療 預(yù)后均不同心室舒張功能 心室收縮功能 EF值SHF 又稱泵衰竭 2 兩者區(qū)別 DHF 左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭 而代表收縮功能的射血分?jǐn)?shù)正常 SHF 心臟收縮功能障礙致收縮期排空能力減弱而引起的心力衰竭為收縮性心力衰竭 臨床特點(diǎn)是心腔擴(kuò)大 收縮末期容積增大和射血分?jǐn)?shù)降低 絕大多數(shù)心力衰竭有收縮功能障礙 3 發(fā)生機(jī)制 心肌重塑 神經(jīng) 內(nèi)分泌改變 去甲 AngII Ald 無(wú)癥狀心衰 NYHAI級(jí)LVEF輕度降低心臟 質(zhì)量 體積 形狀 4 心衰治療決策的三個(gè)時(shí)代 世紀(jì) 年代 糾正血液動(dòng)力學(xué)異常 在洋地黃和利尿劑的基礎(chǔ)上又開(kāi)發(fā)了血管擴(kuò)張劑和新型正性肌力藥 主要是 受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑 后兩類藥物在短期內(nèi)雖可產(chǎn)生血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 但長(zhǎng)期應(yīng)用則增加病死率 地高辛對(duì)心衰總病死率無(wú)影響 5 心衰治療決策的三個(gè)時(shí)代 世紀(jì) 年代至 年 強(qiáng)調(diào)修復(fù)衰竭心肌的生物學(xué)特性 抑制劑是第一類被證明能降低心衰患者病死率的藥物 在 抑制劑基礎(chǔ)上加用 受體阻滯劑 可進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率 特別是猝死 醛固酮受體拮抗劑對(duì)重度心衰患者有益 6 心衰治療決策的三個(gè)時(shí)代 展望 世紀(jì)逆轉(zhuǎn)心肌異常將成為主要治療手段 在神經(jīng)激素 細(xì)胞因子的抑制及干細(xì)胞 基因治療方面可望有所突破 7 心臟病性質(zhì)及程度判斷 基礎(chǔ)心臟病史 癥狀 體征 左 右 全病因 高血壓 冠心病 先心病 瓣膜病 心肌病呼吸困難 乏力 非特異液體潴留 體重 頸V 肝肺 腹 下肢 8 心臟病性質(zhì)及程度判斷 ECGCXR心室核素顯像 心室容量 LVEF 室壁運(yùn)動(dòng)CAG心肌活檢 不明原因的心肌病 9 心臟病性質(zhì)及程度判斷 UCG LVEF 40 區(qū)別SHF和DHF 鑒別病因鑒別狹窄和關(guān)閉不全的程度測(cè)量?jī)?nèi)徑及容量左室增大左室舒張末期容積增大 10 心臟病性質(zhì)及程度判斷 判斷心肌存活的方法 1 多巴酚丁胺小劑量UCG負(fù)荷實(shí)驗(yàn)2 核素心肌灌注顯像 201Tl 99Tc3 PET 最可靠 太貴 11 心功能不全程度判斷 NYHA分級(jí) 出現(xiàn)心力衰竭癥狀 呼吸困難和乏力I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí) 12 疾病進(jìn)展的評(píng)估 死亡率分級(jí)的增加需要增加藥物劑量和新藥物臨床住院的經(jīng)濟(jì) 13 心衰預(yù)防 防治初始心肌損傷 血壓 血糖 調(diào)脂 戒煙 14 防止心肌進(jìn)一步損傷 PTCA或溶栓心?；謴?fù)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 ACEI B BLOCK 兩者可互補(bǔ) 特別是伴心衰阿司匹林 應(yīng)用于無(wú)心力衰竭者 可降低再梗危險(xiǎn) 15 防止心肌損傷后的惡化 無(wú)論有癥狀與否應(yīng)用ACEI均可防止發(fā)展成嚴(yán)重心衰 16 心衰的一般治療 去除或緩解病因CABG瓣膜修補(bǔ)控制血壓其他 甲亢 17 心衰的一般治療 去除誘因控制感染治療心率失常糾正電解質(zhì)紊亂糾正貧血 18 心衰的一般治療 改善生活方式降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性戒煙戒酒減輕體重控制血壓血糖血脂低鹽低脂飲食監(jiān)測(cè)液體潴留 19 心衰的藥物治療 避免應(yīng)用的藥物NSAIDSI類抗心律失常藥大多數(shù)鈣拮抗劑 20 心衰的藥物治療 利尿劑 基石 成功關(guān)鍵起效快 充分控制液體潴留 合理使用適應(yīng)癥 有液體潴留者 NYHAI不用用法 小劑量開(kāi)始 長(zhǎng)期維持 隨時(shí)調(diào)整目標(biāo) 減輕體重0 5 1公斤 日制劑選擇 噻嗪類 伴高血壓 100mg d 速尿 有腎功受損 21 心衰的藥物治療 利尿劑 利尿劑抵抗克服方法速尿的靜脈應(yīng)用多種利尿劑聯(lián)合應(yīng)用增加腎血流的藥物不良反應(yīng) 電解質(zhì) RAS 低BP 氮脂血癥 22 心衰的藥物治療 ACEI適應(yīng)癥 全部患者禁忌癥 雙腎動(dòng)脈狹窄 SCR 3mg dl K 5 5mmol l bp 90mmhg PREGANCE 無(wú)尿 血管N水腫劑量 小劑量開(kāi)始 3 7天加倍 一直到最大耐受量 終身服用起效數(shù)周到數(shù)月 不良反應(yīng)多在早期 23 心衰的藥物治療 B BLOCK適應(yīng)癥 NYHAII級(jí)III級(jí)LVEF 40 禁忌癥 支氣管痙攣 HR 60 二度以上房室傳導(dǎo)阻滯 有明顯液體潴留需大量利尿者 NYHAIV級(jí)劑量 極小劑量 一直到最大耐受量 終身服用 24 心衰的藥物治療 檢測(cè)指標(biāo) 低血壓 在加量的24 48小時(shí)發(fā)生液體潴留和心衰心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯 25 心衰的藥物治療 洋地黃 與利尿 ACEI B BLOCK合用不主張?jiān)缙谑褂贸Ｓ脛┝?0 25mg d 七十歲以上 腎功減退減半不良反應(yīng) 主要是心律失常 在大劑量時(shí)出現(xiàn) 26 心衰的藥物治療 醛固酮拮抗劑 NYHAIV級(jí)考慮使用小劑量20mg d 27 心衰的藥物治療 鈣拮抗劑 不宜使用 除氨氯地平和非洛地平 28 心衰的藥物治療 ARB 未證實(shí)優(yōu)于ACEI不良反應(yīng)同ACEI適應(yīng)癥 不能耐受ACEI 不能耐受B BLOCK時(shí)可與ACEI合用 29 心衰的藥物治療 CAMP正負(fù)肌力藥的靜脈應(yīng)用 不主張對(duì)慢性患者長(zhǎng)期 間歇應(yīng)用 30 心衰的藥物治療 伴心律失常的治療