收縮性心力衰竭(精選PPT)

慢性收縮性心力衰竭的治療 北京協和醫(yī)院內科王穎軼 1 定義 心肌各種原因的損傷急性和慢性 慢性居多 急性以左心衰竭常見臨床上不能區(qū)分SHF和DHF 但兩者的病因 發(fā)病機制 治療 預后均不同心室舒張功能 心室收縮功能 EF值SHF 又稱泵衰竭 2 兩者區(qū)別 DHF 左室舒張末期壓增高而發(fā)生心力衰竭 而代表收縮功能的射血分數正常 SHF 心臟收縮功能障礙致收縮期排空能力減弱而引起的心力衰竭為收縮性心力衰竭 臨床特點是心腔擴大 收縮末期容積增大和射血分數降低 絕大多數心力衰竭有收縮功能障礙 3 發(fā)生機制 心肌重塑 神經 內分泌改變 去甲 AngII Ald 無癥狀心衰 NYHAI級LVEF輕度降低心臟 質量 體積 形狀 4 心衰治療決策的三個時代 世紀 年代 糾正血液動力學異常 在洋地黃和利尿劑的基礎上又開發(fā)了血管擴張劑和新型正性肌力藥 主要是 受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑 后兩類藥物在短期內雖可產生血液動力學效應 但長期應用則增加病死率 地高辛對心衰總病死率無影響 5 心衰治療決策的三個時代 世紀 年代至 年 強調修復衰竭心肌的生物學特性 抑制劑是第一類被證明能降低心衰患者病死率的藥物 在 抑制劑基礎上加用 受體阻滯劑 可進一步降低慢性心衰患者的病死率 特別是猝死 醛固酮受體拮抗劑對重度心衰患者有益 6 心衰治療決策的三個時代 展望 世紀逆轉心肌異常將成為主要治療手段 在神經激素 細胞因子的抑制及干細胞 基因治療方面可望有所突破 7 心臟病性質及程度判斷 基礎心臟病史 癥狀 體征 左 右 全病因 高血壓 冠心病 先心病 瓣膜病 心肌病呼吸困難 乏力 非特異液體潴留 體重 頸V 肝肺 腹 下肢 8 心臟病性質及程度判斷 ECGCXR心室核素顯像 心室容量 LVEF 室壁運動CAG心肌活檢 不明原因的心肌病 9 心臟病性質及程度判斷 UCG LVEF 40 區(qū)別SHF和DHF 鑒別病因鑒別狹窄和關閉不全的程度測量內徑及容量左室增大左室舒張末期容積增大 10 心臟病性質及程度判斷 判斷心肌存活的方法 1 多巴酚丁胺小劑量UCG負荷實驗2 核素心肌灌注顯像 201Tl 99Tc3 PET 最可靠 太貴 11 心功能不全程度判斷 NYHA分級 出現心力衰竭癥狀 呼吸困難和乏力I級II級III級IV級 12 疾病進展的評估 死亡率分級的增加需要增加藥物劑量和新藥物臨床住院的經濟 13 心衰預防 防治初始心肌損傷 血壓 血糖 調脂 戒煙 14 防止心肌進一步損傷 PTCA或溶栓心梗恢復應用神經內分泌拮抗劑 ACEI B BLOCK 兩者可互補 特別是伴心衰阿司匹林 應用于無心力衰竭者 可降低再梗危險 15 防止心肌損傷后的惡化 無論有癥狀與否應用ACEI均可防止發(fā)展成嚴重心衰 16 心衰的一般治療 去除或緩解病因CABG瓣膜修補控制血壓其他 甲亢 17 心衰的一般治療 去除誘因控制感染治療心率失常糾正電解質紊亂糾正貧血 18 心衰的一般治療 改善生活方式降低新的心臟損害的危險性戒煙戒酒減輕體重控制血壓血糖血脂低鹽低脂飲食監(jiān)測液體潴留 19 心衰的藥物治療 避免應用的藥物NSAIDSI類抗心律失常藥大多數鈣拮抗劑 20 心衰的藥物治療 利尿劑 基石 成功關鍵起效快 充分控制液體潴留 合理使用適應癥 有液體潴留者 NYHAI不用用法 小劑量開始 長期維持 隨時調整目標 減輕體重0 5 1公斤 日制劑選擇 噻嗪類 伴高血壓 100mg d 速尿 有腎功受損 21 心衰的藥物治療 利尿劑 利尿劑抵抗克服方法速尿的靜脈應用多種利尿劑聯合應用增加腎血流的藥物不良反應 電解質 RAS 低BP 氮脂血癥 22 心衰的藥物治療 ACEI適應癥 全部患者禁忌癥 雙腎動脈狹窄 SCR 3mg dl K 5 5mmol l bp 90mmhg PREGANCE 無尿 血管N水腫劑量 小劑量開始 3 7天加倍 一直到最大耐受量 終身服用起效數周到數月 不良反應多在早期 23 心衰的藥物治療 B BLOCK適應癥 NYHAII級III級LVEF 40 禁忌癥 支氣管痙攣 HR 60 二度以上房室傳導阻滯 有明顯液體潴留需大量利尿者 NYHAIV級劑量 極小劑量 一直到最大耐受量 終身服用 24 心衰的藥物治療 檢測指標 低血壓 在加量的24 48小時發(fā)生液體潴留和心衰心動過緩和房室阻滯 25 心衰的藥物治療 洋地黃 與利尿 ACEI B BLOCK合用不主張早期使用常用劑量 0 25mg d 七十歲以上 腎功減退減半不良反應 主要是心律失常 在大劑量時出現 26 心衰的藥物治療 醛固酮拮抗劑 NYHAIV級考慮使用小劑量20mg d 27 心衰的藥物治療 鈣拮抗劑 不宜使用 除氨氯地平和非洛地平 28 心衰的藥物治療 ARB 未證實優(yōu)于ACEI不良反應同ACEI適應癥 不能耐受ACEI 不能耐受B BLOCK時可與ACEI合用 29 心衰的藥物治療 CAMP正負肌力藥的靜脈應用 不主張對慢性患者長期 間歇應用 30 心衰的藥物治療 伴心律失常的治療