阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥課件

第三章阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥及其拮抗藥 總論 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥也稱(chēng)為麻醉性鎮(zhèn)痛藥 是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能解除或減輕疼痛并改變對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)的藥物 第二節(jié)阿片受體激動(dòng)藥 阿片受體激動(dòng)藥是指主要作用于 受體的激動(dòng)藥 其典型代表是嗎啡 自哌替啶合成以來(lái) 又相繼合成了一系列藥物 在臨床麻醉應(yīng)用最廣泛的是芬太尼及其衍生物 所謂麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要也是指這類(lèi)藥物 一 嗎啡 一 藥理作用1 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要作用是鎮(zhèn)痛 作用于脊髓 延髓和丘腦等痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提高痛閾 對(duì)傷害性刺激不再感到疼痛 還作用于邊緣系統(tǒng)影響情緒的區(qū)域的受體 消除由疼痛所引起的焦慮 緊張等情緒反應(yīng) 甚至產(chǎn)生欣快感 嗎啡有縮瞳作用 是由于動(dòng)眼神經(jīng)核中植物神經(jīng)成分受激動(dòng)的結(jié)果 瞳孔呈針尖樣是嗎啡急性中毒的特征性體征 嗎啡作用于延髓孤束核的阿片受體 抑制咳嗽 作用于極后區(qū)化學(xué)感受區(qū) 可引起惡心 嘔吐 嗎啡 藥理作用 2 對(duì)呼吸的作用有顯著的呼吸抑制作用表現(xiàn)為呼吸頻率減慢 潮氣量變化依給藥途徑而異 呼吸抑制程度與劑量相關(guān) 大劑量可導(dǎo)致呼吸停止 這是嗎啡急性中毒的主要致死原因 嗎啡 藥理作用 3 對(duì)心血管系統(tǒng)的作用治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常者的心血管系統(tǒng)無(wú)明顯影響 對(duì)心肌收縮力沒(méi)有抑制作用 有時(shí)可使心率減慢 可能與延髓迷走神經(jīng)核受興奮和竇房結(jié)受抑制有關(guān) 由于對(duì)血管平滑肌的直接作用和釋放組胺的間接作用 可引起外周血管擴(kuò)張而致血壓下降 藥理作用 嗎啡 4 對(duì)消化系統(tǒng)的作用嗎啡由于對(duì)迷走神經(jīng)的興奮作用和對(duì)平滑肌的直接作用 增加胃腸道平滑肌和括約肌的張力 減弱消化道的推進(jìn)性蠕動(dòng) 從而可引起便秘 嗎啡可增加膽道平滑肌張力 使奧狄括約肌收縮 導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力增加 藥理作用 嗎啡 5 對(duì)泌尿系統(tǒng)作用嗎啡可增加輸尿管平滑肌張力 并使膀胱括約肌處于收縮狀態(tài)從而引起尿儲(chǔ)留 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中 嗎啡可增加下丘腦一垂體系統(tǒng)釋放抗利尿激素 ADH 使尿量減少 6 其他作用皮膚血管擴(kuò)張 血糖升高 體溫可下降 藥理作用 嗎啡 三 臨床應(yīng)用 1 鎮(zhèn)痛 主要用于急性疼痛病人 2 治療急性左心衰竭所致急性肺水腫 3 術(shù)前用藥 嗎啡 嗎啡禁用于下列情況 支氣管哮喘 上呼吸道梗阻 嚴(yán)重肝功能障礙 伴顱內(nèi)高壓的顱內(nèi)占位性病變 診斷未明確的急腹癥 待產(chǎn)婦和哺乳婦 二歲以內(nèi)嬰兒 嗎啡 四 急性中毒及其處理 急性中毒的突出表現(xiàn) 昏迷 嚴(yán)重呼吸抑制和瞳孔針尖樣縮小 此外 還可有血壓下降 體溫下降 以及缺氧所致的抽搐 最后因呼吸麻痹而致死解救措施 氣管插管后進(jìn)行人工通氣 補(bǔ)充血容量以維持循環(huán) 給予特異性拮抗藥 納洛酮 嗎啡 二 哌替啶 一 藥理作用 哌替啶的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1 10 肌肉注射哌替啶50mg可使痛閾提高50 肌肉注射125mg 使痛閾提高75 相當(dāng)于嗎啡15mg的效應(yīng) 作用持續(xù)時(shí)間約為嗎啡的1 2 3 4 鎮(zhèn)靜作用較嗎啡稍弱 也可產(chǎn)生輕度欣快感 反復(fù)使用易產(chǎn)生依賴(lài)性 哌替啶 呼吸抑制明顯 其程度與劑量相關(guān) 哌替啶有奎尼丁樣作用 降低心肌的應(yīng)激性 對(duì)心肌有直接的抑制作用 對(duì)血壓一般無(wú)影響 心率可增加 其他作用 如引起嘔吐 抑制胃腸蠕動(dòng) 增加膽道內(nèi)壓力等 比嗎啡弱 藥理作用 哌替啶 三 臨床應(yīng)用 哌替啶的臨床用途和禁忌證與嗎啡基本相同 在臨床麻醉中哌替啶常作為輔助用藥 哌替啶 三 芬太尼及其衍生物 對(duì)呼吸 芬太尼及其衍生物對(duì)呼吸都有抑制作用 主要表現(xiàn)為頻率減慢 芬太尼靜脈注射后5 10min呼吸頻率減慢至最大程度 持續(xù)約10min后逐漸恢復(fù) 劑量較大時(shí)潮氣量也減少 甚至呼吸停止 芬太尼 藥理作用 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 不抑制心肌收縮力 一般不影響血壓 芬太尼和舒芬太尼可引起心動(dòng)過(guò)緩 可引起惡心 嘔吐 但都無(wú)釋放組胺的作用 藥理作用 芬太尼 三 臨床應(yīng)用 主要用于臨床麻醉 芬太尼 四 不良反應(yīng) 可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣 可用肌松藥或阿片受體拮抗藥處理 延遲性呼吸抑制在用藥后3 4h出現(xiàn) 臨床上極應(yīng)引起警惕 產(chǎn)生依賴(lài)性 但較嗎啡和哌替啶輕 芬太尼 第四節(jié)阿片受體拮抗藥 該類(lèi)藥本身對(duì)阿片受體并無(wú)激動(dòng)效應(yīng) 但對(duì) 受體有很強(qiáng)的親和力 對(duì) 受體和 受體也有一定的親和力 可移除與這些受體結(jié)合的麻醉性鎮(zhèn)痛藥 從而產(chǎn)生拮抗效應(yīng) 當(dāng)前臨床上應(yīng)用的阿片受體拮抗藥 主要是納洛酮 還有納曲酮和納美芬 納洛酮 該藥拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的強(qiáng)度大 拮抗譜廣靜脈注射后2 3min即產(chǎn)生最大效應(yīng) 作用持續(xù)時(shí)間約45min 肌內(nèi)注射10min產(chǎn)生最大效應(yīng) 作用持續(xù)時(shí)間約2 5 3h 此藥的親脂性很強(qiáng) 約為嗎啡的30倍 易于透過(guò)血 腦脊液屏障 靜脈注射后腦內(nèi)藥物濃度可達(dá)血漿中濃度的4 6倍 而嗎啡腦內(nèi)濃度僅為血漿中濃度的1 10 臨床應(yīng)用 1 拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥急性中毒的呼吸抑制 2 全麻結(jié)束后 拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用 3 拮抗新生兒因麻醉性鎮(zhèn)痛藥而致呼吸抑制 4 用于麻醉性鎮(zhèn)痛藥成癮者的診斷 5 急性酒精中毒的治療 納洛酮 第五節(jié)非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥 合成的新型鎮(zhèn)痛藥曲馬多屬于非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)痛機(jī)制與阿片類(lèi)藥不完全相同 一 藥理作用 曲馬多可與阿片受體結(jié)合 但其親和力很弱 曲馬多主要是抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取 并增加神經(jīng)元外5 羥色胺濃度 從而影響痛覺(jué)傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 曲馬多 一 藥理作用 此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1 10 大劑量可引起呼吸頻率減慢 但程度較嗎啡輕 對(duì)心血管系統(tǒng)基本無(wú)影