間接比較與網(wǎng)狀Meta分析VIP

間接比較和網(wǎng)狀Meta分析 網(wǎng)狀Meta分析實(shí)例 間接比較的定義 基于嚴(yán)格設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) RCT 的直接比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 已被公認(rèn)為是評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效的最高級(jí)別證據(jù) 稱之為傳統(tǒng)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 但是 如果想進(jìn)行一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià) 目的是比較兩種干預(yù)措施A B的效果 但目前A B沒(méi)有兩者的直接比較研究 卻都有同干預(yù)措施C的比較 即A C和B C 可以將C作為公共比較組 借助間接比較方法得出A B的效果 或者雖然有直接比較研究證據(jù) 但這些研究數(shù)量較少或質(zhì)量較低 此時(shí)也可以用間接比較證據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充 另外 在面對(duì)一個(gè)具體臨床問(wèn)題時(shí) 臨床醫(yī)生或決策者通常需要在眾多的干預(yù)措施中選擇對(duì)具體患者最安全有效的措施 此時(shí)傳統(tǒng)Meta分析就顯得無(wú)能為力 而需要多種干預(yù)措施比較 多種干預(yù)措施比較既可以同時(shí)比較多種干預(yù)措施 也可以合并直接比較和間接比較證據(jù) 間接比較的類型 單組間接比較 直接從兩組試驗(yàn)中提取出A和B的結(jié)果進(jìn)行比較 即假設(shè)他們來(lái)自RCT的兩個(gè)組別 由于此方法破壞了隨機(jī)特性 即A和B的人群并不符合隨機(jī)原則 忽略各試驗(yàn)的內(nèi)在差別 故可能增加偏倚和評(píng)估效應(yīng)錯(cuò)誤 調(diào)整間接比較 利用一個(gè)或多個(gè)公共對(duì)照組對(duì)各研究的直接比較結(jié)果進(jìn)行調(diào)控 一個(gè)很大的優(yōu)勢(shì)是能夠在一定程度上保留隨機(jī)特性 偏倚較小 調(diào)整間接比較的計(jì)算方法 多采用相對(duì)比 OR RR HR 先計(jì)算各組分析結(jié)果ORa c和ORb c 再計(jì)算ORa c除以O(shè)Rb c就可以得出A和B的間接比較的ORA B 統(tǒng)計(jì)上習(xí)慣先取對(duì)數(shù)后相減對(duì)于二分類變量 效應(yīng)采用LogOR或LogRR表示 對(duì)于連續(xù)型變量 效應(yīng)采用均數(shù)來(lái)表示 對(duì)于時(shí)間序列變量 效應(yīng)采用LogHR表示 間接比較與直接比較的差異 相比直接比較 間接比較的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能低 可信區(qū)間范圍較寬 當(dāng)直接比較的試驗(yàn)數(shù)目或樣本例數(shù)過(guò)少 不能綜合得出比較結(jié)果 而間接比較能獲得相對(duì)多的試驗(yàn)數(shù)目時(shí) 可以考慮間接比較或綜合直接比較和間接比較結(jié)果 間接比較與直接比較的差異 2003年 Song等人分析了44項(xiàng)發(fā)表的Meta分析來(lái)判定間接比較結(jié)果的可靠性 結(jié)果表明44項(xiàng)中有3項(xiàng)間接比較和直接比較結(jié)果有差異 指出間接比較的可靠性依賴納入試驗(yàn)的內(nèi)部真實(shí)性和試驗(yàn)集的相似性 即間接比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本身是無(wú)偏倚的 但所納入的研究證據(jù)需要滿足相應(yīng)的假設(shè) 網(wǎng)狀Meta分析 是指將傳統(tǒng)直接比較和間接比較同時(shí)合并起來(lái)進(jìn)行Meta分析 構(gòu)成了一個(gè)網(wǎng)的形狀 其主要功用是對(duì)處于同一個(gè)證據(jù)體的所有干預(yù)措施同時(shí)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并排序 基本假設(shè) 同質(zhì)性假設(shè) 相似性假設(shè) 一致性假設(shè) 用于直接與間接證據(jù)的合并 合并直接和間接比較的方法 經(jīng)典的頻率學(xué)方法倒方差法 將各研究的方差倒數(shù)作為權(quán)重 對(duì)各研究效應(yīng)進(jìn)行加權(quán)平均 總體效應(yīng)的方差為權(quán)重之和的倒數(shù) 貝葉斯方法優(yōu)勢(shì)在于可以利用后驗(yàn)概率對(duì)所有分析的干預(yù)措施進(jìn)行排序 且克服了頻率學(xué)法在參數(shù)估計(jì)時(shí)通過(guò)不斷的迭代去估計(jì)最大似然函數(shù) 易出現(xiàn)不穩(wěn)定而得到有偏倚的結(jié)果的缺陷 故估計(jì)值更為準(zhǔn)確 且建模更靈活 為當(dāng)前所推薦的方法 網(wǎng)狀Meta分析實(shí)例 12種新一代抗抑郁藥的療效與耐受性比較 來(lái)自多藥治療薈萃分析的證據(jù) Cipriani等人在 柳葉刀 雜志于2009年發(fā)表了一篇系統(tǒng)綜述 背景 近20余年來(lái) 隨著神經(jīng)生物學(xué)與精神藥理學(xué)研究的不斷深入 抗抑郁藥的研發(fā)取得了長(zhǎng)足發(fā)展 10余種新一代抗抑郁藥應(yīng)用于臨床 大大改變了過(guò)去三環(huán)類抗抑郁藥一統(tǒng)天下的局面 作者選取了目前臨床常用的12種新一代抗抑郁藥 評(píng)價(jià)其在成人抑郁癥急性期治療中相互間對(duì)照研究的療效 安非他酮 西酞普蘭 度洛西汀 艾司西酞普蘭 氟西汀 氟伏沙明 米那普侖 米氮平 帕羅西汀 瑞波西汀 舍曲林和文拉法辛 排除標(biāo)準(zhǔn) 安慰劑的對(duì)照研究產(chǎn)后抑郁癥的研究入選共檢索到117項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究 RCT 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 8周治療為限 如無(wú)8周資料 則以原始研究資料中6 12周期間的評(píng)估作為本研究急性期療效的最終評(píng)估 有效 漢密爾頓抑郁量表 HDRS 評(píng)分和蒙哥馬利一奧斯伯格抑郁量表 MADRS 評(píng)分均較基線改善至少50 或臨床大體印象量表 CGI 評(píng)分明顯改善 如果上述3個(gè)量表評(píng)分均有改善 僅選HDRS評(píng)分作為研究指標(biāo) 治療中斷 耐受性 患者在最初8周治療期間因任何原因而中斷研究 脫落或失訪 的人數(shù) 劑量 以氟西汀為參照藥物 因?yàn)樗堑谝粋€(gè)在歐美上市的新一代抗抑郁藥 對(duì)12種抗抑郁藥物作療效排序分析 結(jié)果 米氮平 艾司西酞普蘭 文拉法辛和舍曲林是最有效的治療藥物 而艾司西酞普蘭 舍曲林 安非他酮和西酞普蘭是耐受性最好的藥物 根據(jù)療效來(lái)選擇最有效治療藥物的累積可能性分別為 米氮平 24 4 艾司西酞普蘭 23 7 文拉法辛 22 3 舍曲林 20 3 西酞普蘭 3 4 米那普侖 2 7 安非他酮 2 0 度洛西汀 0 9 氟伏沙明 0 7 帕羅西汀 0 1 氟西汀 0 0 瑞波西汀 0 0 根據(jù)耐受性來(lái)選擇最佳治療藥物的累積可能性分別為 艾司西酞普蘭 27 6 舍曲林 21 3 安非他酮 19 3 西酞普蘭 18 7 米那普侖 7 1 米氮平 4 4 氟西汀 3 4 文拉法辛 0 9 度洛西汀 0 7 氟伏沙明 0 4 帕羅西汀 0 2 瑞波西汀 0 1 多治療比較的薈萃分析 不但能整合直接比較的RCT研究 而且能整合間接比較的RCT研究 也就是整合了所有藥物比較的RCT研究 并且運(yùn)用特定的統(tǒng)計(jì)方法 將不同藥物的療效和耐受性排出次序 得出最適合臨床運(yùn)用的證據(jù) 值得說(shuō)明的是 雖然所比較的最新幾種抗抑郁藥 如米氮平 艾司西酞普蘭 安非他酮和度洛西汀 的絕大多數(shù)研究是由制藥公司資助的上市產(chǎn)品研究 但該項(xiàng)薈萃分析進(jìn)行了敏感度分析和偏倚校正 保證了數(shù)據(jù)及結(jié)論的客觀和可信 網(wǎng)狀Meta分析實(shí)例二 網(wǎng)狀meta分析評(píng)估七種常用引產(chǎn)方法的效果及安全性2014年發(fā)表在中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 7種臨床常用引產(chǎn)方法進(jìn)行比較分析 靜脈滴注催產(chǎn)素 陰道內(nèi)米索前列醇 口服米索前列醇 舌下米索前列醇 陰道內(nèi)地諾前列酮 宮頸內(nèi)地諾前列酮 Foley導(dǎo)管法主要觀察引產(chǎn)后24h內(nèi)陰道分娩率 剖宮產(chǎn)率 子宮過(guò)度刺激率和新生兒5minApgar評(píng)分 7分率 入選標(biāo)準(zhǔn) 1 引產(chǎn)方法為以上7種引產(chǎn)方法任意兩者或多者用于妊娠晚期引產(chǎn)的臨床效果及安全性分析的RCT 2 任一組的樣本量 100例 3 有可行的效果及安全性的數(shù)據(jù) 4 孕婦引產(chǎn)孕周 36周且 42周 5 孕婦Bishop宮頸成熟度評(píng)分 6分 6 引產(chǎn)具體操作方法與藥物劑量符合國(guó)際引產(chǎn)臨床指南推薦的用法 排除標(biāo)準(zhǔn) 1 非RCT 2 任一組的樣本量 100例 3 沒(méi)有可行的效果及安全性的數(shù)據(jù) 4 重復(fù)發(fā)表的研究 5 引產(chǎn)具體操作方法與藥物劑量不符合國(guó)際引產(chǎn)臨床指南的推薦 6 質(zhì)量評(píng)估顯示有明顯偏倚風(fēng)險(xiǎn)的研究 臨床指標(biāo) 效果主要通過(guò)引產(chǎn)后24h內(nèi)陰道分娩率和剖宮產(chǎn)率項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估 安全性主要通過(guò)子宮過(guò)度刺激率和新生兒5minApgar評(píng)分 7分的發(fā)生率2項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估 采用STATA12 0軟件 采用比值比 OR 及95 可信區(qū)間對(duì)上述臨床指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)所提取的直接比較數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析 然后采用網(wǎng)狀Meta方法進(jìn)行直接和間接數(shù)據(jù)比較和合并分析計(jì)算每一種引產(chǎn)方法成為最佳引產(chǎn)方法的可能性 并對(duì)其進(jìn)行排名分析 7種引產(chǎn)方法的剖宮產(chǎn)率及子宮過(guò)度刺激率的網(wǎng)狀meta分析OR值1表明該值所在行的引產(chǎn)方法優(yōu)于上一行的引產(chǎn)方法 分析7種引產(chǎn)方法引產(chǎn)后24h內(nèi)陰道分娩率及新生兒5minApgar評(píng)分1表明該值所在行的上一行的引產(chǎn)方法優(yōu)于該行的引產(chǎn)方法 OR值 1表明該值所在行的引產(chǎn)方法優(yōu)于上一行的引產(chǎn)方法 Foley導(dǎo)管法是上述7種引產(chǎn)方法中剖宮產(chǎn)率最低且子宮過(guò)度刺激率最低的引產(chǎn)方法 且Foley導(dǎo)管法引產(chǎn)所實(shí)現(xiàn)的24h內(nèi)陰道內(nèi)分娩率也僅次于陰道內(nèi)米索前列醇方法 而傳統(tǒng)的靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)方法實(shí)現(xiàn)的引產(chǎn)效果