井大病理生理十二病例分析題.docx

病理生理學(xué)案例復(fù)習(xí)題分析一個(gè)病例的基本思路：拿到一個(gè)病例，怎樣分析？我想我們應(yīng)著重關(guān)注以下幾個(gè)方面： 一、病人的主訴癥狀 一般可從癥狀發(fā)展變化情況找到病因。注意病人所表述的癥狀有什么特點(diǎn)，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主訴咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾??；主訴心慌、呼吸急促多與右心衰有關(guān)；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多見(jiàn)于肝硬化食道靜脈曲張或胃潰瘍出血。當(dāng)然，還有很多，將來(lái)大家學(xué)了診斷課和臨床課后會(huì)了解更多。現(xiàn)在只要有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí)就可以了。 二、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 醫(yī)生對(duì)病人做物理檢查所得出的體征及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果，是診斷疾病的重要依據(jù)。比如：肺部叩診濁音或聽(tīng)診有羅音，是肺部炎癥病變所特有的；心臟聽(tīng)診有吹風(fēng)樣雜音是心臟瓣膜關(guān)閉不全所特有的；血壓很低，說(shuō)明有休克的存在；實(shí)驗(yàn)室檢查WBC增高說(shuō)明有感染；凝血時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明有凝血功能障礙，提示有DIC的存在等等。 三、病史 主要了解過(guò)去的疾病史，是否是舊病復(fù)發(fā)，起病的緩急以及治療過(guò)程中疾病的演變過(guò)程，從治療過(guò)程中捕獲有關(guān)疾病的診斷信息。 四、將癥狀、體征、病史與所學(xué)病理生理學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)分析 這是至關(guān)重要的，是我們討論病例正確與否的關(guān)鍵。比如：病人為什么咳嗽、胸痛？說(shuō)明肺部有感染性炎癥；為什么會(huì)咳鐵銹色痰？是因?yàn)榇笕~性肺炎時(shí)，毛細(xì)血管通透性增加，紅細(xì)胞滲出后被破壞所致；病人心慌是因?yàn)樾妮敵隽坎蛔?，心臟代償，心率過(guò)快所致等等。我們要仔細(xì)分析討論相應(yīng)癥狀體征出現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，并分析它們之間的相互影響。這么講，還是比較抽象，下面我們來(lái)看看具體的病例。病例一患者，男性，40歲，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2，血壓110/80mmHg，汗少，皮膚粘膜干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L，尿比重1.020，其余化驗(yàn)檢查基本正常。立即給予靜脈滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等 。2天后除體溫、尿量恢復(fù)和口不渴外，反而出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性明顯降低、頭暈、厭食、肌肉軟弱無(wú)力，腸鳴音減弱、腹壁反射消失。淺表靜脈攻陷，脈博110次/分，血壓75/50mmHg，血Na+120mol/L，血漿滲透壓255mmol/L，血K+3.0mmol/L，尿比重（尿相對(duì)密度）1.010，尿鈉8mmol/L。思考題：1.患者在治療前和治療后發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？為什么？2.解釋患者臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。解題思路：1.治療前發(fā)生的是高滲性脫水理由：（1）病因分析：患者嘔吐、腹瀉4天可導(dǎo)致大量消化液的丟失，消化液為等滲性液體，因伴有發(fā)熱，患者經(jīng)皮膚、呼吸道丟失水分增多，最終導(dǎo)致失水多于失鈉；（2）主訴：患者治療前有口渴、尿少（16 mmol/L。糖尿病時(shí)，酮體中的固定酸增加，其H+被緩HCO3-緩沖，其酸根增高，這部分酸根均屬于未測(cè)定的陰離子，因此AG值增大，而Cl-正常。2. 血?dú)夥治觯簆H 7.13，PaCO2 30mmHg，AB 9.9 mmol/L，SB 10.9 mmol/L，BE 18.0 mmol/L，AG35 mmol/L。 患者糖尿病，酸性酮體產(chǎn)生過(guò)多，導(dǎo)致HCO3-消耗性下降，pH下降，PaCO2代償性AB500單位。pH7.3，PaO2 81mmHg，PaCO2 46mmHg，HCO3-16mmol/L ,血K+6.6mmol/L，尿蛋白（+），尿比重1.025。心電圖顯示：異位節(jié)律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。X線顯示兩肺紋理增粗，可見(jiàn)模糊不清的片狀陰影，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段突出。 入院后經(jīng)強(qiáng)心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀稍有改善。但于次日晚10時(shí)，患者病情突然加重，胸痛，呼吸極度困難，咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可聞哮鳴音，心律呈奔馬律。體溫38，血壓46/14mmHg。立即進(jìn)行搶救，6小時(shí)后，患者皮下及注射部位出現(xiàn)片狀紫斑及點(diǎn)狀出血，惡心，嘔吐，吐出多量咖啡樣液體，搶救無(wú)效死亡。思考題：1.該患者發(fā)生心力衰竭的原因是什么？2.該患者是何種類型的心力衰竭？3.哪些是心力衰竭的代償反應(yīng)？4.該患者發(fā)生心力衰竭的主要機(jī)制有哪些？5.在本案例中哪些是心力衰竭的臨床表現(xiàn)？6.如何解釋患者下列表現(xiàn)：患者不能平臥；雙下肢水腫；發(fā)紺；頸靜脈怒張；肝、脾腫大；咳粉紅色泡沫樣炎等。解題思路1.病因：風(fēng)濕性心臟導(dǎo)致瓣膜病變引起心臟負(fù)荷過(guò)重。 患者23年前曾患風(fēng)濕性心臟病，心尖部可聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。2. 該患者病史16年，反復(fù)發(fā)作屬于慢性心力衰竭；由左心衰竭發(fā)發(fā)展到全心衰竭；是一種低輸出量性心力衰竭。3.代償反應(yīng)：（1）心臟代償：I、心率加快：脈博116次/分，心率120次/分；II、心臟擴(kuò)張：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴(kuò)大；III、心肌肥厚：心電圖顯示左右心室肥厚，X線顯示心臟向兩側(cè)擴(kuò)大。病例五患者，男性，32歲，廚師，因接觸高溫油引發(fā)燒傷急診入院。體格檢查：意識(shí)不清，體溫36.3，脈博143次/分，呼吸36次/分，血壓82/68mmHg?？诖桨l(fā)紺，四肢冰冷。全身燒傷面積達(dá)70%，多為II度燒傷。診斷：特重度燒傷總面積55%，其中淺II度18%，深I(lǐng)I度20%，III度17%；休克。經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、補(bǔ)液等急診處理后，轉(zhuǎn)入燒傷科。4小時(shí)后患者意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，2天后患者出現(xiàn)水樣腹瀉，并柏油樣便3次，伴有腹脹。查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.811012/L，Hb 71g/L。大便潛血試驗(yàn)+。電子內(nèi)鏡檢查：在胃底前后壁、十二指腸有多發(fā)性潰瘍出血灶，呈斑點(diǎn)狀，大小不等，表面有活動(dòng)性出血。給予止血、輸血等治療。4天后患者面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，創(chuàng)面較干燥。查血常規(guī)：紅細(xì)胞、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白均接近正常。大便潛血試驗(yàn)+。傷后7天腹脹消失?；颊叻裾J(rèn)有任何胃部疾病的病史。思考題：1. 患者屬于何種應(yīng)激狀態(tài)？2. 患者為何發(fā)生胃、十二指腸潰瘍？病例六患者，女性，因精神不振、嗜睡1月，嘔吐、尿少、面部水腫2周而入院。患者于10年前因感冒、發(fā)熱、咽痛，出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿燒灼感，未曾治療。4年前發(fā)現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴，眼瞼、面部、下肢水腫，尿中有蛋白、紅細(xì)胞、管型等，伴有消瘦、疲乏、無(wú)力。上述癥狀日漸加重，曾于1年前前往醫(yī)院檢查，診斷為“慢性腎盂腎炎”、“腎功能不全”。治療好轉(zhuǎn)出院。近2周來(lái)病情加重，活動(dòng)后心慌、氣短，伴惡心嘔吐、精神不振、嗜睡，來(lái)院就診。 體格檢查：患者極度衰弱，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，但意識(shí)清楚。面部重度水腫，皮膚、粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)。體溫37.5，脈博96次/分，血壓150/115mmHg，心界向左擴(kuò)大，心前區(qū)可聞及III級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。肺（），肝輕度腫大，有觸痛。雙側(cè)腎區(qū)有叩擊痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.551012/L，Hb 73g/L，WBC 9.31012/L，紅細(xì)胞比容22%，非蛋白氮（NPN）191.3 mmol/L，肌酐1387.9mol/L，磷3.07 mmol/L，X線顯示全身骨質(zhì)脫鈣。血K+5.0 mmol/L，血Cl- 78mmol/L，血Na+ 117mmol/L。入院后，雖然經(jīng)積極治療，但效果不佳，且病情繼續(xù)惡化，曾多次發(fā)生牙齦及鼻出血。在住院第26天時(shí)，血壓升至250/130mmHg，非蛋白氮202.7 mmol/L，肌酐1405.11mol/L，并有數(shù)次癲癇樣痙攣發(fā)作，隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，于住院第32天死亡。思考題：1.討論該患者發(fā)生慢性腎功能衰竭的原因和發(fā)展經(jīng)過(guò)。2.該患者有哪些主要的臨床表現(xiàn)？其發(fā)生機(jī)制是什么？病例七患者，女性，因精神不振、嗜睡1月，嘔吐、尿少、面部水腫2周而入院。患者于10年前因感冒、發(fā)熱、咽痛，出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿燒灼感，未曾治療。4年前發(fā)現(xiàn)多尿、夜尿、煩渴，眼瞼、面部、下肢水腫，尿中有蛋白、紅細(xì)胞、管型等，伴有消瘦、疲乏、無(wú)力。上述癥狀日漸加重，曾于1年前前往醫(yī)院檢查，診斷為“慢性腎盂腎炎”、“腎功能不全”。治療好轉(zhuǎn)出院。近2周來(lái)病情加重，活動(dòng)后心慌、氣短，伴惡心嘔吐、精神不振、嗜睡，來(lái)院就診。 體格檢查：患者極度衰弱，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，但意識(shí)清楚。面部重度水腫，皮膚、粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)。體溫37.5，脈博96次/分，血壓150/115mmHg，心界向左擴(kuò)大，心前區(qū)可聞及III級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。肺（），肝輕度腫大，有觸痛。雙側(cè)腎區(qū)有叩擊痛。 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.551012/L，Hb 73g/L，WBC 9.31012/L，紅細(xì)胞比容22%，非蛋白氮（NPN）191.3 mmol/L，肌酐1387.9mol/L，磷3.07 mmol/L，X線顯示全身骨質(zhì)脫鈣。血K+5.0 mmol/L，血Cl- 78mmol/L，血Na+ 117mmol/L。入院后，雖然經(jīng)積極治療，但效果不佳，且病情繼續(xù)惡化，曾多次發(fā)生牙齦及鼻出血。在住院第26天時(shí)，血壓升至250/130mmHg，非蛋白氮202.7 mmol/L，肌酐1405.11mol/L，并有數(shù)次癲癇樣痙攣發(fā)作，隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài)，于住院第32天死亡。思考題：1.討論該患者發(fā)生慢性腎功能衰竭的原因和發(fā)展經(jīng)過(guò)。2.該患者有哪些主要的臨床表現(xiàn)？其發(fā)生機(jī)制是什么？病例八患者，男性，77歲，咳嗽，痰多，喘憋加重伴發(fā)熱3天入院?；颊?0年前開(kāi)始反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰并有時(shí)伴喘憋，上述癥狀逐年加重。本次于入院前3天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳膿痰、喘憋加重并且夜間不能平臥，來(lái)院就診。體格檢查：口唇、指尖部皮膚出現(xiàn)發(fā)紺。體溫38.9，脈博120次/分，呼吸28次/分。胸廓略呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗可聞及大量痰鳴音，右下肺呼吸音低。實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH7.14，PaO2 42mmHg，PaCO2 80mmHg。思考題：該患者屬于何種類型缺氧？請(qǐng)簡(jiǎn)述其血氧變化特點(diǎn)。病例九患者，男性，16歲，學(xué)生，由母親陪同就診。自訴：精神緊張，睡不著覺(jué)，一拿到試卷就一片空白等。從其母親處了解到患者從小學(xué)習(xí)自覺(jué)，成績(jī)優(yōu)良。上了重點(diǎn)中學(xué)后，學(xué)習(xí)更加刻苦，希望考上重點(diǎn)大學(xué)。為了取得好成績(jī)，患者放棄了很多業(yè)余愛(ài)好。隨著高考考期臨近，出現(xiàn)了緊張、失眠、消瘦、易怒、喜歡獨(dú)處等反常行為。心理醫(yī)生和他溝通后，調(diào)整了學(xué)習(xí)目標(biāo)，并且合理地調(diào)配學(xué)習(xí)和休息、娛樂(lè)時(shí)間。半年后癥狀逐漸消失。思考題：患者為何會(huì)出現(xiàn)上述表現(xiàn)？簡(jiǎn)述其神經(jīng)內(nèi)分泌變化機(jī)制。病例十患者，男，32歲，因車禍致右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。體格檢查：患者神志清楚，表情淡漠，血壓65/40mmHg，脈博106次/分，呼吸25次/分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，從腹股溝以下開(kāi)始向遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療，血壓升至110/70mmHg，但仍無(wú)尿。入院急查血K+5.4mmol/L，輸液后外周循環(huán)改善。再查血K+8.6mmol/L。決定立即行截肢手術(shù)。入院72小時(shí)，病人排尿