肝功能檢查(1).ppt

關(guān)于肝功能檢查的綜合評估 中日友好醫(yī)院檢驗科 肝臟是人體的一個重要器官 功能很多 主要包括 合成功能 如白蛋白 前白蛋白 排泄功能 如膽紅素 膽汁酸 代謝功能 解毒功能 如安替比林 氨基比林 免疫功能 如球蛋白等 其他標(biāo)志性檢驗 如各型病毒性肝炎血清學(xué)標(biāo)志 肝細(xì)胞壞死損傷的標(biāo)志 如ALT AST 膽汁淤積性疾病的標(biāo)志 自身免疫及先天遺傳性疾病等的標(biāo)志 為了指導(dǎo)治療 不僅需要診斷性標(biāo)志 更需要對肝病嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行判斷評估 1 作出肝功有無損傷的早期診斷 2 有助于進(jìn)行鑒別不同性質(zhì)的疾病 3 根據(jù)評估結(jié)果選擇恰當(dāng)?shù)闹委?4 對各種療法的治療效果進(jìn)行療效評估 5 對疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后作出判斷 為了有效進(jìn)行肝功綜合評估 必須臨床與檢驗結(jié)合 首先提出肝功綜合評估方案的是美國兩名外科醫(yī)生 CharlesG Child 3rd和JeremiahG Turcotte 為了判斷它們在進(jìn)行肝硬化門脈高壓手術(shù)時 為了了解肝臟的儲備多少 以至耐受手術(shù)的程度 以及手術(shù)死亡率與手術(shù)風(fēng)險大小 依據(jù)131例肝硬化門腔吻合術(shù)的經(jīng)驗 創(chuàng)立了著名的Child Turcotte肝功分級法 這一分級是將臨床與實驗指標(biāo)相結(jié)合的 Child Turcotte肝功能分級 CTC 1 ChildIIICG TurcotteJG SurgeryandPortalHypertension In ChildIIICG ed Theliverandportalhypertension Volume1 MajorproblemsInclinicalsurgeyPhiladelphia Saunders 1964 50 1973年 Pugh為了克服Child Turcotte分級的缺陷而對其作了修改 即Child Turcotte Pugh分級 他用凝血酶原時間 PT 代替了營養(yǎng)狀況這個最主觀的指標(biāo) Child Turcotte Pugh評分 C T P評分 總分5 6分為A級 7 9分為B級 9 11分為C級 PughRN Murray LyonIM DawsonJL WilliamsR Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices BrJSurg 1973 60 646 649 這一分級應(yīng)用了近50年 對肝病臨床是有貢獻(xiàn)的 但對日益受到重視的肝移植 它顯得是不夠的 進(jìn)入21世紀(jì)后 人們又提出一個肝功嚴(yán)重度的指數(shù)即MELD 它是一個數(shù)學(xué)模型 開始時用于判斷TIPS的適應(yīng)癥與效果 以后又被應(yīng)用到判斷肝移植受體病情嚴(yán)重度 特別是它的短期死亡危險度決定肝移植后選表上的患者移植先后順序 作為相對短缺肝源的依據(jù) 也彌補(bǔ)了Child Turcotte Pugh的不足 變量回歸系數(shù)回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)P血清肌酐 Loge 0 9570 142 0 01血清膽紅素 Loge 0 3780 117 0 01INR Loge 1 1200 331 0 01病因0 6430 221 0 01 病因 膽汁性或酒精性0 其它1 評估TIPS患者的生存模型 N 231 死亡人數(shù) 110 TIPS患者生存模型的評價存活時間的可能性天數(shù)173090183365730S0 t 0 9900 9660 8600 7070 6210 5510 428S0 t 即生存可能性 MELD Modelforend stageliverdisease R 3 8 Loge 膽紅素 mg dl 11 2 Loge INR 9 6 Loge 肌酐mg dl 6 4 病因 病因 膽汁性或酒精性0 其它1 S t S0 t exp R R0 S t 個體TIPSt年的生存可能性S0 t 經(jīng)歷TIPS患者的平均可能生存率R0 研究人群的危險分?jǐn)?shù) 1 127R 個體的危險分?jǐn)?shù) 如一名丙肝肝硬化患者膽紅素為4 2mg dl INR為1 2 肌酐為1 9mg dl R 0 378 Loge4 2 1 120 Loge1 2 0 957 Loge1 9 0 643 1 2 003S t 0 707exp 2 003 1 127 0 44 2001年11月UNOS 美國器官共享網(wǎng)絡(luò) 將MELD應(yīng)用于肝移植 因它可以較準(zhǔn)確判斷終末期肝病患者1周 3月 1年死亡危險度 且在4組患者得到驗證 包括失代償期肝硬化住院患者 非膽汁性肝硬化門診患者 原發(fā)性膽汁性肝硬化患者 80年代非選擇性肝硬化患者 3個月內(nèi)死亡率的C統(tǒng)計值分別為0 87 0 80 0 87及0 78 MELD的有效性仍在評估中 Child Turcotte Pugh評分到MELD評分主要用于終末期肝病患者肝病嚴(yán)重程度的評價 對早期肝病患者肝臟損傷的功能變化無能為力 這些早期的變化是從無到有的動態(tài)發(fā)展過程 對其判斷目前只能籠統(tǒng)的都包括在Child Turcotte PughA級 對達(dá)不到A級的患者臨床上尚無準(zhǔn)確評判標(biāo)準(zhǔn) 因此急需建立肝損傷早期評價系統(tǒng) 否則不利于 早診斷 早干預(yù) 早治療 關(guān)于早期評估系統(tǒng)的建立 目前尚無成熟方案 姑且以Child Turcotte Pugh的五項指標(biāo)來觀察目前評估早期診斷中存在的問題 血清白蛋白 832例肝硬化患者 從44個指標(biāo)中通過多元回歸 篩選出7項指標(biāo)對肝硬化預(yù)后意義較大 它們是 白蛋白 腹水 腦病 膽紅素 上消化道出血次數(shù) 血小板和年齡 其中白蛋白對肝硬化預(yù)后意義較大 如何作到評價白蛋白的精細(xì)定量以區(qū)別白蛋白數(shù)據(jù)的差異究竟來自于檢測方法的批間差異 還是肝功損傷后改善或惡化的真實反映 A23g L 25 3g L 一例患者A4 67g L 4 733g L 4 82g L 血清前白蛋白 血清前白蛋白 PA 在肝臟合成 分子量60KD 電泳速度較白蛋白快 故叫前白蛋白 半衰期只有1 9天 可及時反映肝內(nèi)蛋白合成功能 比白蛋白更為靈敏 測定方法 免疫比濁法參考值 200 400mg L臨床意義 各種肝病如肝癌 肝硬化 慢性肝炎均有明顯減低 血氨測定 正常人血液內(nèi)僅有少量的氨 這是因為來自蛋白質(zhì)代謝過程中產(chǎn)生的氨在肝臟通過鳥氨酸循環(huán)轉(zhuǎn)變成尿素 并通過腎臟排出體外 外源性氨主要是腸道微生物對食物蛋白的分解產(chǎn)生通過門脈系統(tǒng)吸收入血 再經(jīng)鳥氨酸循環(huán)通過腎臟排出體外 測定方法 酶動力學(xué)法 受水質(zhì)的影響大 對儀器要求高 否則測定結(jié)果變異較大 干化學(xué)法 方法穩(wěn)定 變異較小 注意事項 采集標(biāo)本后60分鐘內(nèi)完成測定 否則隨著時間的延長 結(jié)果升高 總膽汁酸測定 膽汁酸分初級膽酸和次級膽酸 初級膽酸在肝臟由膽固醇轉(zhuǎn)化生成 主要為膽酸和鵝脫氧膽酸 與苷氨酸或牛黃酸結(jié)合而形成結(jié)合膽酸 初級膽酸到腸道后經(jīng)細(xì)菌分解而形成次級膽酸 主要為脫氧膽酸 少量石膽酸及微量熊脫氧膽酸 膽汁酸的生理作用 1 影響膽汁的分泌 膽汁酸向膽汁主動運(yùn)輸 促進(jìn)水分和溶質(zhì)的排出 維持膽固醇與卵磷脂的分泌 2 對膽固醇代謝的影響 膽固醇的排泄是通過肝臟合成膽汁酸后進(jìn)行排泄的 3 對脂肪的吸收 轉(zhuǎn)運(yùn) 分解代謝起重要作用 提高脂類溶解度 促進(jìn)脂肪乳化 脂解和脂類的吸收 膽汁酸的測定方法 1 色譜法 2 酶比色法3 循環(huán)酶放大比色法 膽汁酸測定注意事項 1 由于空腹和餐后TBA水平差異較大 所以要空腹取血 2 由于方法學(xué)的原因 該方法常受到其他一些實驗的交叉污染 而引起假性升高 要特別注意實驗試劑的選擇和防污染程序的設(shè)置 ALP在堿性條件 PH9 10 可水解多種磷酸酯 分布于肝 腎 胎盤 小腸及骨骼中 主要位于細(xì)胞膜表面 正常人血清中ALP主要來自骨骼系統(tǒng)的成骨細(xì)胞 由肝膽系統(tǒng)進(jìn)行排泄 臨床意義 1 生理性增高 兒童 青少年骨骼生長期 妊娠婦女 2 肝膽疾病 阻塞性黃疸 各種肝炎 肝癌 肝硬化 3 骨骼系統(tǒng)疾病 骨腫瘤 骨折 骨炎 佝僂病 PT 凝血酶原時間 全國肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化失代償PTA 60 重癥肝炎 40 而MELD應(yīng)用的INR 同時是反映凝血酶原時間究竟誰更真實反映了臨床情況 文獻(xiàn)中關(guān)于PTA還是INR孰更客觀反映肝功的變化 尚存在爭議 凝血因子II V VII VIII IX X孰對肝硬化早期診斷更有價值 腹水 區(qū)分腹水是漏出液還是滲出液的傳統(tǒng)方法是否要被SAAG代替 指標(biāo)準(zhǔn)確性SAAG檢測門脈高壓96 7 AFTP 2 5g dl檢測滲出液55 6 LDH AF S4 腹水 血清 的LDH TP檢測滲出液57 0 BruceA Runyon TextboookofGastroenterology 3rd ed 1999 門脈高壓相關(guān)組與非門脈高壓相關(guān)組SAAG值SAAG g L 門脈高壓相關(guān)組21 2 5 1P 0 001非門脈高壓相關(guān)組7 4 3 5診斷準(zhǔn)確性SAAG95 腹水總蛋白83 腹水白蛋白84 腹水比重78 腹水血清總蛋白比值91 腹水乳酸脫氫酶61 劉方旭 等 中華消化雜志2002 22 175 氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT和AST 催化的反應(yīng)ALT 酮戊二酸 L 丙氨酸L 谷氨酸 丙酮酸AST 酮戊二酸 L 天冬氨酸L 谷氨酸 草酰乙酸分布 1 1 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ALT 分布大致為肝 腎 心 骨骼肌 主要存在于肝細(xì)胞漿中 ALT是肝損傷十分靈敏的指標(biāo) 2 2 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 AST 分布大致為心 肝 骨骼肌 腎 主要存在于心肌中 用于診斷AMI 在肝中AST存在于線粒體內(nèi) 肝臟病變累及線粒體時AST才會超過ALT 參考值速率法ALT 35U LAST 40U L臨床意義一ALT 1 急性病毒性肝炎ALT迅速增高 其高低與臨床病情的輕重相平行 且恢復(fù)期最后降至正常 是判斷急性肝炎是否恢復(fù)的很好的指標(biāo) 2 慢性肝炎 脂肪肝ALT輕度升高 3 重癥肝炎大量肝細(xì)胞壞死 ALT僅輕度增高 但膽紅素卻進(jìn)行性升高 即膽酶分離 此是肝細(xì)胞壞死的征兆 二AST 1 急性心肌梗死AMI發(fā)病后4 8H增高 16 48H達(dá)峰值3 6日恢復(fù) 2 急性風(fēng)濕性心肌炎 心臟手術(shù) 心功能不全均可升高 3 急性肝炎也可升高 但肝硬化時AST升高更明顯 三血清AST ALT比值參考值A(chǔ)ST ALT約1 15臨床意義AST ALT比值對進(jìn)一步估計肝細(xì)胞損害的嚴(yán)重程度有意義 并對判斷肝炎的轉(zhuǎn)歸特別有價值 ASTALTASTALTASTALTASTALT急性肝炎 1肝硬化 1肝癌 1 乳酸脫氫酶 LD 催化的反應(yīng)NADHLDNAD丙酮酸乳酸PL分布LD在各個器官廣泛分布 以腎含量最高 其次為心肌 骨骼肌 肝 脾 肺 胰等 RBC中LD含量為血清的100倍以上 故標(biāo)本不能溶血 參考值酶偶聯(lián)紫外法L P100 240U LP L150 450U L 肌酸激酶測定 creatinekinade CK CK MB 催化的反應(yīng)CK磷酸肌酸 ADP肌酸 ATP在肌細(xì)胞間液 PH約6有利于正向反應(yīng) 當(dāng)肌肉收縮時 磷酸肌酸肌酸 并生成ATP 當(dāng)肌肉靜息時 肌酸磷酸肌酸 ADP 發(fā)生逆向反