肝臟疾病和心臟疾病相互影響.ppt

肝臟疾病和心臟疾病相互影響 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科王邦茂張會愛 討論內(nèi)容包括 肝臟疾病對心臟的影響心臟疾病對肝臟的影響我們的工作 肝硬化合并癥肝肺綜合癥肝肺動脈高壓心包積液硬化性心肌病非硬化性心臟異常例如肝內(nèi)動靜脈瘺導(dǎo)致的高輸出量心衰等 肝臟疾病對心臟的影響 心臟疾病對肝臟的影響 心衰時肝功能化驗(yàn)異常心源性缺血性肝炎淤血性肝纖維化心源性肝硬化 肝臟疾病對心臟的影響 ictericsclera Spiderangiomas 研究歷史 1953年kowalsk首次報道肝硬化患者QT間期延長 存在心血管功能異常1958年Murray在提出肝硬化患者存在高動力循環(huán) 表現(xiàn)為心輸出量增加 外周血管阻力下降宋陽肝硬化性心肌病與肝移植2004年第2卷 研究歷史 60年代末期進(jìn)一步研究表明盡管肝硬化患者心輸出量增加 但其心臟收縮功能在應(yīng)激狀態(tài)下是下降的多年來 一直將此現(xiàn)象歸因于酒精對心肌的直接毒性作用 稱之為酒精性心肌病 研究歷史 近來研究表明 非酒精性肝硬化者及動物模型在應(yīng)激狀態(tài)下也存在心臟收縮功能下降這種在肝硬化高動力循環(huán)基礎(chǔ)上出現(xiàn)的心肌病理狀態(tài)被稱為硬化性心肌病 且不依賴于酒精損害而存在 流行病學(xué) 硬化性心肌病較為普遍 目前認(rèn)為大多數(shù)肝硬化患者存在著不同程度的硬化性心肌病通常是潛在性的或僅有輕微的臨床表現(xiàn) 但可因某些創(chuàng)傷性治療如肝移植 門體分流術(shù)等而出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn) 流行病學(xué) 據(jù)報道 肝移植患者術(shù)后有7 3 死于充血性心力衰竭大部分Child PughB或C級的肝硬化病人至少具有一項(xiàng)硬化性心肌病的特征肝硬化病人發(fā)展到了中期出現(xiàn)外周性水腫或腹水時 舒張功能障礙普遍存在宋陽肝硬化性心肌病與肝移植2004年第2卷 主要肝臟疾病 導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變最常見的肝臟疾病是肝硬化 尤其是失代償期肝硬化僅有門脈高壓而肝臟功能正常的人也可出現(xiàn)心室舒張功能異常另外嚴(yán)重慢性肝炎 急性病毒性肝炎 急性肝功能衰竭也有引起心臟異常的報道 肝硬化對心臟的影響 肝硬化病人常合并心血管系統(tǒng)的異常 包括高動力系統(tǒng)循環(huán)和硬化性心肌病高動力系統(tǒng)循環(huán) 即心輸出量的增加 外周血管阻力及動脈壓的下降盡管靜息狀態(tài)下的心輸出量是增加的 但是在出血 手術(shù) 或服用血管活性藥物等應(yīng)激時心室反應(yīng)差 即硬化性心肌病 肝硬化病人在沒有其他明確的心臟病的情況下發(fā)生的慢性心功能障礙 其特征是心室對應(yīng)激的收縮反映差 和 或 舒張功能改變 及電生理的異常 QT間期的延長 硬化性心肌病 肝硬化患者心肌 腎臟 肝臟細(xì)胞的細(xì)胞膜流動性下降 細(xì)胞膜性狀的改變直接影響了細(xì)胞膜上離子通道的功能 例如經(jīng)心肌細(xì)胞膜L型Ca2 通道流入的Ca2 明顯減少也會引起心臟收縮功能障礙 發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞膜物理特性和離子通道的改變 發(fā)病機(jī)制 腎上腺素和毒覃堿受體系統(tǒng)的改變 肝硬化患者存在心肌細(xì)胞 腎上腺素能受體數(shù)量減少 反應(yīng)性下降 受體后信號傳導(dǎo)通路異常以及毒覃堿受體的抑制 肝硬化患者交感神經(jīng)活性的增加能促使血中兒茶酚胺增多 提高心輸出量交感神經(jīng)張力增加還能延長心肌細(xì)胞與去甲基腎上腺素的接觸時間 使心肌受損 功能降低 抑制心肌收縮功能 發(fā)病機(jī)制 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變 內(nèi)生的大麻素類 氧化亞氮 一氧化氮等對心臟的負(fù)性變力性效應(yīng) 以及膽鹽 內(nèi)毒素等對心臟的毒性作用 發(fā)病機(jī)制 體液因子的改變 發(fā)病機(jī)制 高動力循環(huán) 在高動力循環(huán)中 由于循環(huán)血容量增加 心輸出量及每博量增加 心臟超負(fù)荷 長期的心臟超負(fù)荷可能導(dǎo)致心肌收縮力的減弱 大量的臨床研究已證明在肝硬化心肌病患者結(jié)構(gòu)改變通常發(fā)生在左心 出現(xiàn)左心房心腔變大 心壁變薄和左心室擴(kuò)大 肥厚在沒有發(fā)生肺動脈高壓時右心房或右心室大小和室壁厚度一般是正常的 據(jù)報道0 2 0 7 肝硬化病人合并明顯的肺動脈高壓 從而進(jìn)一步導(dǎo)致右室肥厚或擴(kuò)張 心臟結(jié)構(gòu)改變 肝硬化患者心肌存在異常 包括心肌肥厚 心肌細(xì)胞水腫 纖維化和滲出 細(xì)胞核空泡樣變性 85例肝硬化患者尸檢結(jié)果表明 39例有心臟損傷 包括心肌間質(zhì)水腫 點(diǎn)狀出血 纖維斷裂 心肌壞死 心外膜點(diǎn)狀出血 心包積液和心室肥厚增大等肖文斌劉玉蘭肝硬化心肌病 心臟組織學(xué)變化 心臟收縮功能改變 肝硬化病人在靜息狀態(tài)下心輸出量和收縮指數(shù)正常甚至是增加的 但是 在應(yīng)激時 例如運(yùn)動 手術(shù) 出血或服藥時 其心室收縮功能可能會比正常人減弱 超聲心動圖上表現(xiàn)為左室舒張末壓增加 而心搏指數(shù)和左室射血分?jǐn)?shù)沒有增加或增加量低于正常人 心臟收縮功能改變 左室射血分?jǐn)?shù)反映收縮功能 肝硬化病人靜息狀態(tài)下左室射血分?jǐn)?shù)正常 但是運(yùn)動后 左室射血分?jǐn)?shù)增加量低于正常人正常受試者在亞極量運(yùn)動時能使心輸出量增加為原來的三倍 而肝硬化病人的心輸出量不會超過原來的2倍 應(yīng)力性心室造影術(shù)顯示肝硬化病人心率的變化 心臟指數(shù)以及左室射血分?jǐn)?shù)的變化程度明顯低于正常對照組 p 0 05 SM ller JHHenriksenCardiovascularcomplicationsofcirrhosis 心臟舒張功能改變 肝硬化病人舒張功能障礙更常見 而且常發(fā)生在收縮功能障礙之前 表現(xiàn)為心室僵硬 心室的順應(yīng)性下降 心室充盈功能受損超聲心電圖顯示E A比率下降 心臟減速和等容舒張時間的延長導(dǎo)致心臟舒張早期充盈延遲 心臟舒張功能改變 許多研究表明 舒張功能障礙常常發(fā)生在伴有左室肥厚或擴(kuò)張的病人與收縮功能障礙不同的是 即使在靜息狀態(tài)下超聲心電圖亦可顯示舒張功能的異常 電生理改變 包括復(fù)極化時間的延長和心臟興奮收縮偶聯(lián)受損復(fù)極化時間延長在心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長心臟興奮收縮偶聯(lián)受損 即心臟的電收縮和機(jī)械收縮之間的時間間隔變異性很大 通常早于或晚于正常人 生化改變 心房利鈉肽 ANP 和腦鈉肽 BNP 水平升高 其升高不是由于肝臟滅活的減少 而是心臟產(chǎn)生增加 生化改變 心肌肌鈣蛋白I水平升高 尤其見于酒精性肝硬化的病人 CKMB和肌紅蛋白水平多為正常 診斷標(biāo)準(zhǔn) 收縮功能障礙在運(yùn)動 容量負(fù)荷增加以及藥物等應(yīng)激情況下心輸出量不能充分增加靜息狀態(tài)下的射血分?jǐn)?shù) 55 舒張功能障礙 E A比率 1減速時間延長 200ms 等容舒張時間延長 80ms SM ller JHHenriksenCardiovascularcomplicationsofcirrhosisGut2008 57 268 278 支持診斷的標(biāo)準(zhǔn) 電生理異常變時性反應(yīng)的異常機(jī)電解偶聯(lián)QT間期延長左心房的擴(kuò)大心肌質(zhì)量的增加BNP和proBNP的升高肌鈣蛋白I水平的升高SM ller JHHenriksenCardiovascularcomplicationsofcirrhosisGut2008 57 268 278 治療 原位肝移植 原位肝移植可以逆轉(zhuǎn)肝硬化病人的心臟收縮和舒張功能障礙以及QT間期的延長注意 手術(shù)的應(yīng)激可能會暴露潛在的心功能異常 治療 原位肝移植 Torregrosal通過前瞻性研究報道原位肝移植可使心臟功能參數(shù)得到明顯的改善SM ller JHHenriksenCardiovascularcomplicationsofcirrhosisGut2008 57 268 278 應(yīng)力性心室造影術(shù)顯示肝硬化病人肝移植后心率的變化 心臟指數(shù)以及左室射血分?jǐn)?shù)的變化程度得到明顯改善 治療 腎上腺素能阻滯劑 Hendrickson給單次劑量心得安 80mg 可以改善肝硬化患者心電圖中Q T間期延長 并且具有心臟保護(hù)作用但長期應(yīng)用能否改善收縮功能及降低死亡率和發(fā)病率須進(jìn)一步的研究 應(yīng)用80mg普萘洛爾后顯著縮短肝硬化病人的QT間期 與對照組及基線水平相比 p 0 01 Henriksenetal 82 治療 正性肌力藥物 腎上腺素能受體激動劑由于患者的 AR不敏感 故作用于此受體的多巴酚丁胺效果不明顯 治療 正性肌力藥物 強(qiáng)心苷為推薦用藥之一 可能有效 短效的強(qiáng)心苷 毒毛花對酒精性肝硬化伴較重的心肌病患者改善心功能效果不明顯 對于非酒精性肝硬化性心肌病效果尚不確定 治療 正性肌力藥物 磷酸二醋酶抑制劑如氨力農(nóng) 米力農(nóng)等為推薦用藥 可能有效 主要通過抑制磷酸二酯酶 活性而增加CAMP 提高心臟收縮功能還能直接擴(kuò)張外周血管 降低外周阻力和肺動脈楔壓 使冠狀動脈擴(kuò)張 增加心肌灌注 從而增加心輸出量和心臟指數(shù) 對心率和血壓無明顯影響 治療 利尿劑 保鉀利尿劑安體舒通 為醛固酮拮抗劑能保護(hù)心肌 防止鈉水儲留 心肌肥厚及纖維化 降低死亡率 Pozzi及其同事最近報導(dǎo)應(yīng)用6個月的醛固酮拮抗劑坎利酸鹽可以部分逆轉(zhuǎn)肝硬化病人的心室肥厚 例如 減少左室腔大小及室壁厚度 但舒張功能障礙改善很小 治療 利尿劑 髓拌利尿劑如呋塞米 可減輕心臟前負(fù)荷 改善心功能 治療 作用于體液因子的藥物 NOS抑制劑血紅素加氧酶抑制劑抗細(xì)胞因子療法心肌細(xì)胞保護(hù)劑宋陽肝硬化性心肌病與肝移植2004年第2期 其他肝臟疾病對心臟的影響 急性病毒性肝炎 急性病毒性肝炎可并發(fā)心臟損傷 肝炎病毒直接侵犯機(jī)體 免疫復(fù)合物損傷 自身免疫 高膽紅素血癥 膽汁酸毒性作用以及各種代謝障礙和毒性產(chǎn)物等均可造成心臟損傷表現(xiàn)為心電圖異常 P波 T波 ST段改變以及電軸異常 心肌炎 心包炎等陳義森高冀蓉肝病與心血管病中國綜合臨床2005年9月第21卷第9期 急性病毒性肝炎 最常見的病毒是HBV和HCV 其次是巨細(xì)胞病毒和EB病毒 其特征是既往并不存在的心臟病癥狀 體征及心電圖異常 在肝炎急性期出現(xiàn) 恢復(fù)期好轉(zhuǎn) 與肝炎病情變化密切相關(guān) 急性病毒性肝炎發(fā)生心臟異常的機(jī)率很高 但預(yù)后較好 一般不需特殊治療 個別嚴(yán)重心律失?；颊呖赡苄枰惭b心臟起搏器 酒精中毒性心肌病 長期大量飲酒可導(dǎo)致酒精中毒性心肌病 一天飲酒量大于 90g d超過5年即有發(fā)生酒精中毒性心肌病的危險其特征是左心室擴(kuò)張 左室壁厚度正?；蜃儽?左室體積增大 酒精中毒性心肌病包括無癥狀期和癥狀期 酒精中毒性心肌病 前者特征是左室擴(kuò)張 左室體積增大 舒張功能障礙 后者特征是左室明顯擴(kuò)張 左室體積顯著增大 室壁變薄 收縮功能障礙 以及心力衰竭的癥狀和體征戒酒可以改善左室功能 相反 繼續(xù)酗酒預(yù)后差 最終導(dǎo)致進(jìn)行性的全心衰MariannR Piano PhDAlcoholicCardiomyopathy 戒酒對酒精中毒性心肌病患者的生存率明影響 實(shí)線 戒酒的酒精性中毒患者細(xì)虛線 擴(kuò)張性心肌病粗細(xì)線 未戒酒的酒精性中毒病人 心臟疾病對肝臟的影響 淤血性肝病 充血性心力衰竭時肝臟灌注減少及瘀血可致肝細(xì)胞萎縮 變性 壞死及肝功能損傷 稱為瘀血性肝病或瘀血性肝損傷長期淤血損傷 纖維組織增生 最終形成瘀血性肝纖維化和瘀血性肝硬化或稱心源性肝硬化陳義森高冀蓉肝病與心血管病中國綜合臨床2005年9月第21卷第9期 淤血性肝病 本病約占肝硬化病例總數(shù)的2 8 占充血性心力衰竭病例的4 10 其特征是心臟病患者右心衰竭出現(xiàn)或加重時發(fā)生肝損傷 而肝腫大及肝功能異常隨心功能改善而迅速改善 淤血性肝病 從發(fā)生心功能不全至出現(xiàn)心源性肝硬化需60d 30年 多需3年以上其臨床表現(xiàn)往往被右心衰竭的癥狀 體征所掩蓋如右心衰竭持續(xù)4 6個月以上或反復(fù)出現(xiàn) 伴肝臟腫大且質(zhì)地增加 血清白蛋白降低 球蛋白明顯升高 A G倒置或出現(xiàn)心源性腹水 則可考慮心源性肝硬化的診斷 淤血性肝病與非瘀血性肝病或肝炎肝硬化的主要區(qū)別 本病體循環(huán)瘀血表現(xiàn)明顯 而門靜脈高壓程度較輕 合并食管胃底靜脈曲張及出血較少肝臟超聲檢查顯示下腔靜脈增寬 肝靜脈及其分支擴(kuò)大 而門靜脈 脾靜脈內(nèi)徑并不明顯增加 淤血性肝病與非瘀血性肝病或肝炎肝硬化的主要區(qū)別 心源性腹水特征 腹水蛋白含量 25g L及血清 腹水白蛋白梯度 11g L肝臟病理學(xué)檢查所見以中央靜脈間纖維連結(jié)和中央靜脈 門靜脈間纖維連結(jié)為特點(diǎn) 與肝炎肝硬化門靜脈 靜脈間連結(jié) 門靜脈 中央靜脈間連結(jié)不同 缺血性肝炎 肝臟急性缺血 缺氧導(dǎo)致肝細(xì)胞變性 壞死及肝功能損傷 即可稱為缺血性肝病 缺血性肝炎或缺氧性肝壞死 肝炎 一詞沿用至今 其實(shí)并不確切 因?yàn)槿毖愿螕p傷并無炎癥陳義森高冀蓉肝病與心血管病中國綜合臨床2005年9月第21卷第9期 缺血性肝炎 臨床特征患者在休克 嚴(yán)重低血壓 急性左心衰竭或其他原因致急性嚴(yán)重缺氧發(fā)作24 36h內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶 閃電式 迅速升高 約48h達(dá)到峰值 60 200倍正常上限 且天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 缺血性肝炎 在缺血 缺氧因素緩解或糾正后72h內(nèi)血清轉(zhuǎn)氨酶自動快速下降 降幅達(dá)50 以上 約7 10d即恢復(fù)或接近正常 且下降恢復(fù)過程中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 缺血性肝炎 病程中尚可伴乳酸脫氫酶迅速升高及輕中度腎功能損傷 但凝血酶原時間很少延長3s以上累及正常肝臟者 大多呈自限性良性經(jīng)過而先前有肝硬化 嚴(yán)重慢性心力衰竭或持續(xù)性肝缺血者也可呈急性肝衰竭結(jié)局 縮窄性心包炎 病生理變化 主要是其臟壁兩層纖維組織增生粘連 使心臟在舒張中 末期充盈受限 回心血量減少 導(dǎo)致上 下腔靜脈壓上升 尤其在上 下腔靜脈入口部位由于粘連形成纖維環(huán)更使癥狀加重 有靜脈回流受限的癥狀李復(fù)紅 李文革 呂凌 傳鋒彬慢性縮窄性心包炎誤診88例臨床分析 縮窄性心包炎 臨床靜脈壓升高癥狀中 以頸靜脈怒張發(fā)生較早而且突出 具有特異性診斷意義但要排除心衰存在 下腔靜脈回流受阻 內(nèi)臟血流淤滯 肝臟流出道阻力升高 肝臟淤血腫大 門脈回流受阻 當(dāng)其壓力升高超過25 30mmH2O柱時即有腹水發(fā)生 誤診原因分析 縮窄性心包炎以乏力 食欲不振 腹水 呼吸急促 淤血性肝腫大 腹水及雙下肢水腫等起病易誤診為肝硬化 但兩者有明顯的差別 誤診原因分析 肝硬化常有肝炎病史 而縮窄性心包炎則有胸膜炎 肺結(jié)核 頸部淋巴結(jié)結(jié)核等病史 以胸膜炎表現(xiàn)為多 而無肝炎病史縮窄性心包炎患者心臟壓迫表現(xiàn)突出 如胸悶 呼吸困難 為本病主要癥狀 屬勞累型 誤診原因分析 縮窄性心包炎患者化驗(yàn)肝功能 可能有某些指標(biāo)異常 但是腹部B超顯示肝臟增大 而晚期肝硬化患者肝臟縮小肝硬化患者常有腹壁靜脈怒張無頸靜脈怒張 而縮窄性心包炎患者有明顯的頸靜脈怒張 誤診原因分析 縮窄性心包炎患者心電圖多有低電壓 P波增寬 超聲心動圖顯示心包增厚 而心內(nèi)膜厚度正常 胸片或者胸透有時可見心包鈣化影 CT可顯示心包增厚或者心包鈣化 而肝硬化患者常上訴表現(xiàn) 我們工作 病例采集 收集肝硬化患者36例 其中包括乙型肝炎后肝硬化20例 丙型肝炎后肝硬化12例 酒精性肝硬化4例 均除外了心源性肝硬化 以及正常同期健康志愿者24例做對照并將肝硬化患者進(jìn)一步分為腹水組和無腹水組 分別檢測以下參數(shù) 取標(biāo)準(zhǔn)的心尖四腔觀及胸骨旁左室長軸觀測量以下參數(shù) 左 右房徑 LA RA 左 右室舒張末徑 LVDD RVDD 分別檢測以下參數(shù) 取心尖長軸觀 心底短軸觀及心尖四腔觀 將脈沖多普勒取樣容積分別置于主動脈瓣 肺動脈瓣 二尖瓣及三尖瓣口 獲得滿意的各瓣口血流頻譜后 測量以下參數(shù)左 右室射血時間 LVET RVET 左 右室舒張早期與舒張晚期峰值流速比值 LE LA RE RA 肺動脈收縮壓 PSAP 結(jié)果 心臟各腔室大小的變化 肝硬化腹水組與無腹水組患者LARA LVDD和RVDD比對照組均明顯增加肝硬化腹水組患者與無腹水組患者相比 LA LVDD和RVDD也都明顯增大 而RA無明顯差異 結(jié)果 心臟收縮功能的變化 肝硬化腹水組與無腹水組患者的RVET均比正常對照組明顯降低 肝硬化腹水患者的RVET比無腹水患者也顯著下降 肝硬化患者的LVET與對照組相比無明顯變化 結(jié)果 心臟舒張功能的變化 肝硬化腹水與無腹水患者的LE LA RE RA與正常對照組相比 均明顯減少肝硬化腹水患者的LE LA和RE RA比無腹水患者也明顯減少 結(jié)果 肺動脈壓變化 不論肝硬化患者有無腹水 其PSAP與對照組相比都明顯升高肝硬化腹水組與無腹水組患者間PSAP無明顯差異 討論1 肝硬化患者的LA RA LVDD和RVDD比正常對照組明顯增加 可能是與肝硬化患者外周血循環(huán)中的血液動力學(xué)的改變有關(guān) 肝硬化患者的血液循環(huán)處于一種高動力循環(huán)狀態(tài) 即心臟排出量增多 而外周血管阻力下降 討論1 產(chǎn)生這種高動力