酸堿失衡判斷和治療

酸堿失衡的判斷和治療原則 有關酸堿失衡的幾個指標 pH和 H pH PaCO2和HCO3 之間的聯(lián)系 pH和 H 正常值 pH7 36 7 44 平均7 40 H 36 44nmol L 平均40二者的聯(lián)系 pH Log1 H 二者呈負相關在pH7 1 7 5范圍內 二者近似直線關系 pH每變化0 01單位 H 往反方向變化1nmol L 體液酸堿度可用pH或 H 形式來表示0 8 1 25法 pH 7 40 和pH7 40 pH7 40 測定pH 10 0 8 40pH 7 40 pH7 40 測定pH 10 1 25 40 pH PaCO2和HCO3 之間的關系 等氫離子原則 H K1H2CO3 HCO3 K2H2PO4 HPO4 碳酸氫鹽緩沖對特點 體內貯量豐富 唯一能自己更新的緩沖對 Henderson Hasselbalch公式 H H 公式pH PK Log HCO3 H2CO3 PK Log HCO3 a PaCO2PK 6 1 a 0 03mmol mmHg H H公式特點 pH值隨HCO3 和PaCO2兩個變量變化pH值取決于HCO3 PaCO2的比值代償規(guī)律 HCO3 和PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化 均引起另一個變量的同向變化 即原發(fā)的HCO3 升高 必由代償?shù)腜aCO2升高 反之亦然原發(fā)失衡變化必大于代償變化 結論 原發(fā)失衡決定了PH值是偏酸或偏堿HCO3 和PCO2呈相反變化 必有混合性酸堿失衡存在PCO2和HCO3 明顯異常同時伴pH正常 應考慮有混合性酸堿失衡存在的可能 酸堿失衡的判斷方向 核實結果是否有誤Henderson公式 H 24 PaCO2 HCO3 例1 pH7 40 HCO3 24mmol L PaCO240mmHg H 40nmol L代入公式40 24 40 24例2 pH7 35 HCO3 36mmol L PaCO260mmHg 45 24 60 36 分清原發(fā)和繼發(fā)代償變化 單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定 pH7 40 原發(fā)失衡可能為堿中毒例 pH7 34 HCO3 15mmol L PaCO228mmHg分析 HCO3 15 24 PaCO228 40 pH7 34 7 35 結論 代謝性酸中毒 例 pH7 47 HCO3 14mmol L PaCO220mmHg 分析 PaCO2207 40 結論 呼吸性堿中毒例 pH7 35 HCO3 32mmol L PaCO260mmHg 分析 PaCO260 40 HCO3 32 24 pH7 35 7 40 結論 呼吸性酸中毒 例 pH7 45 HCO3 32 PaCO248 分析 HCO3 32 24 PaCO248 40 pH7 45 7 40 結論 代謝性堿中毒 分清單純性和混合性酸堿失衡 PaCO2升高同時伴HCO3 下降 肯定為呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒例 pH7 22 PaCO250mmol L HCO3 20mmol LPaCO2下降同時伴HCO3 升高 肯定為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒例 pH7 57 PaCO232mmHg HCO3 28mmol L PaCO2和HCO3 明顯異常pH正常應考慮有混合性酸堿失衡的可能進一步確診可用單純性酸堿失衡預計值公式 常用單純性酸堿失衡的預計值公式 代謝性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2 1 5 HCO3 8 2代償時限 12 24小時代償極限 10mmHg 代謝性堿中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2 0 9 HCO3 5代償時限 12 24小時代償極限 55mmHg 呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性 代償引起HCO3 升高3 4mmol L代償時限 幾分鐘代償極限 30mmol L慢性 HCO3 0 35 PaCO2 5 58代償時限 3 5天代償極限 42 45mmol L 呼吸性堿中毒 PaCO2 HCO3 急性 HCO3 0 2 PaCO2 2 5代償時限 幾分鐘代償極限 18mmol L慢性 HCO3 0 5 PaCO2 2 5代償時限 3 5天代償極限 12 15mmol L 結合病史 臨床表現(xiàn)綜合分析 例 pH7 45 HCO3 35mmol L PaCO252mmHg根據(jù)血氣分析判斷為代謝性堿中毒 但結合該病人的肺心病病史和機械通氣應判斷為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 治療原則 幾個注意事項重視病因的治療7 35 7 45為臨床理想治療范圍 不需治療寧酸勿堿 呼吸性酸中毒 病因的治療暢通氣道 改善通氣pH 7 20 5 NaHCO320 40ml 每次 代謝性酸中毒 原發(fā)病因的治療堿性藥物的應用指征 pH 7 20補給量的計算 HCO3 缺乏量 24 測定HCO3 Kg 0 2 12小時內將全量給完 再根據(jù)HCO3 測定量酌情處理 5 NaHCO310ml 6mmol L Collins公式 考慮到細胞內外緩沖體系中的 H HCO3 缺乏量 24 測定HCO3 Kg 0 424小時內將全量給完 再根據(jù)HCO3 測定量酌情處理 應用公式計算量的注意事項 注意機體的代償變化 pH PK Log HCO3 HCO3 代酸時PaCO2已發(fā)生了變化 故首次以1 3量為好 其原理為 HCO3 a PaCO2 20 1 a PaCO2 20 1 20 a PaCO2 測定HCO3 Kg 0 2 一次補給 再根據(jù)HCO3 測定量酌情處理 堿中毒的治療 呼吸性堿中毒治療原發(fā)病過程中可逐漸恢復代謝性堿中毒低鉀血征的處理 鉀缺乏 mmol L 4 5 測定血清K Kg 0 4靜脈補K 不超過8g 超過部分采用口服補給 低氯血征的處理Cl 缺乏量 85 測定的血清Cl Kg 0 2氯化銨 2 氯化銨1000含Cl 和NH4 各375mmol L精氨酸 鹽酸精氨酸10g可補充H 和Cl 各48mmol L 加入5 10 GS500ml中 4小時靜脈滴完 24小時內可用20 40g 稀鹽酸 0 1M濃度的HCl由中心靜脈緩慢滴人