特種設備安全使用記錄表式.doc

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特種設備安全使用記錄表式一、特種設備開工告知書（一）、TSZS0022003多臺設備格式特種設備安裝改造維修告知書 施工單位： 設備種類： 施工類別： 告知日期： 國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局制工程情況工程名稱建設單位名稱建設單位地址工程負責人電 話工程設計單位合同編號合同簽訂日期主要施工項目設 備 數(shù)工程計劃施工日期開工工程總預算(萬元)土建竣工設備施工單位基本情況單位名稱單位地址組織機構代碼法定代表人許可證編號許可證有效期現(xiàn)場施工組織施工機構名稱施工機構地址電 話傳 真施工現(xiàn)場負責人移動電話現(xiàn)場技術負責人移動電話施工分包施工項目分包單位名稱組織機構代碼設備情況序 號1設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數(shù)）設備代碼單位內編號設備地點制造編號設備制造單位組織機構代碼制造日期序 號2設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數(shù)）設備代碼單位內編號設備地點制造編號設備制造單位組織機構代碼制造日期序 號3設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數(shù)）設備代碼單位內編號設備地點制造編號設備制造單位組織機構代碼制造日期序 號4設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數(shù)）設備代碼單位內編號設備地點制造編號設備制造單位組織機構代碼制造日期土建工程施工單位項目名稱單位名稱組織機構代碼土建工程監(jiān)理或驗收單位監(jiān)理或驗收項目單位名稱組織機構代碼提交的文件資料序號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項目姓 名身份證編號持證作業(yè)類別（方法）級別（項目） 在此，我申明：所告知的內容真實；在施工過程中，嚴格執(zhí)行特種設備安全監(jiān)察條例及其相關規(guī)定，保證施工質量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。 施工單位法定代表人： 日期：施工現(xiàn)場負責人： 日期：現(xiàn)場技術負責人： 日期：備 注安全監(jiān)察機構意見接受告知書人員： 日期： 意見： 意見通知書編號： 發(fā)出意見書日期：（二）、TSZS0032003單臺設備格式特種設備安裝改造維修告知書施工類別主要施工項目設備種類設備類別設備級別設備品種（型式）設備名稱設備型號（參數(shù)）設備代碼單位內編號設備地點制造編號設備制造單位組織機構代碼制造日期使用單位使用單位地址使用單位負責人電 話合同編號合同簽訂日期施工單位許可證編號許可證有效期施工單位法定代表人組織機構代碼施工現(xiàn)場負責人電 話現(xiàn)場技術負責人移動電話施工機構地址土建工程施工單位工程設計單位工程計劃施工日期開始工程總預算(萬元)土建竣工設備在此，我申明：所告知的內容真實；在施工過程中，嚴格執(zhí)行特種設備安全監(jiān)察條例及其相關規(guī)定，保證施工質量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗。施工單位法定代表人： （單位公章） 日期：施工現(xiàn)場負責人： 日期： 現(xiàn)場技術負責人： 日期：安全監(jiān)察機構意見接受告知書人員： 日期： 意見： 意見通知書編號： 發(fā)出意見書日期：分包單位施工項目分包單位名稱組織機構代碼提交的文件資料序 號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項目姓 名身份證編號持證作業(yè)類別（方法）級別（項目）國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局制二、特種設備使用臺帳表序號設備名稱使用證號注冊代碼使用情況變更情況三、特種設備使用登記表（一）、鍋爐注冊登記表使用單位印章：注冊登記機構注冊登記日期設備注冊代碼更新日期單位內部編號使用證編號注冊登記人員使用單位法定代表人姓名使用單位地址省 市 區(qū)（縣）法定代表人職務使用單位代碼（身份證號碼）郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話鍋爐所在地點聯(lián)系電話鍋爐型號鍋爐種類鍋爐房類型制造單位制造單位代碼制造國制造日期出廠編號產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位代碼安裝單位安裝單位代碼安裝竣工日期投用日期鍋爐結構形式額定蒸汽壓力許可使用壓力額定出力介質出口溫度加熱方式燃料種類鍋爐用途使用狀態(tài)燃燒方式水處理方式除氧方式出渣方式消煙除塵方式單位司爐數(shù)量水質人員數(shù)量主要安全附件及附屬設備、水處理設備名 稱型 號規(guī) 格數(shù) 量制 造 廠 家檢驗單位檢驗單位代碼檢驗日期檢驗類別主要問題檢驗結論檢驗報告編號下次檢驗日期事故類別事故發(fā)生時間事故處理結果設備變動方式變動主要項目設備變動日期變動承擔單位承擔單位代碼（二）、壓力容器注冊登記表注冊登記機構注冊登記日期設備注冊代碼更新日期單位內部編號使用登記證編號注冊登記人員使用單位使用單位組織機構代碼使用單位地址郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話容器名稱容器類別容器分類設計單位設計單位組織機構代碼制造單位制造單位組織機構代碼制造國制造日期出廠編號產(chǎn)品監(jiān)檢單位監(jiān)檢單位組織機構代碼安裝單位安裝單位組織機構代碼-安裝竣工日期投用日期所在車間分廠容器內徑簡體材料封頭材料內襯材料夾套材料簡體厚度封頭厚度內襯厚度夾套厚度容器容積容器高殼體重量內件重量充裝重量有無保溫絕熱殼程設計壓力殼程設計溫度殼程最高壓力管程設計壓力管程設計溫度管程最高壓力夾套設計壓力夾套設計溫度夾套最高壓力殼程介質管程介質夾套介質氧艙照明氧艙空調電機氧艙測氧方式罐車牌號罐車結構型式罐車底盤號碼產(chǎn)權單位產(chǎn)權單位代碼安全附件及有關裝置名稱型號規(guī)格數(shù)量制造廠家安全閥液位計檢驗單位檢驗單位代碼檢驗日期檢驗類別主要問題安全狀況等級檢驗報告編號下次檢檢驗日期事故類別事故發(fā)生日期事故處理設備變更方式變更主要項目設備變更日期變更承擔單位承擔單位組織機構代碼（三）、機電類特種設備注冊登記表 （使用單位印章）登記表編號：注冊登記機構注冊登記日期設備注冊代碼更新日期單位內部編號廠內牌照編號注冊登記人員產(chǎn)權單位產(chǎn)權單位代碼產(chǎn)權單位地址省 市 區(qū)（縣）郵政編碼法定代表人管理負責人聯(lián)系電話使用單位使用單位代碼使用單位地址省 市 區(qū)（縣）郵政編碼安全管理部門安全管理人員聯(lián)系電話設備使用地點省 市 區(qū)（縣）操作人員設備類別設備名稱設備型號設計單位設計單位代碼制造單位制造單位代碼資格證書名稱資格證書編號聯(lián)系電話制造年月出廠編號適用場所安裝單位安裝單位代碼資格證書編號項目負責人聯(lián)系電話土建施工單位開始施工日期土建驗收單位竣工驗收日期驗收檢驗單位驗收報告編號投用日期維保周期 周 大修周期 月維修保養(yǎng)單位維保單位代碼資格證書編號維保負責人聯(lián)系電話設備主要性能參數(shù)檢驗單位檢驗單位代碼檢驗日期檢驗類別主要問題檢驗結論檢驗報告編號下次檢驗日期事故類別事故發(fā)生時間事故處理結果設備變動方式變動主要項目設備變動日期變動承擔單位承擔單位代碼四、特種設備使用登記申請書質量技術監(jiān)督局：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址：郵編： 電話： 法定代表人（名稱）：職務： 電話： 因生產(chǎn)（生活）需要，新增 型設備 臺，已于年月日由 單位安裝完畢。設備在安裝過程經(jīng) 監(jiān)督檢驗合格。因此向你局申請辦理使用登記。單位印章年月日五、特種設備變更登記申報表質量技術監(jiān)督局：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址：郵編： 電話： 法定代表人（名稱）：職務： 電話： 因附表所列特種設備使用情況變化，現(xiàn)特向你局申請辦理特種設備變更登記。附：需要辦理變更登記的特種設備使用臺帳單位印章年月日六、特種設備定期檢驗申報表特種設備檢驗研究院：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址：郵編： 電話： 法定代表人（名稱）：職務： 電話： 因附表所列特種設備安全檢驗合格到期，現(xiàn)特向你院申請辦理特種設備安全定期檢驗。附：需要辦理定期檢驗的特種設備使用臺帳單位印章年月日七、特種設備延期檢驗審批表質量技術監(jiān)督局：我單位企（事）業(yè)代碼（身份證）號： 地址：郵編： 電話： 法定代表人（名稱）：職務： 電話： 因 （何種理由） ，附表所列特種設備不能按期進行安全檢驗，現(xiàn)特向你局申請延期（時限多少天）辦理特種設備安全檢驗，請批復。附：需要辦理延期檢驗的特種設備使用臺帳單位印章年月日以下由審批機關填寫審批意