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兒科典型病例分析病例一蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良病史1. 病史摘要：楊，女，10個月。主訴：體重不增 2 個多月。患者近三月來反復(fù)腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花樣，每日十余次，病初有嘔吐，治療后好轉(zhuǎn)，食欲尚可，進(jìn)食即瀉，小便多，明顯消瘦，無抽搐。近2個月主要以米粉喂養(yǎng)，第一胎、第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重3. 5 kg，母乳喂養(yǎng)至4個月，添加牛奶及米粉。2. 病史分析：(1)患兒系嬰兒，出生時生長發(fā)育正常，病程近 2 月，生長緩慢，體重不增，病史中有反復(fù)腹瀉，食欲尚可，但主要以米粉喂養(yǎng)，考慮蛋白質(zhì) - 熱能營養(yǎng)不良，應(yīng)重點詢問出生史，喂養(yǎng)史，了解輔食添加情況、如飲食的種類，數(shù)量；分析一天內(nèi)熱量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物攝人量；詢問飲食習(xí)慣，有無偏食挑食等；了解伴隨疾病及治療的情況，尋找誘因和病因。(2)病史特點：女嬰，10月嬰兒。有反復(fù)腹瀉病史及喂養(yǎng)不當(dāng)，以淀粉喂養(yǎng)為主，每日能量攝入不足。(3)營養(yǎng)不良是一個復(fù)雜的臨床綜合征，常伴有全身各系統(tǒng)的功能紊亂及多種營養(yǎng)素的缺乏，因此在體檢和實驗室檢查中應(yīng)著重檢查。體格檢查1. 結(jié)果：T 36. 2，P 108次分，R 28次分，身高70cm，體重5kg。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，無水腫，皮膚松弛，彈性差，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，前囟1cmlcm，稍凹陷；頭發(fā)稀少，干枯；雙肺呼吸音清晰。心音有力，無雜音；腹軟，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝臟肋下2. 5 cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及，腸鳴音亢進(jìn)。2.體檢分析：(1)本病特點：生長發(fā)育落后于同齡兒，明顯消瘦，體重減輕。皮膚松弛，彈性差，腹壁皮下脂肪少，肝臟偏大。.應(yīng)考慮營養(yǎng)不良。(2)本病例的陽性體征：消瘦，體重低，皮下脂肪少，皮膚彈性差，前囟凹陷。.輔助檢查1. 結(jié)果：實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 5. 210/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常規(guī)：黃色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；腎功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝兩對半：陰性。2. 輔助檢查分析：患者實驗室檢查顯示血紅蛋白 87g/L，呈輕度貧血；血生化轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)輕度升高，提示肝功能損害，乙肝兩對半陰性可排除乙型肝炎；總蛋白與白蛋白降低示有低蛋白血癥，血糖偏低，提示存在營養(yǎng)不良；血電解質(zhì)鉀、鈉、氯均為正常低值可能與反復(fù)腹瀉有關(guān)。診斷與鑒別診斷1. 診斷：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2.診斷依據(jù)：(1)生長遲緩，體重低下，較同齡兒平均體重低40。(2)明顯消瘦，腹壁皮下脂肪減少40 腹部皮下脂肪厚度 0. 8-0. 4cm l，提示右心室肥大；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。(4) 超聲心動圖：房間隔回聲中斷，右心內(nèi)徑增大，室間隔活動與左心室后壁同向；彩色多普勒檢查可見心房內(nèi)由左向右穿隔血流。(5)右心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積%，血氧飽和度右心房與上腔靜脈之比為11%；導(dǎo)管可由右心房進(jìn)人左心房；右心房壓力、右心室和肺動脈壓力正常。2. 輔助檢查分析：X 線檢查提示右心房、右心室擴(kuò)大；肺動脈段膨隆、肺野充血均提示肺循環(huán)血量增多；心電圖提示右心室肥大；彩色超聲心動圖提示房間隔中斷；血氧含量右心房與上腔靜脈之比、血氧飽和度右心房與上腔靜脈比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心導(dǎo)管可由右心房進(jìn)人左心房，說明兩心房間存在異常通道。診斷與鑒別診斷1. 診斷：房間隔缺損（ASD)，心功能II級2. 診斷依據(jù)：(1)患兒在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，在嬰兒期吃奶時有中斷現(xiàn)象，活動后出現(xiàn)氣促，多汗、乏力，平時易患上呼吸道感染，但無皮膚、口唇青紫。體檢發(fā)現(xiàn)體型偏瘦，心前區(qū)稍隆起，心尖搏動彌散、心濁界擴(kuò)大，胸骨左緣第23肋間聞及較粗糙的收縮期雜音，P2亢進(jìn)、固定分裂。上述癥狀和體征比較符合左向右分流的先天性心臟病，初步印象為房間隔缺損。(2) X線檢查右房、右室增大，肺動脈段膨隆和肺野充血。心電圖檢查右心室肥大，伴不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。(3)超聲心動圖檢查房間隔中斷，右心內(nèi)徑增大，彩色多普勒檢查可見心房內(nèi)有左向右穿隔血流，為診斷房間隔缺損主要依據(jù)。(4)右心導(dǎo)管檢查血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2.8容積，血氧飽和度右心室與右心房之比為11%，均較正常增高；導(dǎo)管可由右心房進(jìn)入左心房，右心房、右心室和肺動脈壓力正常；符合房間隔缺損的特征。(5)在初步確定為先天性心臟病、房間隔缺損的診斷后，還需進(jìn)行心功能評判；患兒安靜或稍運動時無癥狀，長時間或劇烈活動后感氣促，屬心功能級。3. 鑒別診斷：(1)室間隔缺損：室間隔缺損同為左向右分流的先天性心臟病，特征性的體征為胸骨左緣第34肋間聞及響亮粗糙的全收縮期雜音，X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺動脈段明顯突出，左、右心室增大；心電圖提示左、右心室肥大；超聲心動圖提示室間隔中斷現(xiàn)象。該患兒雜音位置較高，P2亢進(jìn)、固定分裂；X線檢查右房、右室增大；心電圖檢查右心室肥大；超聲心動圖檢查房間隔中斷，可以排除室間隔缺損。(2)動脈導(dǎo)管未閉：為左向右分流的先天性心臟病，雜音的特點是在胸骨左緣第2肋間聞及響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，脈壓差顯著增寬，有周圍血管征。X線檢查有主動脈弓增大等特點；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左房、左室和主動脈內(nèi)徑增寬。這些表現(xiàn)均與該患兒不吻合。(3)肺動脈狹窄：為無分流的先天性心臟病，雜音的部位在肺動脈瓣區(qū)、可聽到響亮噴射性全收縮期雜音，P2減低；X線胸片表現(xiàn)為肺紋理減少、肺野清晰，肺動脈段多平直；超聲心動圖：如中度以上的肺動脈狹窄可見肺動脈瓣于收縮期提前開放；心導(dǎo)管檢查：肺動脈與右心室收縮壓力之間具有階差的特征。該患兒P2亢進(jìn)，X線胸片表現(xiàn)為肺血增多，右心導(dǎo)管未見肺動脈和右心室壓力階差，可排除該病。治療治療原則：手術(shù)修補缺損。 病例八 急性腎小球腎炎病史1. 病史摘要： 姜，男，7歲。主訴：少尿、浮腫5天，加劇伴氣促2天。患兒于5天前出現(xiàn)尿量減少，每日2-3次、每次約“100m1”，呈濃茶色，并發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫、晨起較明顯，隨后漸擴(kuò)散至全身；2天前患兒出現(xiàn)煩躁、氣促，頭痛，時有嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物、非噴射性；半月前患兒曾出現(xiàn)發(fā)熱（體溫不詳）34天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“羅紅霉素”及退熱藥口服后體溫漸降至正常。既往體健，營養(yǎng)狀態(tài)良好。2. 病史分析：(1)病史采集應(yīng)著重詢問患兒近日來每天的尿量，最好記錄每天24小時的出人量，以了解患兒是否出現(xiàn)了少尿；應(yīng)詢問尿色，以了解有無血尿；還應(yīng)詢問浮腫發(fā)生的部位、順序及伴隨癥狀；詢問有無失水、藥物過敏史、休克史、腎臟疾病史、心血管疾病史、排尿困難史等。通過對病史的詳細(xì)了解，大致可以推斷少尿的原因。(2)少尿的伴隨癥狀對病因分析也很重要，少尿可分為：腎前性少尿：是由于各種原因引起腎臟灌注不足，腎小球濾過率急劇下降引起，常有明確的原因存在，如血容量不足、休克、左心衰竭等。腎性少尿：無論是原發(fā)腎小球腎炎還是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等均可引起腎實質(zhì)損害，引起少尿或無尿；藥物過敏如青霉素、磺胺藥物、氨基貳類抗生素等引起腎間質(zhì)損害及腎血管性疾患也可引起少尿，除少尿外，常伴有尿色的改變及浮腫等癥狀。腎后性少尿：兒童較少見，常由腎結(jié)石等因素引起，除少尿外，往往伴有絞痛。結(jié)合該患兒的表現(xiàn)，考慮少尿為腎性少尿的可能性較大。(3)病史特點：男性，學(xué)齡期兒童，急性起病。少尿明顯，小便顏色改變、水腫，繼之出現(xiàn)氣促、煩躁。半月前患兒有發(fā)熱。癥狀進(jìn)行性加劇，全身癥狀明顯。體格檢查1. 結(jié)果：T 37. 4，P 140次分，R 40次分，BP 140/85mmHg。神志清楚，精神疲倦，反應(yīng)差，端坐位；顏面及下肢非凹陷性水腫；全身皮膚、鞏膜無黃染、皮疹及出血點；全身淺表淋巴結(jié)未觸及；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張；心率140次分，律齊，心音低鈍，無雜音；雙肺聞及中小水泡音；腹稍膨隆，肝右肋下2cm、質(zhì)中等、邊緣較鈍，脾未觸及，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（-）；四肢肌力、肌張力大致正常；生殖器無畸形，陰囊輕度水腫；克氏征和布氏征（-），病理反射未引出。2. 體檢分析：(1)查體特點為：眼瞼及雙下肢浮腫，陰囊輕度水腫，浮腫非凹陷性。血壓140/85mmHg，明顯升高。頸靜脈怒張，心率140次分，心音低鈍，雙肺聞及中小水泡音，肝右肋下2cm，提示心功能不全或體循環(huán)淤血。皮膚粘膜未見出血點、紫癜及黃染。(2)本病的陽性體征主要表現(xiàn)為水腫，心率快，血壓高，肝臟大，考慮腎臟疾病可能性大，但心臟疾病不能排除。輔助檢查1. 結(jié)果：（1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 94g/L，WBC 8. 8109 /L、N 0. 72、L 0. 28.，Plt 219109 /L；大便常規(guī)無異常；尿常規(guī)：蛋白（十），紅細(xì)胞（十十十），顆粒管型（十），尿比重1. 015；血生化：TP 64. 7g/L，ALB 43. 4g/L，CHOL 2. 67mmol/L；BUN 7. 5mmol/L，Cr 92. 8mol/L；ALT 41U/L，AST 69U/L，LDH 123U/L，CK 53U/L，CK-MB 7U/L；C3 0. 32g/L，C4 0. 23g/L，CH50 13U/L；ASO 1200U；ESR79mm/h；24小時尿蛋白定量0. 46g；兩對半陰性；血Na130. Ommol/L、Ca2 l.95mmol/L、血K、Cl一在正常范圍；IgA、IgG、IgM在正常范圍，ENA多肽抗體七項（-）。(2 )B超：雙側(cè)腎臟輕度腫大，腎內(nèi)彌漫病變。(3)心電圖：竇性心律。(4)胸部X線片：雙肺紋理增粗，心影豐滿。2. 輔助檢查分析： (1)本患兒尿常規(guī)紅細(xì)胞（十十）、顆粒管型（十），24小時尿蛋白定量稍升高，ASO升高，補體降低，B超雙側(cè)腎臟腫大及彌漫病變，這些檢查均提示該患兒系腎臟疾病，急性腎小球腎炎可能；總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三酷正?？沙醪脚懦I病綜合征。(2)患兒心電圖及心肌酶譜基本正常，可排除心臟疾病。診斷與鑒別診斷1. 診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎2. 診斷依據(jù)：(1)急性起病，13周前有前驅(qū)感染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮病等。(2)尿常規(guī)檢查以血尿為主，伴不同程度的蛋白尿；離心尿沉淀紅細(xì)胞5個HP、不離心尿紅細(xì)胞23個HP，白細(xì)胞（WBC) l0個HP，蛋白（+)，lg/24h。(3)有水腫、少尿、高血壓。(4)起病68周內(nèi)血清補體降低；有鏈球菌感染的血清學(xué)證據(jù)、如ASO升高。(5)頸靜脈怒張，心率140次分，心音低鈍，肝右肋下2cm提示體循環(huán)淤血。具有上述表現(xiàn)的前4項可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。3. 鑒別診斷：(1)其他病原所致的急性感染后腎炎：細(xì)菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等，肺炎支原體等也可導(dǎo)致急性腎炎。本病例有前驅(qū)癥狀及鏈球菌感染的血清學(xué)證據(jù)如ASO升高可資鑒別。(2)急進(jìn)性腎炎：起病與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似，在病程24周病情急劇惡化，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭，預(yù)后差，血清補體多正常。腎臟活檢病理改變?yōu)榘朐麦w性腎炎。(3)腎炎型腎病：它具有腎病四大特點：大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫，可有高血壓、血尿、補體下降、腎功能不全。患兒總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三醋正常可排除腎病綜合征。(4)慢性腎炎急性發(fā)作：既往多有腎臟病史，常在感染后1-2日出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)，貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥嚴(yán)重，尿比重低而固定。本病例無既往病史、無貧血及氮質(zhì)血癥可以鑒別。 (5) IgA腎?。涸谏虾粑栏腥镜群?5日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，不伴水腫、高血壓及少尿，血尿持續(xù)15日，如此反復(fù)發(fā)作；有的病例起病緩慢，偶然發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，多無其他表現(xiàn)。ASO、補體多正常，可與本病例鑒別。治療治療原則：主要是對癥支持治療為主，包括：休息：急性期應(yīng)臥床休息，低鹽飲食，適當(dāng)攝人蛋白質(zhì)。適當(dāng)使用抗生素。對癥治療：利尿和（或）降壓治療。病例九營養(yǎng)性缺鐵性貧血病史1. 病史摘要：張，男性，11月。主訴：皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。近4個月患兒父親發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白，易疲乏，不愛活動，食欲差，早期曾表現(xiàn)為煩躁不安和注意力不易集中，以皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月收入院?；純簽榈?胎、第1產(chǎn)，32周早產(chǎn)，出生體重1500克，出生5個月起不規(guī)則添加米湯、米粉糊等，未添加其他輔助食品。父母體健，無貧血家族史。2. 病史分析：(1)病史采集應(yīng)著重詢問出生史、喂養(yǎng)史，寄生蟲感染史，服藥史如氯霉素、細(xì)胞毒性藥物均可引起再障，磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可誘發(fā)G-6-PD缺陷癥的患兒發(fā)生急性溶血；是否有引起貧血的慢性疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝腎或內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病、風(fēng)濕病等。有否存在胃腸道潛在出血的疾病，如消化性潰瘍、腸息肉、麥克爾憩室等引起的慢性出血性貧血。(2)體格檢查及輔助檢查應(yīng)主要側(cè)重于與貧血的鑒別：患兒的全身皮膚粘膜、口唇及甲床蒼白，多考慮營養(yǎng)性貧血，指甲扁平或凹陷常為缺鐵性貧血特征之一；如皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑常提示血小板減少性紫癜、再障、白血病等；貧血伴有局部或全身性淋巴結(jié)腫大常提示惡性淋巴瘤，急慢性淋巴細(xì)胞性白血病，惡性組織細(xì)胞增多癥等。該患兒主要表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白，無其他出血表現(xiàn)，伴易疲乏，食欲差，煩躁不安和注意力不集中，首先考慮營養(yǎng)性缺鐵性貧血可能性大。(3）病史特點：11個月男孩，皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。早產(chǎn)、低出生體重兒。有喂養(yǎng)不當(dāng)史。無其他出血的臨床表現(xiàn)。體格檢查1. 結(jié)果：T 36.5 , P 128次分，R 20次分，BP 90/60mmHg，體重7kg，身高65cm。神清，精神欠佳，前囟1. 2cm1. 2cm；雙頸后各觸及三枚0. 4cm0. 4cm的淋巴結(jié)、活動、無粘連及壓痛；皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床明顯，心率128次分，心律齊，心前區(qū)可聞及II級收縮期吹風(fēng)樣雜音；雙肺未聞干濕啰音；輕度舟狀腹，皮脂0. 4cm，肝肋下2cm、質(zhì)軟，脾肋下1. 5cm，質(zhì)軟，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。2. 體檢分析：(1)要著重檢