關(guān)節(jié)疼痛不難對付

關(guān)節(jié)疼痛不難對付 杭州市第一人民醫(yī)院骨科季成 主講人簡介 男 1980年出生 主治醫(yī)師 有多年從事骨科專業(yè)臨床工作經(jīng)驗(yàn) 畢業(yè)于浙江大學(xué)醫(yī)院 曾先后在韓國三星醫(yī)療中心關(guān)節(jié)鏡中心 韓國慶熙大學(xué)醫(yī)學(xué)院肩肘外科 韓國延世沙朗醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)肩膝疾病的診治及關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 擅長肩膝關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓 肩袖修補(bǔ) 肱二頭肌長頭腱及盂唇病變的治療 膝半月板切除于修補(bǔ) 膝交叉韌帶的修補(bǔ)與重建 股骨髁自體骨軟骨移植及骨關(guān)節(jié)病 髕骨關(guān)節(jié)病等疾病的手術(shù)治療 關(guān)節(jié)疼痛是骨科最常見的病癥之一 重者可嚴(yán)重影響到日常生活 1 引起關(guān)節(jié)疼痛的原因 1 1引起關(guān)節(jié)疼痛的常見原因 膝關(guān)節(jié) 骨關(guān)節(jié)病 髕骨軟化癥 半月板及交叉韌帶損傷 骨折 骨腫瘤髖關(guān)節(jié) 骨關(guān)節(jié)病 股骨頭壞死 骨折 骨腫瘤肩關(guān)節(jié) 肩袖損傷 撞擊綜合癥 骨關(guān)節(jié)病 冷凍肩 骨折 骨腫瘤肘關(guān)節(jié) 肱骨外 內(nèi)上髁炎 網(wǎng)球肘 骨關(guān)節(jié)病 骨折 骨腫瘤 1 2引起關(guān)節(jié)疼痛的其他原因 痛風(fēng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病系統(tǒng)性紅斑狼蒼其他 2 骨關(guān)節(jié)病 2 1定義 骨關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)軟骨變性 并在軟骨下和關(guān)節(jié)周圍有骨贅形成 以疼痛在承重時(shí)加重 關(guān)節(jié)軟骨磨損和剝脫 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有摩擦音 局部壓痛及關(guān)節(jié)輕度腫脹 重者可因骨質(zhì)增生而致關(guān)節(jié)畸形為主要表現(xiàn)的疾病 2 2骨關(guān)節(jié)病的病理 骨關(guān)節(jié)炎的主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨退行性變性和消失 以及關(guān)節(jié)邊緣韌帶附著處和軟骨下骨質(zhì)反應(yīng)性增生形成骨贅 并由此引起關(guān)節(jié)疼痛 僵直畸形和功能障礙 該病在臨床上 可分為原發(fā)性和繼發(fā)性二類 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎系指隨年齡老化而不和其他疾病相關(guān)的關(guān)節(jié)病變 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎則由損傷 炎癥 遺傳及代謝 內(nèi)分泌等疾病所引起 2 3臨床表現(xiàn) 癥狀 疼痛 僵硬和粘著感 彈響 交鎖 關(guān)節(jié)攣曲 不穩(wěn)定 功能障礙等體征 關(guān)節(jié)腫脹 壓痛及被動(dòng)活動(dòng)中疼痛 彈響 關(guān)節(jié)畸形 活動(dòng)首限等 X線表現(xiàn) 關(guān)節(jié)間隙變窄 關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成 后期骨端變形 關(guān)節(jié)表面不平整 軟骨下骨有硬化和囊腔形成 2 4治療 保守治療 骨關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)生理性退化的表現(xiàn) 尚無逆轉(zhuǎn)或中止該病進(jìn)展的藥物 保守治療的目的是減輕疼痛 緩解癥狀 阻止和延緩疾病的發(fā)展 保護(hù)關(guān)節(jié)功能 以防殘廢 手術(shù)治療 輕中度骨關(guān)節(jié)病選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理具有手術(shù)簡單 創(chuàng)傷小及良好的近期療效 關(guān)節(jié)置換手術(shù)對于骨關(guān)節(jié)病病人在緩解疼痛 恢復(fù)功能方面更具顯著療效 2 5骨關(guān)節(jié)病的防治 首先要讓患者對該病有所認(rèn)識 體育鍛煉要循序漸進(jìn) 防止關(guān)節(jié)過度運(yùn)動(dòng)和負(fù)重 避免關(guān)節(jié)機(jī)械性損傷 嚴(yán)重時(shí)應(yīng)制動(dòng)或石膏固定 以防畸形 減輕體重 使用把手 手杖以減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)荷 與職業(yè)有關(guān)者 應(yīng)調(diào)換工作 進(jìn)行有關(guān)肌肉群的鍛煉 可保持和改善關(guān)節(jié)活動(dòng) 以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 2 6骨關(guān)節(jié)病的自然預(yù)后 重度骨關(guān)節(jié)病可出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部破壞 并導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙和畸形 影響日常生活 3 股骨頭壞死 股骨頭壞死 又稱股骨頭缺血性壞死 為常見的骨關(guān)節(jié)病之一 大多因風(fēng)濕病 血液病 潛水病 燒傷等疾患引起 先破壞鄰近關(guān)節(jié)面組織的血液供應(yīng) 進(jìn)而造成壞死 其主要癥狀 從間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛 再由疼痛引發(fā)肌肉痙攣 關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制 最后造成嚴(yán)重致殘而跛行 激素藥亦會(huì)導(dǎo)致本病的發(fā)生 3 1病因 創(chuàng)傷性 髖部外傷后 股骨頭或頸骨折 髖關(guān)節(jié)脫位 或既沒有骨折 又沒有脫位的支血管損傷 均可造成股骨頭局部缺血 進(jìn)一步發(fā)展為壞死非創(chuàng)傷性 長期或大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 酒精中毒 高血壓 糖尿病 動(dòng)脈硬化 肥胖癥 痛風(fēng) 放射治療 燒傷后 3 2臨床表現(xiàn) 癥狀 疼痛 疼痛可為間歇性或持續(xù)性 行走活動(dòng)后加重 有時(shí)為休息痛 疼痛多為針刺樣 鈍痛或酸痛不適等 常向腹股溝區(qū) 大腿內(nèi)側(cè) 臀后側(cè)和膝內(nèi)側(cè)放射 并有該區(qū)麻木感 關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限 患髖關(guān)節(jié)屈伸不利 下蹲困難 不能久站 行走鴨子步 早期癥狀為外展 外旋活動(dòng)受限明顯 跛行 為進(jìn)行性短縮性跛行 由于髖痛及股骨頭塌陷 或晚期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)半脫位所致 3 2臨床表現(xiàn) 體征 局部深壓痛 內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛 4字試驗(yàn)陽性 A11is征陽性 外展 外旋或內(nèi)旋活動(dòng)受限 患肢可縮短 肌肉萎縮 甚至有半脫位體征 有時(shí)軸沖痛陽性 X線表現(xiàn) 骨紋理細(xì)小或中斷 股骨頭囊性變 硬化 扁平或塌陷 3 3治療 1 鉆孔減壓 有人將骨壞死稱之為骨內(nèi)高壓癥 于是便有了鉆孔減壓的療法 該療法目前是股骨頭塌陷前全球醫(yī)生最為普遍采用的方法 有效率大約80 左右 它主要適合于早期塌陷前的患者 2 髖關(guān)節(jié)置換 該方法為塌陷后最有效的療法 其適應(yīng)證范圍寬 效果好 已經(jīng)成為股骨頭壞死塌陷后治療的金標(biāo)準(zhǔn) 3 4股骨頭壞死的自然預(yù)后 股骨頭壞死有一個(gè)復(fù)雜的病理過程 如早期不能得到及時(shí)有效的治療 就會(huì)使股骨頭塌陷 關(guān)節(jié)間隙變窄 最后導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎 使病人髖關(guān)節(jié)功能障礙而致殘致癱 4 肩峰撞擊綜合癥及肩袖損傷 4 1定義 撞擊綜合癥肩關(guān)節(jié)多種病證包括肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱病變及凍結(jié)肩上肢外展及前屈過程中 肱骨大結(jié)節(jié)及其他肩峰下組織與由肩峰 喙肩韌帶 喙突組成的 喙肩弓 所產(chǎn)生的撞擊而導(dǎo)致一系列的病理改變 肩關(guān)節(jié)多種病證包括肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱病變及凍結(jié)肩等都與肩峰撞擊綜合癥有著密不可分的關(guān)系 4 1定義 肩袖肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖 rotatorcuff 是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體 肱骨頭的前方為肩胛下肌腱 上方為岡上肌腱 后方為岡下肌腱和小圓肌腱 這些肌腱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi) 旋外和上舉活動(dòng) 但更重要的是 這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上 對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用 長期反復(fù)撞擊 肩峰與肱骨頭之間的軟組織 肩袖 肱二頭肌長頭腱 肩峰下滑囊 三角肌下滑囊慢性炎癥 水腫 肩峰下滑囊炎 三角肌下滑囊炎 肩袖炎癥 退變 肱二頭肌長腱炎 撞擊綜合癥 肩袖損傷 斷裂 鈣化性肌腱炎 疼痛 力弱 因疼痛而減少相應(yīng)的活動(dòng) 活動(dòng)受限 關(guān)節(jié)周圍軟組織因炎癥而產(chǎn)生粘連 肩痛 活動(dòng)受限 肩周炎 4 2病理改變 撞擊綜合癥和肩袖退變 鈣化 損傷是引起肩部疼痛不適的主要原因 而其中撞擊綜合癥更是引起肩部諸多疾病的根源所在 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肩關(guān)節(jié)的解剖 生物力學(xué)及各疾病的病理過程進(jìn)深一步的理解 肩周炎一詞目前已被廢除 4 3臨床表現(xiàn) 癥狀 疼痛 力弱 彈響 交鎖 不穩(wěn)定 活動(dòng)受限體征 撞擊征 墜臂征 X線表現(xiàn) 肩峰下表面增生 骨贅形成 肩峰下間隙狹窄 鈣化灶形成 4 4治療 保守治療1 減少引起撞擊的活動(dòng) 改變活動(dòng)方式例如肩峰撞擊綜合癥需盡量避免會(huì)引起疼痛的過頭運(yùn)動(dòng)2 非甾體抗炎類藥物 肌松類藥物 中成藥3 局封 使用皮質(zhì)激素進(jìn)行肩峰下滑囊注射 一般7 10天注射一次 三次為一療程 4 加強(qiáng)力量的功能鍛煉進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉 但是需以活動(dòng)不引起疼痛為限5 輔助治療理療 針灸 適度的中醫(yī)推拿 4 4治療 保守治療存在的問題1 部分患者經(jīng)治療后疼痛可以得到一定甚至全部緩解 但主動(dòng)活動(dòng)度恢復(fù)情況并不理想 2 長期或反復(fù)多次的局部封閉可引起肩袖及骨關(guān)節(jié)退變加重 并引起肩袖損傷或撕裂 3 明確為肩峰撞擊綜合征的患者雖經(jīng)保守治療可以改善癥狀 但是撞擊依然存在 因此非常容易引起疼痛復(fù)發(fā) 同時(shí)也易引起不可逆的肩袖及肱二頭肌長頭腱的退變 損傷甚至斷裂 撕裂4 肩袖損傷或撕裂后無自愈傾向 因此保守治療可引起肩袖不可逆的撕裂增大 肌肉僵硬和萎縮及肱骨近端骨密度下降 4 4治療 手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓 肩袖修補(bǔ) 粘連松解 關(guān)節(jié)清理等 5 關(guān)節(jié)病變的手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡與關(guān)節(jié)置換術(shù)并列為20世紀(jì)骨科領(lǐng)域中的重大發(fā)明之一 5 1關(guān)節(jié)鏡 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)的診斷兼治療性手術(shù) 目前開展的肩 膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)包括肩關(guān)節(jié) 肩峰撞擊綜合癥 肩袖損傷的修補(bǔ) 盂唇損傷的清理與修補(bǔ) 肱二頭肌長頭腱的病變 凍結(jié)肩 部分肩部骨折及滑膜炎 膝關(guān)節(jié) 半月板損傷的切除與修復(fù) 盤狀半月板成形 同種異體半月板移植 交叉韌帶損傷的修復(fù)與重建 股骨髁軟骨病變與損傷 髕股關(guān)節(jié)紊亂 膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 骨關(guān)節(jié)炎與滑膜炎等多種疾病的治療已經(jīng)相當(dāng)成熟 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 1 作為診斷性手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡檢查可以清晰的觀察到關(guān)節(jié)腔內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu) 并迅速作出準(zhǔn)確診斷 能發(fā)現(xiàn)普通X線片 CT片 MRI片等多種輔助檢查無法發(fā)現(xiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變于損傷 2 作為治療性手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小 術(shù)后并發(fā)癥少 術(shù)后感染發(fā)生率極低 住院周期短 術(shù)后康復(fù)時(shí)間快等明顯優(yōu)勢 5 2關(guān)節(jié)置換 用人工制造的關(guān)節(jié)代替疼痛且喪失關(guān)節(jié)功能的關(guān)節(jié)的方法 常用于髖及膝 制作人工關(guān)節(jié)的材料要求強(qiáng)度高 耐磨損 耐腐蝕 生物相容性好 無毒性 常用合金 碳素 微晶陶瓷及硅膠等 設(shè)計(jì)上要求仿生體形狀并合乎生物力學(xué) 目前已應(yīng)用于全身各關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn) 關(guān)節(jié)置換在恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面 解除疼痛 矯正變形 長短腳和功能障礙 恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能等方面有明顯優(yōu)勢 人工關(guān)節(jié)的使用期限和療效 人工關(guān)節(jié)手術(shù)的最大好處在于能夠術(shù)后消除關(guān)節(jié)疼痛 大大改善關(guān)節(jié)的功能提高病人的生活質(zhì)量 從而在有生之年能夠很好地工作與生活 因此目前越來越多的病人都樂意接受人工關(guān)節(jié)手術(shù)治療這一建議 下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后一般7 10天可開始負(fù)重行走 3個(gè)月即可恢復(fù)日常生活水平 人工關(guān)節(jié)的使用壽命問題主要決定于兩點(diǎn) 一是關(guān)節(jié)的磨損問題 二是磨損顆粒造成的假體松動(dòng) 發(fā)達(dá)國家二十年前手術(shù)置入的人工關(guān)節(jié)至今仍完好能繼續(xù)使用的達(dá)到90 以上 目前用