妊娠晚期引產(chǎn)與催

妊娠晚期引產(chǎn)與催產(chǎn) 妊娠晚期引產(chǎn)與催產(chǎn) 指在胎兒娩出后 無論是母親還是胎兒都比繼續(xù)妊娠更為有益時所采用的一種措施目的 提高陰道分娩率降低剖宮產(chǎn)率防止過期妊娠 使胎兒及早脫離不良的宮內(nèi)環(huán)境解除或緩解母親嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥 孕晚期引產(chǎn)產(chǎn)科處理高危妊娠孕婦最常用的手段之一應(yīng)用得當(dāng)可降低圍產(chǎn)兒病率及孕產(chǎn)婦死亡率如果濫用或應(yīng)用不得當(dāng) 將危害母兒健康嚴(yán)格掌握引產(chǎn)指征并規(guī)范操作 減少并發(fā)癥發(fā)生 妊娠晚期引產(chǎn)的適應(yīng)癥 1 妊娠高血壓疾病 輕度 重度子癇前期胎兒已成熟重度子癇前期經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化子癇控制后24小時無產(chǎn)兆具備陰道分娩條件者2 胎膜早破 孕周 36周 胎兒已成熟24小時未自然臨床者 3 絨毛膜羊膜炎 繼續(xù)妊娠可能造成胎兒宮內(nèi)感染4 胎兒宮內(nèi)環(huán)境不良 繼續(xù)妊娠對胎兒造成危害甚至隨時有胎死宮內(nèi)可能相對宮外環(huán)境比宮內(nèi)環(huán)境更有利新生兒存活包括 嚴(yán)重胎兒生長受限 母兒血型不合胎兒水腫 羊水過少可疑胎兒宮內(nèi)窘迫 5 胎死宮內(nèi)及胎兒畸形6 預(yù)防過期妊娠 妊娠達(dá)41周以上生化或生物物理監(jiān)測指標(biāo)提示胎兒胎盤功能不良者 7 妊娠期母親合并癥 妊娠合并慢些高血壓 慢性腎小球腎炎 腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作糖尿病等 需提前終止妊娠8 社會因素 非醫(yī)學(xué)方面 離醫(yī)院遠(yuǎn) 有急產(chǎn)可能或急產(chǎn)史胎兒偏大或骨盆相對狹窄估計造成將來分娩困難等 妊娠晚期引產(chǎn)禁忌癥 絕對禁忌癥 1 前置胎盤 尤其是中央性前置胎盤 或前置血管2 臍帶先露或臍帶隱性脫垂3 絕對或相對頭盆不稱及胎位異常 不能經(jīng)陰道分娩者 4 胎兒不能耐受陰道分娩負(fù)荷者 嚴(yán)重胎兒胎盤功能不良 5 孕婦不能耐受陰道分娩負(fù)荷心功能衰竭重度肝腎疾患重度先兆子癇并發(fā)臟器損傷6 子宮手術(shù)史 包括古典式剖宮產(chǎn) 子宮整形術(shù)子宮肌瘤剔除術(shù)肌瘤較大 數(shù)目較多手術(shù)透過內(nèi)膜進(jìn)入宮腔 子宮穿孔修補(bǔ)手術(shù)史 7 軟產(chǎn)道異常包括 宮頸浸潤癌 宮頸水腫產(chǎn)道阻塞8 某些生殖感染疾病皰疹感染活動期 HPV感染9 骨盆結(jié)構(gòu)畸形 相對禁忌癥1 子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史2 臀位3 羊水過多4 雙胎及多胎妊娠5 經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù) 5次6 孕婦心臟病或重度高血壓7 胎先露尚未入盆 引產(chǎn)前準(zhǔn)備 1 過期妊娠孕婦仔細(xì)核對預(yù)產(chǎn)期 防止人為早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)2 嚴(yán)格把握引產(chǎn)指征妊娠晚期自然分娩發(fā)動前是否需要引產(chǎn)從孕婦與胎兒情況需要出發(fā)只有在宮內(nèi)環(huán)境不利于胎兒生長發(fā)育甚至對胎兒帶來損害宮外更適合新生兒生存繼續(xù)妊娠對孕婦造成不良后果時才考慮 3 判斷胎兒成熟度 如果胎肺尚未成熟如情況允許 盡可能促胎肺成熟治療 再行引產(chǎn)4 檢查骨盆大小及形態(tài) 胎兒大小 胎位 胎先露 是否入盆 頭盆是否相稱 排除陰道分娩禁忌癥 5 高危妊娠孕婦引產(chǎn)前常規(guī)行NST OCT 生化及生物物理評分 了解胎兒胎盤儲備功能 胎兒能否耐受陰道分娩的負(fù)荷6 妊娠合并內(nèi)科疾病引產(chǎn)前 請內(nèi)科醫(yī)生會診 充分估計孕婦原發(fā)病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險進(jìn)行相應(yīng)檢查 制訂詳細(xì)防治預(yù)案 7 引產(chǎn)醫(yī)生應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及并發(fā)癥的早期診斷和處理嚴(yán)密觀察產(chǎn)程 做好詳細(xì)記錄 引產(chǎn)期間需配備有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)人員和設(shè)備8 宮頸成熟度的評價 1964年Bishop制訂一個評分系統(tǒng)來確定孕婦是否適合于選擇性引產(chǎn)目前公認(rèn)的評估宮頸成熟度常用的方法是Bishop評分法 評分 7分提示宮頸成熟 評分越高 宮頸越成熟 引產(chǎn)成功率越高 0 3分引產(chǎn)不易成功4 6分成功率50 7 8分成功率80 評分 8分引產(chǎn)成功率與陰道分娩自然臨產(chǎn)結(jié)果相似 Bishop評分法包括 宮頸消失度 軟硬度 宮頸位置 宮頸開大程度 胎先露高低等五項指標(biāo)如果評分 4分者先行促宮頸成熟治療 引產(chǎn)方法及規(guī)范 前列腺素制劑 宮頸條件不成熟的孕婦引產(chǎn)成功率高縮短陰道分娩時間 減少催產(chǎn)素的應(yīng)用盡管PGE2可誘發(fā)宮縮 并與催產(chǎn)素協(xié)同增強(qiáng)子宮收縮但目前已知證據(jù)提示 在臨產(chǎn)初期 PGE2僅僅對促宮頸成熟起作用而無影響宮縮作用 臨床應(yīng)用較廣泛有以下兩種劑型 1 地諾前列酮凝膠2 控釋地諾前列酮栓 普貝生 在美國已通過FDA 美國食品和藥品管理局 批準(zhǔn) 可用于妊娠晚期引產(chǎn)3 前列腺素E1制劑 1 地諾前列酮凝膠 宮頸凝膠含PGE20 5mg陰道凝膠含PGE22 5mg將藥物導(dǎo)入宮頸或陰道后穹窿用于孕晚期促宮頸成熟和引產(chǎn)效果已被臨床認(rèn)可 用藥后藥物釋放過快 持續(xù)時間短部分孕婦需重復(fù)用藥宮頸給藥如果進(jìn)入羊膜間隙等均易導(dǎo)致過度刺激 引起過強(qiáng)宮縮危險如果發(fā)生不良反應(yīng) 取出凝膠幾乎是不可能的目前已很少應(yīng)用 2 控釋地諾前列酮栓 簡稱 普貝生 一種可控制釋放的前列腺素E2栓劑是針對當(dāng)前其他促宮頸成熟藥物的弊端設(shè)計的含10mg地諾前列酮的多聚體栓劑置于一個連有終止帶的聚酯編織袋中 將普貝生橫放置于陰道后穹窿內(nèi)藥物隨之開始持久穩(wěn)定釋放控制在以每小時0 3mg速度釋放12小時內(nèi)藥物逐漸緩慢吸收入陰道組織通常一枚普貝生栓劑即可促宮頸成熟 國外研究報道 對有引產(chǎn)指征的妊娠晚期孕婦應(yīng)用普貝生促宮頸成熟和引產(chǎn)平均孕周40 7周放藥后12小時Bishop評分平均提高2 8分總成功率70 83 陰道順產(chǎn) 自栓劑放入至產(chǎn)程開始所需平均時間 初產(chǎn)14 0小時經(jīng)產(chǎn)13 6小時至平均分娩時間分別為初產(chǎn)23 8小時經(jīng)產(chǎn)19 8小時 有人對150例足月孕婦試用控釋地諾前列酮栓住院引產(chǎn)并對同期相同病例同法門診用藥并留觀1小時讓其回家出現(xiàn)規(guī)律宮縮來院分娩結(jié)果 兩組放藥后24小時自然分娩率分別為71 和77 由放藥到平均分娩時間及產(chǎn)程中發(fā)生意外情況兩組無明顯差別另有人對201例孕婦用普貝生引產(chǎn)放藥后門診觀察2小時如無不良反應(yīng)讓其回家 192例觀察后回家僅2例 1 0 發(fā)生子宮過度刺激所有新生兒都健康而且73 1 陰道分娩 近年國內(nèi)也有研究 結(jié)果與國外報道相似大量資料證實控釋地諾前列酮栓用于孕晚期引產(chǎn)是安全有效的具有促宮頸成熟率高24小時內(nèi)分娩率高 產(chǎn)程短 副反應(yīng)小安全 方便 省時等特點 方法 外陰消毒后將普貝生置于檢查手的指縫用少量的水溶潤滑劑將普貝生置于陰道后穹窿深處為確保普貝生留在原位 將其旋轉(zhuǎn)90度使栓劑置于陰道后穹窿 縱向放置 栓劑易于脫落 陰道外保留2 3cm終止帶便于取出置入普貝生后囑孕婦平臥20 30分鐘以利栓劑吸水膨脹要終止地諾前列酮釋放輕輕牽拉終止帶將栓劑取出 妊娠晚期引產(chǎn)與催產(chǎn) 3 前列腺素E1制劑米索前列醇 簡稱米索 人工合成的前列腺素E1類似物有100ug和200ug兩種片劑用于防治消化道潰瘍最早用于晚期妊娠引產(chǎn)1987年在巴西首先報道作者對20例死胎宮頸不成熟用米索引產(chǎn)成功 1992年有人用米索行妊娠晚期促宮頸成熟及引產(chǎn)陰道放50ug米索引產(chǎn)成功率高于靜滴縮宮素組 1998年有人對197例胎膜早破孕婦為對象用米索 25ug或50ug 每4小時陰道后穹窿置藥與靜滴縮宮素比較兩組于24小時內(nèi)分娩者均達(dá)75 陰道分娩率各為86 7 和85 9 宮縮過頻 異常胎心率 絨毛膜羊膜炎羊水胎糞污染發(fā)生率及新生兒Apgar兩組均無差別 1999年有人研究 每4小時間隔口服米索50ug每4小時間隔陰道后穹隆放置米索25ug的方法對110例足月妊娠引產(chǎn)自給藥至陰道分娩時間 口服給藥組較陰道給藥組長6小時陰道分娩率各為77 3 及86 4 異常宮縮發(fā)生率無差別 每4小時陰道放入米索25ug用于足月引產(chǎn)效果優(yōu)于口服50ug組結(jié)論 陰道使用米索促宮頸成熟和引產(chǎn)是有效的 安全的更具有價格低 容易保存 作用時間長等優(yōu)點推薦劑量為25ug提高引產(chǎn)24小時陰道分娩率的最佳劑量明顯縮短引產(chǎn)至分娩的時間間隔 1996年有報道以25ug米索放置于陰道后穹隆對522例足月妊娠孕婦行引產(chǎn)研究結(jié)果261例為3小時給藥1次放藥最多次數(shù)8次261例為6小時放藥1次放藥最多次數(shù)4次自引產(chǎn)至分娩時間各為15 8小時及23 5 14 5小時 24小時內(nèi)陰道分娩者各為63 9 及55 4 加用催產(chǎn)素各為41 8 及51 4 宮縮過頻為14 6 及11 2 即3小時給藥組略高于6小時給藥組新生兒出生Apgar評分無差別 查閱國內(nèi)學(xué)者1997 2005年各類雜志已發(fā)表應(yīng)用米索在妊娠晚期引產(chǎn)有代表性文獻(xiàn)對1670余例不同劑量 25 50ug 3 4h或4 6h陰道放藥一次24小時總量有100ug 150ug 200ug不等總的結(jié)論認(rèn)為 米索前列醇陰道放藥用于妊娠晚期促宮頸成熟和引產(chǎn)效果是肯定的50ug組比25ug成功率高 但子宮過度刺激發(fā)生率及胎兒窘迫發(fā)生率較高 資料表明 25ug米索每4 6h陰道放藥一次 24h總量100ug用于足月妊娠促宮頸成熟和引產(chǎn)是安全有效的切記 陰道放藥時不要將藥片壓碎 200ug的1 8 放入即可 防止吸收過快引起過強(qiáng)宮縮但米索前列醇用于妊娠晚期引產(chǎn)未經(jīng)美國FDA認(rèn)證 推薦米索使用原則 晚期妊娠使用米索促進(jìn)宮頸成熟或引產(chǎn)初始劑量應(yīng)該是100ug的1 4量 即25ug 某些情況下可以使用較高劑量 50ug每6小時1次 但劑量的增加與宮縮過頻 子宮過度刺激和羊水胎糞污染有關(guān) 應(yīng)慎用 用藥間隔時間不應(yīng)低于3 6小時加用縮宮素應(yīng)在最后一次米索放置后4小時以上應(yīng)用米索者應(yīng)住院并監(jiān)測胎心率和宮縮有剖宮產(chǎn)史和子宮手術(shù)史者不應(yīng)該用米索促宮頸成熟和引產(chǎn) 注意事項 前列腺素生理活性廣泛引起子宮平滑肌收縮同時引起其他平滑肌收縮或松弛如血管平滑肌 氣管平滑肌 胃腸道平滑肌引起血壓下降和升高 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 眼壓升高 對中樞神經(jīng)也有影響孕婦患有心臟病 急性肝腎疾病 嚴(yán)重貧血 青光眼 哮喘 癲癇患者禁用 另外 產(chǎn)程中可能出現(xiàn)宮縮過頻 過強(qiáng)造成胎兒窘迫 羊水栓塞 甚至子宮破裂目前國內(nèi)使用米索劑型200ug要準(zhǔn)確分量 切不可手掰估計以免劑量不準(zhǔn)造成合并癥及并發(fā)癥此外 米索會導(dǎo)致宮縮過強(qiáng) 子宮破裂尤其是經(jīng)產(chǎn)婦 分娩次數(shù) 5次者禁用 催產(chǎn)素引產(chǎn)與催產(chǎn) 催產(chǎn)素引產(chǎn)機(jī)制 由8個氨基酸組成的肽類激素半衰期1 6分鐘在肝臟 腎臟中代謝 由腎臟排出靜脈給藥能精確控制劑量出現(xiàn)副作用時迅速停藥引產(chǎn)與催產(chǎn)首選方法靶器官主要是子宮有促宮頸成熟 誘發(fā)及加強(qiáng)宮縮的作用 子宮收縮作用與催產(chǎn)素濃度 劑量以及用藥時子宮狀態(tài)有關(guān)妊娠早期子宮對催產(chǎn)素不敏感妊娠晚期子宮逐漸敏感臨產(chǎn)時和分娩后子宮敏感性達(dá)到高峰 目前發(fā)現(xiàn)子宮上催產(chǎn)素受體的數(shù)目隨孕周的增加而增加蛻膜中催產(chǎn)素受體自妊娠20 30周緩慢增加孕37周迅速上升 是孕中期的12倍 臨產(chǎn)前達(dá)高峰子宮對催產(chǎn)素的敏感性個體差異很大靜滴催產(chǎn)素以毫單位每分計算靜滴濃度盡量做到個體化 警惕過度刺激的發(fā)生 催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)的方法 小劑量靜滴催產(chǎn)素為安全常用的給藥途徑可隨時調(diào)整用藥劑量保持生理水平有效宮縮一旦發(fā)現(xiàn)異?？杉皶r停藥 靜脈滴注催產(chǎn)素的配制方法 先用5 葡萄糖500ml 7號針頭靜脈滴注每分鐘8滴調(diào)好滴數(shù)然后瓶中加入2 5u催產(chǎn)素?fù)u勻后繼續(xù)滴入切忌先加2 5u催產(chǎn)素后穿刺初調(diào)時不易掌握滴數(shù)短時間進(jìn)入體內(nèi)過多催產(chǎn)素 不夠安全 掌握合適的濃度與滴數(shù)小劑量開始循序增量2 5u催產(chǎn)素加入5 葡萄糖500ml中每分鐘8滴開始根據(jù)宮縮 胎心調(diào)整滴數(shù)一般每15 20分鐘調(diào)整一次從8滴 16滴 32 30 滴直至出現(xiàn)有效宮縮 有效宮縮的判定 10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮每次宮縮持續(xù)30 60秒子宮收縮壓力達(dá)50 60mmHg伴有宮口擴(kuò)張最大滴數(shù)不得超過30 32 滴 分鐘如達(dá)到最大滴數(shù) 仍不出現(xiàn)有效宮縮可增加催產(chǎn)素濃度 增加濃度后如仍無有效宮縮原則上不再增加滴數(shù)和濃度高濃度或高滴數(shù)催產(chǎn)素靜滴有可能引起子宮過強(qiáng)收縮誘發(fā)胎兒窘迫 羊水栓塞甚至子宮破裂 警惕過敏反應(yīng)催產(chǎn)素避免肌肉 皮下 穴位注射及鼻粘膜用藥宮口開大2 3cm 發(fā)現(xiàn)潛伏期延長需用催產(chǎn)素時 首先行人工破膜觀察1 2小時再決定是否靜滴催產(chǎn)素 注意事項靜滴催產(chǎn)素過程中要專人護(hù)理 專表記錄嚴(yán)密觀察宮縮強(qiáng)度 頻率持續(xù)時間及胎心變化必要時胎心監(jiān)護(hù)破膜后觀察羊水量有無羊水胎糞污染及污染程度 宮口擴(kuò)張速度不但與宮縮有關(guān)也取決于宮頸本身條件當(dāng)宮頸質(zhì)硬 宮頸厚或有宮頸水腫時增加催產(chǎn)素用量是無效的配合應(yīng)用降低宮頸肌張力及解除痙攣藥物才能使產(chǎn)程進(jìn)展 催產(chǎn)素劑量增大時有抗利尿作用用量不宜過大防止發(fā)生水中毒引發(fā)的抽搐或昏迷催產(chǎn)素可增加新生兒黃疸的發(fā)生率與低鈉血癥有關(guān)大量葡萄糖液因不含晶體輸入體內(nèi)可導(dǎo)致產(chǎn)婦及新生兒低鈉血癥 低鈉新生兒黃疸發(fā)生率比正常血鈉水平新生兒高3 5倍建議當(dāng)輸液量 1000ml時加用適量含鈉溶液 以防新生兒低鈉血癥的發(fā)生引產(chǎn)失敗 催產(chǎn)素引產(chǎn)成功率與宮頸成熟度 孕周 胎先露高低有關(guān)如連續(xù)使用2 3天 仍無效 應(yīng)改用其他引產(chǎn)方法 非藥物引產(chǎn)與催產(chǎn)方法 剝膜引產(chǎn)用手將胎膜與子宮下段分離需在陰道無感染且胎膜完整時才敢使用可以引起大量前列腺素釋放使得自然臨產(chǎn)發(fā)生率增加1倍有可能引起感染 低置胎盤的出血及意外破膜目前很少使用 機(jī)械性擴(kuò)張低位水囊 Foleys管等陰道無感染且胎膜完整時使用通過機(jī)械性刺激宮頸管促進(jìn)宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放而促進(jìn)宮頸軟化成熟缺點 有潛在感染 胎膜早破 宮頸裂傷可能 破膜引產(chǎn)人工破膜刺激宮縮 配合使用催產(chǎn)素可縮短產(chǎn)程優(yōu)點 成功率高 可以觀察羊水性狀在宮頸成熟孕婦中成功率達(dá)88 缺點 臍帶脫垂或受壓 母嬰感染 前置血管破裂和胎兒損傷臨產(chǎn)前破膜應(yīng)有陰試子結(jié)果需排除陰道感染無滴蟲性陰道炎或霉菌性陰道炎方可進(jìn)行 破膜前檢查是否有臍帶先露聽胎心 在宮縮間歇期破膜避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝破膜后再次聽胎心觀察羊水性狀和胎心變化如羊水糞染 胎心明顯異常短期內(nèi)不能結(jié)束分娩者 及時剖宮產(chǎn) 引產(chǎn)與催產(chǎn)產(chǎn)程管理及注意事項 引產(chǎn)時嚴(yán)格遵循操作