糖尿病高血壓治療

糖尿病高血壓 1 糖尿病高血壓治療 糖尿病高血壓 2 高血壓定義和分類 WHO ISH1999年 糖尿病高血壓 3 血壓的分級及分組其他危險(xiǎn)因素和病史1級2級3級 140 159 90 99160 179 100 109 180 110 無其他危險(xiǎn)因素低危組中危組高危組 1 2個(gè)危險(xiǎn)因素中危組中危組極高危組 3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危組高危組極高危組或糖尿病 并存臨床情況極高危組極高危組極高危組其他危險(xiǎn)因素包括1 男性 55歲2 女性 65歲3 吸煙4 總膽固醇 6 1mmol L或低密度脂蛋白膽固醇 4 0mmol L5 高密度脂蛋白膽固醇男性 1 0mmol L女性 1 2mmol L6 一級親屬50歲前心血管病史7 肥胖 缺乏體力活動 糖尿病高血壓 4 糖尿病高血壓 5 血壓的分級及分組靶器官損害包括1 左心室肥厚2 微量蛋白尿 20 300mg d 3 X線或超聲證實(shí)有廣泛的動脈粥樣硬化斑塊4 高血壓視網(wǎng)膜病變 或 級并存的臨床情況包括1 糖尿病2 腦血管病3 腎臟疾病4 白蛋白尿 300mg d5 周圍血管病 糖尿病高血壓 6 糖尿病定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 定義 糖尿病是一組以高血糖為特征的慢性代謝失調(diào)1型糖尿病 胰島素絕對缺乏 5 10 2型糖尿病 胰島素相對缺乏 90 95 診斷標(biāo)準(zhǔn)非妊娠成年人 如符合下列條件之一即可診斷 兩次單獨(dú)檢測中空腹血糖水平 7 0mmol L 126mg dl 葡萄糖耐量試驗(yàn)餐后2小時(shí)血糖 11 1mmol L 200mg dl 任何一次血糖 11 1mmol L 200mg dl 同時(shí)伴有糖尿病癥狀 糖尿病高血壓 7 糖尿病高血壓流行病學(xué) 歐美糖尿病人高血壓患病率30 80 患病率比非糖尿病人群高2 4倍 中國 日本 美國糖尿病高血壓人數(shù) 1100萬中國糖尿病高血壓人數(shù) 3000萬糖尿病9000萬高血壓 糖尿病高血壓 8 糖尿病高血壓發(fā)病機(jī)理 糖尿病腎病交感神經(jīng)系統(tǒng)及兒茶酚胺水平腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)及激肽高胰島素血癥 胰島素抵抗鈉水潴留高血糖肥胖內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙血粘度 血小板聚集 血管彈性減退 糖尿病高血壓 9 糖尿病高血壓類型 糖尿病不伴腎病高血壓糖尿病伴腎病高血壓微量蛋白尿1型40 50 早期300mg d 糖尿病高血壓 10 糖尿病高血壓類型 胰島素抵抗綜合征 1988Peaven X綜合征 高血壓 高胰島素血癥 肥胖 糖尿病或糖耐量減退 血脂異常 高尿酸血癥 PAI 1增高 tPA降低代謝性高血壓指胰島素抵抗的高血壓患者常合并多種代謝異常 糖尿病高血壓 11 糖尿病高血壓風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)重并發(fā)癥 終末期腎病比僅患高血壓增加5 6倍主要死因 心血管事件 冠心病 中風(fēng) 糖尿病高血壓 12 糖尿病高血壓降壓目標(biāo) JNCVI 美國高血壓檢測 評估和治療聯(lián)合委員會第6次報(bào)告1997年 推薦開始降壓 130 85mmHg目標(biāo)血壓 1 0克 天的降壓目標(biāo) 125 75mmHg 糖尿病高血壓 13 糖尿病高血壓降壓目標(biāo) N 1501 結(jié)論 血壓控制最低的糖尿病個(gè)體心血管事件發(fā)生率最少 糖尿病高血壓 14 糖尿病高血壓降壓目標(biāo) 結(jié)論 2型糖尿病患者嚴(yán)格控制血壓比嚴(yán)格控制血糖可更顯著減少心血管事件的危險(xiǎn)性 糖尿病高血壓 15 糖尿病高血壓降壓目標(biāo) 糖尿病高血壓 16 糖尿病高血壓 17 糖尿病高血壓 18 常用藥物劑量范圍及主要注意事項(xiàng) 雙氫克尿塞 12 5mg 25mg 次 bid 注意監(jiān)測血鉀 吲達(dá)帕胺 1 5mg 2 5mg 次 qd 注意監(jiān)測血鉀 美托洛爾 12 5mg 50mg 次 bid 注意心率及心功能變化 比索洛爾 5mg 10mg 次 qd 注意心率及心功能變化 拉貝洛爾 柳胺芐心定 100mg 200mg 次 tid 注意心率及心功能變化 卡托普利 25 50mg 次 tid 注意有無咳嗽副反應(yīng)及血鉀變化 依那普利 5mg 10mg 次 bid 注意有無咳嗽副反應(yīng)及血鉀變化 福辛普利 10mg 20mg 次 qd 注意血鉀變化 氯沙坦 50 100mg 次 qd 纈沙坦 80mg 次 qd 替米沙坦 40 80mg 次 qd 尼群地平 10 20mg 次 tid 氨氯地平 5 10mg 次 qd 非洛地平 5mg 10 次 qd 糖尿病高血壓 19 1 利尿藥物 初期 降低血容量長期 降低鈉濃度 降壓機(jī)制 糖尿病高血壓 20 利尿藥物的應(yīng)用 主要用于輕 中度高血壓尤其老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)小劑量可以避免低血鉀和糖耐量降低小劑量噻嗪類 HCT 12 5mgqd增強(qiáng)ACEI ARB療效 糖尿病高血壓 21 利尿劑 HCT 付作用1 長期服用 因鉀離子排出過多 可引起低鉀血癥 出現(xiàn)全身乏力 食欲減退 惡心嘔吐 若同時(shí)服用洋地黃強(qiáng)心藥的病人 還容易引發(fā)心律失常 宜采用隔日服藥或與保鉀利尿藥 氨苯蝶啶 同時(shí)服用的方法 2 由于尿量增多 血容量減少 使腎小球?yàn)V過率降低 容易誘發(fā)肝昏迷 所以肝臟功能不好的病人要慎用 3 由于低鉀血癥使腎臟產(chǎn)胺增多 造成血濃度增高 容易誘發(fā)肝昏迷 所以肝臟功能不好的病人也要慎用此藥 4 此藥可誘發(fā)痛風(fēng) 故患有痛風(fēng)的病人禁止使用 5 此藥還可抑制胰島素分泌 減少外周組織對葡萄糖的利用 故糖尿病人應(yīng)慎用 糖尿病高血壓 22 腎上腺素受體阻斷藥 受體阻斷藥 受體阻斷藥 糖尿病高血壓 23 分類代表藥1 受體阻斷藥 1 2受體阻斷藥普萘洛爾 1受體阻斷藥阿替洛爾 2受體阻斷藥丁氧胺2 受體阻斷藥 1 2受體阻斷藥酚妥拉明 1受體阻斷藥哌唑嗪 2受體阻斷藥育亨賓3 受體阻斷藥拉貝洛爾 糖尿病高血壓 24 降壓機(jī)制 阻斷突觸前膜 2受體阻斷心臟 1受體阻斷中樞 受體 降低外周交感張力阻斷腎臟 1受體 減少腎素分泌 2 受體拮抗劑 正反饋 心肌收縮力 傳導(dǎo)速度 N1受體阻斷劑美加明 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)血管緊張素II 糖尿病高血壓 25 阻滯劑的發(fā)展 非選擇性如普萘洛爾 選擇性如比索洛爾 美托洛爾 阿替洛爾 非選擇性而又具有其它作用如卡維地洛 布新洛爾 第一代 第二代 第三代 糖尿病高血壓 26 受體拮抗劑副作用 誘發(fā)哮喘抑制心臟誘發(fā)低血糖反跳現(xiàn)象 阻斷支氣管平滑肌 2受體 阻斷心肌 1受體 抑制肝糖的分解 掩蓋心率加快等低血糖癥狀 受體后效應(yīng)降低 受體數(shù)目增多 糖尿病高血壓 27 用于輕中度高血壓 尤其心率較快或合并心絞痛時(shí)傳導(dǎo)阻滯 哮喘 周圍血管病患者禁用胰島素依賴性糖尿病患者慎用美托洛爾50 100mgqd Bid阿替洛爾開始每次6 25 12 5 50 200mgqd Bid比索洛爾 康忻 2 5 5mgqd tid倍他洛爾12 5 25mgqd tid普奈洛爾5 10mgqd tid平均心率 84次 分 阻滯劑降壓作用增加 受體拮抗劑的應(yīng)用 糖尿病高血壓 28 阻滯劑 酚妥拉明用法 5 葡萄糖生理鹽水250ml 酚妥拉明10mg副作用 1 直立性低血壓2 心動過速或心律失常3 鼻塞 惡心 嘔吐等4 暈厥和乏力較少見5 突然胸痛 心肌梗死 神志模糊 頭痛 共濟(jì)失調(diào) 言語含糊等極少見 糖尿病高血壓 29 ARB血管緊張素受體拮抗劑作用機(jī)理腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAAS 的活性激素是血管緊張素II 是由血管緊張素I在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ACE 作用下形成的 血管緊張素II是一種強(qiáng)力縮血管物質(zhì) 具有直接的升壓效應(yīng) 同時(shí)還可促進(jìn)鈉的重吸收 刺激醛固酮分泌 血管緊張素 AngII II受體拮抗劑 它選擇性作用于AT1受體亞型 血管緊張素II的已知作用就是由AT1受體亞型引起的 血管緊張素II受體拮抗劑對ACE沒有抑制作用 不引起緩激肽或P物質(zhì)的潴留 所以不會引起咳嗽 糖尿病高血壓 30 糖尿病高血壓 31 副作用1 血管性水腫 有時(shí)出現(xiàn)面部 口唇 舌 咽 喉頭等水腫為癥狀的血管性水腫并進(jìn)行適當(dāng)處理 2 暈厥和失去意識 過度的降壓可能引起暈厥和暫時(shí)性失去意識 在這種情況下 應(yīng)停止服藥 并進(jìn)行適當(dāng)處理3 急性腎功能衰竭 應(yīng)停止服藥 并進(jìn)行適當(dāng)處理 4 高血鉀患者 應(yīng)停止服藥 并進(jìn)行適當(dāng)處理 5 肝功能惡化或黃疸 應(yīng)停止服藥 并進(jìn)行適當(dāng)處理 6 粒細(xì)胞缺乏癥 應(yīng)停止服藥 并進(jìn)行適當(dāng)處理 7 間質(zhì)性肺炎 可能會出現(xiàn)伴有發(fā)熱 咳嗽 呼吸困難 胸部X 線檢查異常等表現(xiàn)的間質(zhì)性肺炎 如出現(xiàn)上述情況 應(yīng)停止服藥 并進(jìn)行適當(dāng)處理 如用腎上腺皮質(zhì)激素治療 糖尿病高血壓 32 鈣通道阻滯藥分CCB 糖尿病高血壓 33 三種鈣拮抗藥的心血管效應(yīng) 表示作用強(qiáng)度由弱到強(qiáng) 表示無作用 糖尿病高血壓 34 作用機(jī)制1 通過 Ca2 內(nèi)流 打斷缺血心肌C內(nèi)Ca2 超負(fù)荷的惡性循環(huán)2 心肌耗氧量 通過 心肌收縮力 心率和擴(kuò)張阻力血管 心臟后負(fù)荷3 擴(kuò)張冠狀A(yù) 改善缺血心肌供血供O2 糖尿病高血壓 35 對平滑肌的作用1 血管平滑肌抑制Ca2 內(nèi)流 血管平滑肌松弛 血管舒張 血壓 對小A 冠狀A(yù) 腦血管擴(kuò)管作用較強(qiáng) 2 其他平滑肌鈣拮抗藥對呼吸道 消化道 泌尿道及子宮平滑肌等有一定的舒張作用 糖尿病高血壓 36 臨床用途 一 高血壓常用硝苯地平和尼群地平 可治療輕 中 重度高血壓 二 心絞痛對以冠脈痙攣為主的變異型心絞痛效果好 常用硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓 三 心律失常用于快速型心律失常 維拉帕米是治療室上性心動過速的首選藥 也可用于房撲 房顫 四 腦血管疾病氟桂嗪 桂利嗪 尼莫地平可用于缺血性腦血管疾病 如腦A硬化 腦血管痙攣 腦血栓形成 腦栓塞 也可用于腦外傷后遺癥 眩暈癥及偏頭痛 五 難治性充血性心力衰竭主要選用硝苯地平 糖尿病高血壓 37 不良反應(yīng)外周組織水腫 依次為硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓硝苯地平 頭痛 面紅 心悸 踝部水腫 眩暈 乏力等 可致鈉潴留 合用利尿藥可以預(yù)防 糖尿病高血壓 38 禁忌證低血壓者禁用硝苯地平 維拉帕米 地爾硫卓嚴(yán)重心衰 病竇綜合征 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯 竇性動過緩者禁用 糖尿病高血壓 39 硝苯地平類 Nifedipine 1 硝苯地平緩釋片 圣通平片 10mgBid2 硝苯地平緩釋片 伲福達(dá)片20毫克 30片 20毫克qd可與 受體阻滯劑 強(qiáng)心甙合用同類藥物尼莫地平片30mgtid禁與其它鈣拮抗藥 受體阻斷藥合用尼群地平片10mgbid禁與其它鈣拮抗藥 受體阻斷藥合用臨床用途擴(kuò)血管作用強(qiáng) 不抑制心臟適用于冠脈痙攣 變異型心絞痛 也用于重癥高血壓心肌梗死 心動過緩及心力衰竭等本品無抗心律失常作用 糖尿病高血壓 40 維拉帕米 40mg 用法 80 120mg 次 一日三次用于快速型心律失常 心絞痛 嚴(yán)重心衰 心源性休克 房室傳導(dǎo)阻滯 孕婦禁用一般不宜與 受體阻滯藥 地高辛合用 糖尿病高血壓 41 地爾硫卓 4mg5mg 用法 起始劑量30mg 次 每日3次用于重度房室傳導(dǎo)阻滯 低血壓孕婦禁用禁與普萘洛爾合用 糖尿病高血壓 42 ACEI血管緊張轉(zhuǎn)化酶抑制劑 WHOJNCVIADA推薦首選咳嗽發(fā)生率 腎功能減退臨床對策 雙通道排泄 減量 腎功能監(jiān)測手段 糖尿病高血壓 43 ACEI降壓機(jī)制 抑制ATII的形成醛固酮分泌減少緩激肽降解減少抑制血小板凝集 血管緊張度下降 排鈉利尿 緩激肽可以擴(kuò)張血管 減少血流阻力 糖尿病高血壓 44 ACEI卡托普利 captopril 12 5 25 50mgtid依那普利 enalapril 5mg 10mgbid福辛普利10mg 20mg 次 qd培哚普利 perindopril 西拉普利 cilazapril 苯那普利 benazapril 注意有無咳嗽副反應(yīng) 血管性水腫 血鉀變化 糖尿病高血壓 45 ACEI1 主要用于高血壓合并糖尿病2 特別適用于合并心衰 冠心 糖尿病腎病時(shí)3 妊娠和腎動脈狹窄 腎功能衰竭患者禁用 糖尿病高血壓 46 各種ACEI等效劑量如下依那普利10mg西拉普利2 5mg奎那普利15mg雷米普利2 5mg苯那普利7 5mg培哚普利4mg螺普利6mg福辛普利15mg均相當(dāng)于卡托普利50mg 糖尿病高血壓 47 ACEI聯(lián)合用藥 1 與利尿劑合用可增加效果 2 與鈣拮抗荊合用增加效果 常用于中度及嚴(yán)重的高血壓病人 3 與 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用效果增加 4 與 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)增效作用不強(qiáng) 糖尿病高血壓 48 ACEI短期和長期效應(yīng) 最初四個(gè)月內(nèi) 腎功能有限下降隨訪3年或更長 腎功能下降速度減慢血壓降至130 80mmHg以下者 長期隨訪腎功能下降速度更慢治療早期一過性肌酐水平波動不是停用ACEI的指征 糖尿病高血壓 49 糖尿