神經(jīng)病學(xué)—神經(jīng)系統(tǒng)檢查.ppt

神經(jīng)系統(tǒng)檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查是臨床醫(yī)生的基本技能之一 檢查前要準(zhǔn)備必要的檢查工具 如 叩診錘 棉簽 圓頭針 眼底鏡 視力表 電筒 音叉 壓舌板 皮尺等 神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容 神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括 一般檢查 意識 精神 全身情況 顱神經(jīng)檢查運(yùn)動功能檢查感覺功能檢查神經(jīng)反射 淺反射 深反射 病理反射 腦膜刺激癥 自主神經(jīng)功能檢查 一般檢查 意識狀態(tài)嗜睡 somnolence 昏睡 stupor 昏迷 coma 譫妄 delirium 精神狀態(tài)判斷 定向 記憶全身情況體溫 脈搏 呼吸 血壓 瞳孔 體位 步態(tài) 言語以及身體各部位的檢查 顱神經(jīng)檢查 口訣一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全 12對顱神經(jīng)按功能可分三種單純感覺神經(jīng) 嗅神經(jīng) 視神經(jīng) 位聽神經(jīng) 單純運(yùn)動神經(jīng) 動眼神經(jīng) 滑車神經(jīng) 外展神經(jīng)面神經(jīng) 副神經(jīng) 舌下神經(jīng) 混合神經(jīng) 三叉神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 12對顱神經(jīng)核所在部位 大腦半球 嗅神經(jīng) 視神經(jīng)中腦 動眼神經(jīng) 滑車神經(jīng)橋腦 三叉神經(jīng) 外展神經(jīng) 面神經(jīng) 位聽神經(jīng)延腦 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng) 副神經(jīng) 舌下神經(jīng) 嗅神經(jīng) olfactorynerve 檢查時用有氣味但無刺激性溶液或固體 如松節(jié)油 薄荷水 酒或用香水 香皂 香煙 牙膏等 避免用氨水 福爾馬林等 請病人閉目 用力嗅聞 兩側(cè)鼻孔分開檢查 一側(cè)嗅覺減退 見于創(chuàng)傷 前顱凹占位 顱底腦膜瘤等 雙側(cè)嗅覺減退 見于鼻粘膜萎縮 炎癥等 炎癥等 視神經(jīng) opticnerve 視力 視力表 指數(shù) 指動 光感視野 視神經(jīng)損傷 單眼全盲視交叉損傷 雙顳側(cè)偏盲視束損傷 對側(cè)同向偏盲視放射 對側(cè)象限盲枕葉皮層 對側(cè)同向偏盲 黃斑回避皮層盲眼底 視乳頭 視網(wǎng)膜血管 動眼神經(jīng) oculomotornerve 眼瞼 眼球運(yùn)動 瞳孔對光反射 調(diào)節(jié)反射動眼神經(jīng)麻痹 上瞼下垂 眼球向內(nèi) 上下活動障礙 瞳孔擴(kuò)大 光反射消失 滑車神經(jīng) trochlearnerve 支配上斜肌滑車神經(jīng)麻痹 眼球向下 向外活動障礙 外展神經(jīng) abductnerve 支配眼球的外直肌外展神經(jīng)受損時眼球外展障礙 三叉神經(jīng) trigeminus 具有感覺 運(yùn)動和反射三種功能運(yùn)動功能 支配咀嚼肌 顳肌 翼內(nèi) 翼外肌感覺功能 面部痛 溫 觸覺反射功能 角膜反射 下頜反射 面神經(jīng) facialnerve 支配面部的表情肌及舌前2 3味覺表情肌 抬額 皺眉 閉眼 露齒 鼓腮 吹哨味覺 用糖 鹽 奎寧水作試劑進(jìn)行檢查 周圍性面癱及中樞性面癱的區(qū)別 位聽神經(jīng) auditorynerve 由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)組成耳蝸神經(jīng) 音叉試驗 氣導(dǎo) 骨導(dǎo)比較 Rinne試驗Weber試驗電測聽前庭神經(jīng) 前庭功能檢查 五官科 臨床表現(xiàn) 眩暈 嘔吐 眼球震顫 平衡失調(diào) 神經(jīng)性耳聾與傳導(dǎo)性耳聾鑒別正常傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾Rinne氣導(dǎo) 骨導(dǎo)氣導(dǎo)骨導(dǎo)Weber居中偏患側(cè)偏健側(cè) 舌咽神經(jīng) glossopharygealnerve 迷走神經(jīng) vagusnerve 兼支配內(nèi)臟共同支配咽喉部感覺 運(yùn)動 反射球麻痹 吞咽困難 飲水嗆咳 發(fā)音呈鼻音或嘶啞等真性球麻痹和假性球麻痹區(qū)別 真性球麻痹 為雙側(cè) 對顱神經(jīng)核性麻痹 表現(xiàn)為 構(gòu)音困難 發(fā)音呈鼻音或嘶啞 最后完全性失音 吞咽困難 進(jìn)食嗆咳 有舌肌萎縮 病因 急性球麻痹常見于腦血管病 格林 巴利綜合癥 急性灰髓炎 多發(fā)性硬化等 慢性球麻痹常見于肌萎縮側(cè)束硬化重癥肌無力亦可引起球麻痹 假性球麻痹 為雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束麻痹引起的 對顱神經(jīng)核上性損害的癥狀 特點 1 無肌萎縮2 強(qiáng)笑強(qiáng)哭癥3 下頜反射亢進(jìn)4 吸允反射亢進(jìn)5 掌頜反射亢進(jìn)病因 晚期肌萎縮側(cè)束硬化兩次以上中風(fēng)偏癱不在同側(cè)者 副神經(jīng) accessorynerve 支配胸鎖乳突肌 斜方肌檢查轉(zhuǎn)頸 聳肩動作 舌下神經(jīng) hypoglossalnerve 支配舌肌運(yùn)動檢查有無舌偏斜 舌肌萎縮 纖維顫動中樞性 周圍性鑒別 復(fù)習(xí)思考題1 幾種常見的異常視野的臨床意義 2 何謂黃班回避 為什么 3 動眼神經(jīng)麻痹的表現(xiàn) 4 中樞性面癱和周圍性面癱區(qū)別 為什么 5 球麻痹的臨床表現(xiàn) 預(yù)習(xí)題1 運(yùn)動功能有哪幾種 分別受何支配 2 常見的淺反射 深反射及病理反射 3 感覺有哪幾種 4 自主神經(jīng)功能有哪些 運(yùn)動功能檢查 運(yùn)動功能 是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的重點分為 隨意運(yùn)動 由錐體束管理不隨意運(yùn)動 由錐體外系和小腦支配 1 隨意運(yùn)動與肌力隨意運(yùn)動 肢體在意識支配下完成的主動運(yùn)動肌力 肌肉在隨意運(yùn)動中的最大收縮力 癱瘓 隨意運(yùn)動功能的喪失 癱瘓類型 按形式偏癱一側(cè)大腦半球交叉癱腦干截癱脊髓單癱大腦皮層 脊髓前角細(xì)胞 神經(jīng)叢 干 按程度完全性不完全性 肌力評定標(biāo)準(zhǔn) 分為6級5度 0級 完全癱瘓1級 肌肉收縮不產(chǎn)生運(yùn)動2級 能作水平運(yùn)動不能抬起3級 能抬起 不能抵抗阻力4級 能抗阻力較正常差5級 正常 肌力的檢查方法病人用最大力量收縮 檢查者欲相反方向施加壓力 臨床檢查肌群 上肢抬臂 肩胛肌群屈肘 肱二頭肌伸臂 肱三頭肌手肌 握力 伸指 對掌 下肢屈髖 髂腰肌伸膝 股四頭肌足背屈 脛前肌足跖屈 腓腸肌 2 肌張力 musculartone 在靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度檢查方法 病人在完全放松狀態(tài)下 使患者的肢體作被動運(yùn)動 體會到的阻力 常見肌張力障礙 肌張力增高痙攣性 spasticity 折刀樣 claspknife 見于錐體束病變 強(qiáng)直性 rigidity 鉛管樣 如伴有震顫呈齒輪樣強(qiáng)直 cogwheelrigidity 見于錐體外系病變 肌張力過低 見于小腦 下運(yùn)動神經(jīng)元病變 3 肌肉形態(tài)肌營養(yǎng) 周圍神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)對肌肉營養(yǎng)作用檢查方法 肌肉體積 大小 外形常見肌營養(yǎng)障礙 肌萎縮 假肥大 4 不自主運(yùn)動 是由隨意肌不自主地收縮而產(chǎn)生的無目的 非意識的異常運(yùn)動 由錐體外系病變所致 其特點是 激動時加重 睡眠時消失 幾種常見的不自主運(yùn)動 震顫 tremor 兩組拮抗肌交替收縮所引起的肢體擺動動作 靜止性震顫 震顫于靜止時發(fā)生 如 搓丸樣 見于帕金森氏病 Parkinson 意向性震顫 在動作時發(fā)生 愈近目的愈明顯 見于小腦病變 撲翼樣震顫 見于肝昏迷早期 慢性肝病 老年性震顫 表現(xiàn)為點頭或搖頭 無肌張力增高 舞蹈樣動作 chorea 為肢體快速 不規(guī)則 無目的 不對稱的運(yùn)動 小舞蹈病 Sydonham 見于兒童風(fēng)濕性腦病 大舞蹈病 Huntngton 有家族遺傳傾向 慢性進(jìn)行性舞蹈樣動作和癡呆 偏側(cè)舞蹈病 多見于腦血管病 老年性舞蹈病 舞蹈動作多在舌 面部 頬 手足徐動 athetosis 又稱指劃動作手指和腳趾一種緩慢持久的伸展扭曲動作 見于腦癱 肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病 腦炎后遺癥 出生時窒息 核黃疸等 手足搐溺 tetany 手足肌肉呈緊張性痙攣 形成 助產(chǎn)士手 obstertricianband 見于低血鈣和堿中毒 摸空癥 carphology 表現(xiàn)為上指無意識的摸索動作見于腦膜炎 傷寒 敗血癥 高熱意識障礙者 肝昏迷等 肌肉群的協(xié)調(diào)動作叫共濟(jì)運(yùn)動 由視覺 前庭 深感覺 小腦管理 共濟(jì)運(yùn)動障礙叫共濟(jì)失調(diào) ataxia 5 共濟(jì)運(yùn)動 常見的共濟(jì)失調(diào) 感覺性共濟(jì)失調(diào)前庭性共濟(jì)失調(diào)小腦性共濟(jì)失調(diào)大腦性共濟(jì)失調(diào) 檢查共濟(jì)運(yùn)動前 首先觀察日常生活動作 如吃飯 穿衣 系鈕扣 取物 書寫 站立 姿勢 言語 意向性震顫等 共濟(jì)運(yùn)動檢查方法 指鼻試驗 指指試驗 快復(fù)輪替動 跟膝脛試驗 反彈試驗閉目難立征 昂白癥 Romberg 直線行走試驗 6 姿勢和步態(tài)姿勢和步態(tài)的異常與肌力 肌張力 深感覺 小腦 錐外系的功能障礙有關(guān) 常見的步態(tài)障礙 痙攣性偏癱步態(tài)見于腦血管病痙攣性截癱步態(tài) 剪刀狀步態(tài) 見于截癱醉漢樣步態(tài)見于共濟(jì)失調(diào)慌張步態(tài)見于帕金森氏癥跨閾步態(tài)見于腓神經(jīng)麻痹搖擺步態(tài) 鴨步態(tài) 見于肌營養(yǎng)不良癥 感覺功能檢查 檢查前讓患者了解檢查的方法和意義 使之能充分合作 注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部分的比較 忌暗示 必要時多次重復(fù) 1 淺感覺 測試皮膚及粘膜的痛溫觸覺注意感覺障礙的部位及范圍 痛覺 analgia 用大頭針觸覺 thigmesthosia 用棉簽或軟紙片溫度覺 thalposis 用裝有冷水 5 10度 及熱水 40 50度 的試管接觸皮膚 2 深感覺測試深部組織的感覺運(yùn)動覺關(guān)節(jié)位置覺震動覺128Hz音叉壓覺用鈍物輕觸或下壓皮膚深痛覺擠壓肌肉或肌腱 3 復(fù)合感覺 皮層覺 皮膚定位覺兩點辨別覺實體辨別覺體表圖形覺重量覺 正常兩點辨別覺距離 舌尖1mm指尖2 4mm指背4 6mm手掌8 12mm手背20 30mm 感覺障礙的表現(xiàn)形式 從性質(zhì)分類感覺減退感覺消失感覺過敏感覺過度感覺倒錯感覺異常 從分布類型來分類皮層型傳導(dǎo)束型內(nèi)囊型神經(jīng)根型丘腦型神經(jīng)干型腦干型末梢型 神經(jīng)反射檢查 反射機(jī)體對于環(huán)境刺激的不隨意定型反應(yīng) 包括淺反射 深反射 病理反射 其解剖基礎(chǔ)為反射弧 反射弧包括感覺器 傳入神經(jīng) 感覺神經(jīng) 反射中樞 腦 脊髓 傳出神經(jīng) 運(yùn)動神經(jīng) 效應(yīng)器 肌肉 分泌腺等 淺反射角膜反射 cornealreflex 腹壁反射 abdomenalwallreflex 提睪反射 cremastericreflex 跖反射 plantarreflex 肛門反射 anusreflex 深反射肱二頭肌反射 bicepsreflex 肱三頭肌反射 tricepsreflex 橈骨膜反射 redioperioatealreflex 膝反射 kneereflex 跟腱反射 achillesreflex 病理反射當(dāng)錐體束病損時 失去了對腦干和脊髓的抑制功能 而釋放出的踝和趾背伸的反射作用 一歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束未發(fā)育完善 可以出現(xiàn)上述現(xiàn)象 臨床常用檢查方法 BabinskiOppenheimGordonChaddockCondaHoffman 陣攣 clonus 踝陣攣 ankleclonus 髕陣攣 patellaclonus 上下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓鑒別 上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓病變部位皮層 錐體束前角細(xì)胞 周圍神經(jīng)肌力 肌張力 肌萎縮 腱反射 病理反射 肌電圖 腦膜刺激癥 頸項強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征Laseque征 自主神經(jīng)功能檢查 自主神經(jīng)的功能 自主神經(jīng)分交感神經(jīng)和副交感神經(jīng) 通過神經(jīng)介質(zhì)和受體而發(fā)揮作用 主要功能是調(diào)整內(nèi)臟 血管 豎毛肌 汗腺等活動 在大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)下 協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡 自主神經(jīng)功能檢查 一般檢查皮膚及粘膜 色澤 蒼白 潮紅 紫紺 色素紅斑等 質(zhì)地 光滑 干燥 脫屑 變硬 增厚 水腫 溫度 潰瘍 褥瘡等 毛發(fā)及指甲 毛發(fā)多少 脫毛 指甲變型等出汗 出汗過多 過少 無汗 括約肌功能的檢查 有無排尿 排便障礙排尿障礙的性質(zhì) 尿急 費(fèi)力 潴留 充盈性失禁 自動膀胱下腹部膀胱膨脹程度 自主神經(jīng)反射的檢查 眼心反射 oculo cardiacreflex 壓迫眼球20 30秒 計數(shù)脈搏次數(shù) 正常 脈搏每分減少10 12次 迷走神經(jīng)增強(qiáng) 脈搏每分減少12次以上 迷走神經(jīng)亢進(jìn) 脈搏每分減少18 24次以上 臥立試驗 recumbent uprighttest 交感神經(jīng)興奮增強(qiáng) 臥位到立位脈搏增加10 12次立臥試驗