腹瀉液體療法.doc

小兒腹瀉和液體療法（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科）小兒腹瀉易感因素n 消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，水代謝旺盛n 生長(zhǎng)發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重n 機(jī)體防御功能差胃酸、SIgAn 腸道菌群失調(diào)抗生素相關(guān)性腹瀉n 人工喂養(yǎng)小兒腹瀉機(jī)理非感染性腹瀉 腸道功能異常性腹瀉細(xì)菌上串 腸毒素性腸炎 分泌性腹瀉分泌障礙 侵襲性腸炎 滲出性腹瀉直接侵襲病毒性腸炎 滲透性腹瀉吸收障礙 小兒腹瀉機(jī)理n 非感染性腹瀉n 消化功能障礙 食物潴留，胃酸降低n 內(nèi)源性感染，分解發(fā)酵食物n 有機(jī)酸，胺類刺激腸蠕動(dòng)增加n 肝解毒能力不足，胺類等毒素入血，產(chǎn)生中毒癥狀 n 病毒性腸炎（輪狀病毒）n 小腸絨毛柱狀上皮細(xì)胞的微絨毛破壞，吸收水和電解質(zhì)能力受損，腸液積聚n 雙糖酶活性不足，糖類消化不全積滯，細(xì)菌分解成有機(jī)酸（乳酸），腸腔滲透壓增高n 葡萄糖鈉偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，水電解質(zhì)進(jìn)一步喪失n 腸毒素性腸炎（產(chǎn)毒性大腸桿菌）n 分泌性腹瀉n 粘附在刷狀緣，不侵入腸粘膜n 分泌不耐熱腸毒素（ATP-cAMP)和耐熱腸毒素（GTP-cGMP)n 抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收鈉、氯和水，并促進(jìn)氯的分泌，超過(guò)結(jié)腸吸收限度n 侵襲性腸炎（侵襲性大腸桿菌）n 直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，產(chǎn)生炎癥和潰瘍等病變-膿血便n 結(jié)腸由于炎癥而不能充分吸收來(lái)自小腸液體，部分致病菌產(chǎn)生毒素-水樣便n 致病性大腸桿菌n 腸粘膜微絨毛破壞、萎縮、充血、水腫n 出血性大腸桿菌n 粘附于結(jié)腸，產(chǎn)生vero毒素，腸粘膜壞死，腸液分泌，出血性腸炎小兒腹瀉病因鑒別輪狀病毒腸炎 產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎金葡菌腸炎 偽膜性小腸結(jié)腸炎 嘔瀉關(guān)系先嘔后瀉先瀉后嘔瀉瀉大便 水樣、蛋花樣，不臭 蛋花樣，粘液，臭 海水樣，臭 黃白色偽膜 中毒癥狀 一般無(wú) 明顯 有 有 病程 3-8天 3-7天 治療 自限性 抗炎 抗炎 ?？股?小兒腹瀉分類急性腹瀉(2月)。 輕型腹瀉 重型腹瀉 病因 多由飲食因素或腸道外因素引起 多由腸道內(nèi)感染引起 起病方式 可急可緩 常急性起病 大便次數(shù) 10余次/日 10余次/日或數(shù)十次 大便形狀 黃色、稀、蛋花樣，皂塊 水樣、量多、有粘液 大便鏡檢 大量脂肪球 少量白細(xì)胞 中毒癥狀 無(wú) 有 水電解質(zhì)紊亂 不明顯或僅輕度脫水 較明顯，脫水在中度以上 小兒腹瀉治療飲食治療補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液藥物治療抗生素微生態(tài)治療腸粘膜保護(hù)劑避免用止瀉劑飲食治療強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食滿足生理需要補(bǔ)充疾病消耗縮短腹瀉后康復(fù)時(shí)間飲食個(gè)體化調(diào)整病毒性腸炎繼發(fā)性雙糖酶（乳糖酶）缺乏，暫停乳類喂養(yǎng)，改豆制代乳品?？诜a(bǔ)液適應(yīng)證：ORS適用于預(yù)防脫水、輕度或中度脫水無(wú)嚴(yán)重嘔吐者。在用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋。禁忌證：嚴(yán)重腹瀉、休克、新生兒、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。ORS配方：1000ml水中含 氯化鈉2.6g枸櫞酸鈉2.9g枸櫞酸鉀1.5g葡萄糖 13.5g WHO推薦ORS各種電解質(zhì)濃度（mmol/L） 鈉75鉀 20氯65枸櫞酸根10葡萄糖75電解質(zhì)滲透壓170mmol/L（1/2張），總滲透壓245mmol/L。鉀濃度0.15%，4-6h內(nèi)服完。WHO倡導(dǎo)將20g葡萄糖改為30g米粉，稱Rice ORS。我國(guó)部分地區(qū)50g米粉。靜脈補(bǔ)液目的：補(bǔ)充血容量；糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡；補(bǔ)充熱量；排泄毒素。體液總量和分布：年齡越小，液體量越多；年齡越小，間質(zhì)液比例較高，交換代謝旺盛，不穩(wěn)定。 體液組成：小兒與成人相似，新生兒在出生后數(shù)日內(nèi)K+、Cl-、P3-、乳酸偏高，Na+ 、Ca2+、HCO3-偏低。水的交換：每日所需水量與每日熱量消耗成正比。每消耗100kCal熱量需水120-150ml。嬰兒每日水的交換量細(xì)胞外液量的1/2 成人每日水的交換量細(xì)胞外液量的1/7 適應(yīng)證：中度以上的失水、酸中毒、休克。 補(bǔ)液原則正確判斷 脫水(程度、性質(zhì))、酸中毒、電解質(zhì)紊亂 周密計(jì)劃 三補(bǔ)充：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量 三定：定量、定性、定速 三注意：有無(wú)循環(huán)障礙、重度酸中毒、低鉀鈣鎂 隨機(jī)應(yīng)變 根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整液體量、性、速標(biāo)本兼治 琰茞等滲性脫水的臨床表現(xiàn)與分度（失水 130 細(xì)胞外腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良 循環(huán)受累 高滲性 失鈉150 細(xì)胞內(nèi) 高熱、大汗、嘔瀉 脫水癥狀最重，神經(jīng)系統(tǒng)體征 代謝性酸中毒分度CO2CP(mmol/L) 臨床表現(xiàn) 輕度 18-13 癥狀不明顯，僅呼吸頻率加快 中度 13-9 呼吸深促，惡心、嘔吐、煩躁，抑制 重度 9 心率慢，心縮力下降，血壓下降，心衰，室顫 臨床表現(xiàn)：腹瀉常伴代酸，往往脫水與酸中毒成正比。治療：輕、中度酸中毒無(wú)需另行糾正，重度酸中毒需補(bǔ)堿（先提高HCO3-5mmol/L）。由于機(jī)體的調(diào)節(jié)，多數(shù)患兒無(wú)需補(bǔ)足總量即可恢復(fù)，靜脈滴注24h后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，再?zèng)Q定補(bǔ)給堿性液體。5%碳酸氫鈉5ml/kg，4%碳酸氫鈉6ml/kg，1.4%碳酸氫鈉20ml/kg。電解質(zhì)紊亂病因臨床表現(xiàn)治療注意事項(xiàng)低鉀血癥久瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、中度以上脫水、低滲性脫水。血鉀3.5mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性降低、心臟、腎臟、消化改變輕度口服補(bǔ)鉀200-300mg/(kg.d);重度靜脈補(bǔ)鉀300-450mg/ (kg.d),濃度：一般0.15%-0.2%(0.3%),新生兒8h(6-8h),見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，持續(xù)給鉀4-6d。低鈣血癥 血鈣1.87mmol/L 神經(jīng)肌肉興奮性增高 10%葡萄糖酸鈣5-10ml靜滴，必要時(shí)重復(fù) 低鎂血癥 血鎂5.5mmol/L 神經(jīng)肌肉興奮性降低，心電圖變化 10%葡萄糖酸鈣,靜脈推注;10%葡萄糖+胰島素,靜脈滴注;陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、排鉀利尿劑。關(guān)于液體療法的幾個(gè)概念n 張力 是指體液中不能通過(guò)半透膜的溶質(zhì)量；體液中不能通過(guò)紅細(xì)胞膜的溶質(zhì)顆粒產(chǎn)生的滲透壓。n 體液滲透壓 是指體液中所含溶質(zhì)的總量，不論是否可通過(guò)半透膜n 5%碳酸氫鈉溶液 碳酸氫鈉的分子量為84，5%碳酸氫鈉中 鈉和碳酸根離子各為：510001084=595mmol/L，為高張液。靜脈補(bǔ)液常用液體療法溶液及配制10%葡萄糖 0.9%生理鹽水 1.4%碳酸氫鈉 張力 2:1溶液 2113:2:1溶液 3211/24:3:2溶液 3422/31:2溶液 1份2:1溶液+2份10%葡萄糖 1/3生理維持液(1/5張)：4份10%葡萄糖(80ml)1份生理鹽水(20ml)10%氯化鉀1.5ml/100ml。等張含鈉液占混合液體量的幾分之幾，混合液即為幾分之幾張。步驟(24字方針)先鹽后糖，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，驚跳補(bǔ)鈣，重快輕慢，低快高慢。方案三定:定量、定性、定速三步走：擴(kuò)容、補(bǔ)充累積損失量、維持補(bǔ)液階段定總量（ml/kg.24h）,此表適用于3歲，輕度 中度 重度張力 累積損失量 50 50-100100-120繼續(xù)損失量 10-3010-3010-30- 張生理需要量 60-8060-8060-80-1/5張 總量 90-120120-150150-180總量于學(xué)齡前期減少1/4，學(xué)齡期減少1/3，營(yíng)養(yǎng)不良減少1/3，肺炎減少1/4。 第1天（24h）補(bǔ)液方案（三步走，三定 ）擴(kuò)容 補(bǔ)充累積損失量 維持補(bǔ)液階段 定量20ml/kg.次(總量300ml)，包括在累積損失量中?？偭?/2 總量1/2 定性2:1溶液，重度酸中毒者以1.4%碳酸氫鈉為最佳。等滲性脫水 1/2張（3:2:1） 1/3-1/4張 低滲性脫水 2/3張（4:3:2） 高滲性脫水 1/3張（1:2）定速30-60min內(nèi)，“成線不成滴”。等滲性、低滲性及中度以上脫水，累積損失量頭8h輸完，8-10ml/(kg.h)。高滲性、輕度失水，累積損失量于前12h輸完，5ml/(kg.h)。5ml/(kg.h) 第1天（24h）補(bǔ)液方案三步走，三定糾正酸中毒：輕、中度酸中毒無(wú)需額外糾正，重度用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容。 補(bǔ)鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，擴(kuò)容后補(bǔ)鉀。 鈣、鎂的補(bǔ)充：抽搐患兒補(bǔ)鈣無(wú)效考慮低鎂。第2天補(bǔ)液方案 經(jīng)過(guò)24h補(bǔ)液后，水電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2天主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱能，“三定”方案與第1天相同?？偭浚荷硇枰?0-80ml/(kg.d)，異常損失量丟多少補(bǔ)多少。定性：1/5張。定速：兩部分液體相加于12-24h內(nèi)均勻滴入。病案男，2歲，因發(fā)熱、腹瀉2天于2008年8月12日10Am入院。 2天前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、排便次數(shù)增多，開(kāi)始為黃色水樣便，每次量多，發(fā)熱當(dāng)晚開(kāi)始排大量血水便，并伴有特殊臭味，同時(shí)伴有陣發(fā)性腹痛?；颊呷ギ?dāng)?shù)卦\所看病，診斷為“急性腸炎”，給予“氨芐青霉素”靜脈點(diǎn)滴。因發(fā)熱持續(xù)不退，體溫在38-39之間波動(dòng)，同時(shí)大量血水樣大便。12小時(shí)無(wú)尿，于今日轉(zhuǎn)入我院。 體查：T 38.8，R 28次/分，P 128次/分，急性重病容，精神差，嗜睡，面色蒼黃，皮膚有花斑，皮膚彈性差，眼眶明顯凹陷，唇粘膜干燥，雙肺呼吸音清晰，心率120次/分，心音可，腹軟，無(wú)明顯壓痛，肝肋下1cm，脾未捫及，腸鳴音弱，雙腎壓叩痛（-），四肢冰涼，雙膝反射未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)：RBC 3+/HP； 血常規(guī)：WBC 6109/L，N 80，L 20。請(qǐng)寫(xiě)出全部診斷；診斷依據(jù)；治療方案（包括第1個(gè)24h輸液方案）。 病案解答全部診斷 急性重型小兒腹瀉(大腸桿菌所致？) 重度等滲性脫水 重度代謝性酸中毒 低鉀血癥 治療方案 飲食治療：白米稀飯 抗生素治療：頭孢三代（皮試） 微生態(tài)治療：金雙歧片 腸粘膜保護(hù)劑：思密達(dá) 液體療法BW=12kg，補(bǔ)液總量=1800ml擴(kuò)容 補(bǔ)充累積損失量 維持補(bǔ)液階段 定量240ml660ml（已減擴(kuò)容量）900ml 定性2:1溶液或1.4%碳酸氫鈉1/2張（3:2:1） 1/3-1/4張 定速30-60min內(nèi)，“成線不成滴