2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案.doc

XXXX衛(wèi)生院 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案為貫徹落實(shí)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部門(mén)關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施意見(jiàn)的通知（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)20161號(hào)）、關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施意見(jiàn)的通知（桂醫(yī)改辦201719號(hào)）、南寧市開(kāi)展分級(jí)診療工作的指導(dǎo)意見(jiàn)及興寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局相關(guān)文件精神，進(jìn)一步推進(jìn)我轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)模式，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療格局的形成，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和各項(xiàng)醫(yī)改工作的全面落實(shí), 不斷提升我轄區(qū)居民的健康保障水平,增強(qiáng)人民群眾獲得感。逐步實(shí)現(xiàn)“戶(hù)戶(hù)擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)。結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制訂本實(shí)施方案。一、 指導(dǎo)思想堅(jiān)持以維護(hù)我鎮(zhèn)居民健康為中心，圍繞推進(jìn)健康四塘、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，通過(guò)開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，逐步建立家庭醫(yī)生與居民的契約服務(wù)關(guān)系，為居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),不斷增強(qiáng)居民主動(dòng)簽約意愿和獲得感,引導(dǎo)形成以家庭醫(yī)生首診為基礎(chǔ)的有序就醫(yī)格局,為推進(jìn)分級(jí)診療奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。二、 工作目標(biāo)（一）簽約覆蓋率：轄區(qū)常住人口簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭全覆蓋；到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長(zhǎng)期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。（二）由家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理的簽約戶(hù)上門(mén)巡診率20%，以后每年上升不低于5%；（三）已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民年度預(yù)約就診率20%，以后每年上升不低于5%；（四）簽約居民健康咨詢(xún)40%，以后每年上升不低于5%；（五）家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)給予簽約家庭健康關(guān)注率100%；（六）已簽約家庭對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的知曉率、獲得感及滿(mǎn)意度均90%；（八）按照居民需求及團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力，探索開(kāi)展個(gè)性化/VIP健康管理簽約服務(wù)模式、適應(yīng)高端人群健康服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生能力、收入雙突破。三、工作原則堅(jiān)持“五個(gè)結(jié)合”，即自愿簽約與政策引導(dǎo)相結(jié)合；門(mén)診簽約與上門(mén)簽約相結(jié)合；基礎(chǔ)服務(wù)與個(gè)性化服務(wù)相結(jié)合；村醫(yī)服務(wù)與團(tuán)隊(duì)服務(wù)相結(jié)合；區(qū)域劃分與有序競(jìng)爭(zhēng)相結(jié)合。四、明確工作職責(zé)分工（一）醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院職責(zé)：醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要明確專(zhuān)門(mén)科室、專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)簽約群眾轉(zhuǎn)診和優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先住院等工作，做好與衛(wèi)生院的信息交流、信息記錄和指導(dǎo)，并做好專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)的組建和完善。醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生主要為所在團(tuán)隊(duì)承擔(dān)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)服務(wù)，幫助村醫(yī)和衛(wèi)生院醫(yī)生為轉(zhuǎn)診患者建立“綠色通道”。（二）衛(wèi)生院職責(zé)：衛(wèi)生院與上級(jí)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院要建立分工協(xié)作的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，要做好所屬家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)日常服務(wù)工作的督促、檢查和指導(dǎo)。簽約團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)醫(yī)生負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理，全面掌握?qǐng)F(tuán)隊(duì)簽約居民健康情況，組織實(shí)施分類(lèi)管理。定期對(duì)團(tuán)隊(duì)服務(wù)情況進(jìn)行質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)分析，督促團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生，并做好團(tuán)隊(duì)外部和內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)落實(shí)。（三）村醫(yī)職責(zé)：村醫(yī)作為團(tuán)隊(duì)簽約主體，要按照簽約群眾需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便的簽約家庭成員在書(shū)面告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)雙方同意后嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范提供上門(mén)診療服務(wù)；免費(fèi)為簽約家庭成員建立健康檔案，并針對(duì)家庭不同人群提供國(guó)家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)及約定服務(wù)項(xiàng)目；對(duì)因病致（返）貧簽約家庭每年至少提供1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果為重點(diǎn)人群制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案。每季度為因病致（返）貧簽約家庭提供一次健康、預(yù)防、保健、合理用藥等咨詢(xún)和指導(dǎo)并對(duì)其家庭成員健康狀況開(kāi)展調(diào)查和管理，制定健康生活措施和疾病防治方案；對(duì)需要轉(zhuǎn)診就醫(yī)的簽約貧困群眾，幫助建立就醫(yī)轉(zhuǎn)診“綠色通道”，提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先住院等便捷服務(wù)；為轉(zhuǎn)診回村進(jìn)入康復(fù)期的患者做好康復(fù)期健康管理和用藥保障。（四）團(tuán)隊(duì)職責(zé)：1、醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)要充分發(fā)揮好健康服務(wù)“守門(mén)人”作用，根據(jù)農(nóng)村貧困人口健康現(xiàn)狀和需求，有針對(duì)性地為簽約的貧困群眾提供適宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)，解決好貧困群眾看病就醫(yī)問(wèn)題。團(tuán)隊(duì)成員要按照職責(zé)分工做好協(xié)議內(nèi)容的日常服務(wù)。2、家庭醫(yī)生提供上門(mén)服務(wù)要在符合家庭診療服務(wù)相關(guān)規(guī)定和確保醫(yī)療安全前提下進(jìn)行，嚴(yán)格履行申請(qǐng)-評(píng)估-告知-協(xié)議的程序，降低執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。3、家庭醫(yī)生每年為建檔立卡貧困人口中的因病致（返）貧簽約家庭每年至少提供1次的家庭健康狀況評(píng)估，可參照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目65歲以上老年人健康體檢表中的一般狀況、生活方式、臟器功能、住院治療情況和主要用藥情況進(jìn)行綜合評(píng)估，有條件的也可參照提供實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。五、工作內(nèi)容(一) 簽約對(duì)象。簽約服務(wù)面向全體居民，重點(diǎn)對(duì)象為65歲以上老年人、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、中風(fēng)等）患者、學(xué)齡前兒童、孕產(chǎn)婦、精神病居家治療者、晚期腫瘤維持治療的患者、生活不便的殘疾人以及貧困人口和計(jì)劃生育特殊家庭成員。（二）簽約主體。以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約服務(wù)的責(zé)任主體。每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生或執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名護(hù)士、1名公共衛(wèi)生管理人員組成，具備能力的鄉(xiāng)村醫(yī)生可吸收進(jìn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，協(xié)助家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開(kāi)展簽約服務(wù)工作。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)原則上由衛(wèi)生院的醫(yī)師擔(dān)任，作為簽約服務(wù)第一責(zé)任人，衛(wèi)生院組建自己的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，一個(gè)團(tuán)隊(duì)主要承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦及0-6歲兒童的簽約服務(wù)工作。每名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人數(shù)原則上不得超過(guò)2000人。（三）服務(wù)內(nèi)容1、基本醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生為簽約居民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要主動(dòng)完善服務(wù)模式，可根據(jù)協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等各種形式的服務(wù)。2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)。基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分片包干負(fù)責(zé)制。以簽約居民需求為導(dǎo)向，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）以及四塘衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案要求，認(rèn)真落實(shí)14類(lèi)45項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。3、提供規(guī)范的轉(zhuǎn)診服務(wù)。家庭醫(yī)生在提供基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中如遇有疑難、危急重癥或受衛(wèi)生院條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療的病例，要按照分級(jí)診療的原則，及時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供轉(zhuǎn)診和住院服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，規(guī)范轉(zhuǎn)診服務(wù)。上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為每個(gè)家庭醫(yī)生預(yù)留部分專(zhuān)家號(hào)和床位，并建立綠色轉(zhuǎn)診通道，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。4、健康管理服務(wù)。以普及“中國(guó)公民健康素養(yǎng)66條” 為動(dòng)為抓手，大力開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)工作，在傳播健康知識(shí)的同時(shí)，更加關(guān)注人民群眾維護(hù)健康的內(nèi)在動(dòng)力和基本能力，努力提高人民群眾應(yīng)對(duì)健康問(wèn)題的能力。為轄區(qū)內(nèi)居民提供避孕藥具知識(shí)宣傳普及和提供免費(fèi)的避孕套發(fā)放。針對(duì)不同類(lèi)型的人群及簽約居民的實(shí)際需求，開(kāi)展不同的個(gè)性化健康管理服務(wù)。如上門(mén)服務(wù)；慢病長(zhǎng)處方等。健康人群：以預(yù)防疾病為目標(biāo)，開(kāi)展健康體檢（按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)）和健康評(píng)價(jià)。免費(fèi)提供健康指導(dǎo)、健康咨詢(xún)、定期發(fā)放健康教育資料和組織健康教育講座，為簽約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)。重點(diǎn)人群：在實(shí)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理的同時(shí)，可根據(jù)簽約居民的健康需求提供個(gè)性化延伸醫(yī)療保健服務(wù)（按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)）。特殊人群：對(duì)長(zhǎng)期臥床病人、殘疾人、惡性腫瘤患者、慢性病患者等特殊人群實(shí)行重點(diǎn)管理，根據(jù)需求提供上門(mén)隨訪、康復(fù)指導(dǎo)和及時(shí)便捷的醫(yī)療保健服務(wù)。六、工作措施（一）強(qiáng)化組織管理，完善機(jī)構(gòu)組織。成立了四塘衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、四塘衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)技術(shù)小組、四塘衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效考核小組；（二）強(qiáng)化制度管理，制定并完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各相關(guān)制度、流程。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作要建章立制，并嚴(yán)格按規(guī)章制度的要求開(kāi)展工作。（三）提高家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力。加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)交流，每年外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)不少于2次，交流學(xué)習(xí)不少于1次。同時(shí)遴選組織能力較強(qiáng)，具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生或我院骨干醫(yī)生擔(dān)任家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)。（四）強(qiáng)化簽約服務(wù)技術(shù)支撐。一是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促使上級(jí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為簽約服務(wù)提供技術(shù)支持。二是發(fā)揮信息化支撐作用，在區(qū)域信息平臺(tái)上開(kāi)發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上簽約、網(wǎng)上服務(wù)提醒及系統(tǒng)輔助績(jī)效管理等（五）廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面的能力，廣泛深入地開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康教育。各個(gè)團(tuán)隊(duì)要利用各種信息傳播媒介，流動(dòng)播放車(chē)，健康講座，家庭醫(yī)生宣傳日等提高居民知曉率和利用率，鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民簽約。營(yíng)造全社會(huì)參與支持簽約服務(wù)的良好氛圍。 (六) 強(qiáng)化考核評(píng)估。衛(wèi)生院負(fù)責(zé)建立以簽約對(duì)象數(shù)量與構(gòu)成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、居民滿(mǎn)意度、醫(yī)藥費(fèi)用控制、簽約居民基層就診比