最新普外科護理常規(guī).doc

. 普外科護理常規(guī) 第一節(jié) 外科疾病手術(shù)前后一般護理常規(guī) 17頁 第二節(jié) 危重病人的護理常規(guī) 715頁 第三節(jié) 腔鏡手術(shù)護理常規(guī) 1520頁 第四節(jié) 普外科常見疾病護理常規(guī) 2036頁 第五節(jié) 普外科下肢疾病護理常規(guī) 3744頁 第六節(jié) 胃腸道疾病護理常規(guī) 4456頁 第七節(jié) 普外科腹腔疾病護理常規(guī) 5763頁 第八節(jié) 肝膽外科護理常規(guī) 6373頁 第九節(jié) 肛腸外科疾病護理常規(guī) 7379頁 第十節(jié) 心胸外科護理常規(guī) 7988頁 第十一節(jié) 破傷風(fēng)的護理 8889頁 第一節(jié) 外科疾病手術(shù)前后一般護理常規(guī) 【護理評估】 (一)術(shù)前評估 1.病人的心理狀態(tài)，包括精神、情緒、應(yīng)對能力、對手術(shù)有無心理準(zhǔn)備、有無顧慮和思想負擔(dān)。 2.社會情況如環(huán)境影響，家庭態(tài)度及經(jīng)濟承受能力。 3.年齡、性別、病史、患者住院的主要原因和臨床表現(xiàn)。4.既往健康史如患病史、過敏史、家族史。 5.對手術(shù)的耐受力如營養(yǎng)狀況，重要臟器功能及各種檢查結(jié)果。 (二)術(shù)后評估 1.手術(shù)名稱、方式、過程、病變組織是否切除，出血部位是否妥善處理，術(shù)中出血、輸液、輸血情況，手術(shù)是否順利，安置了什么引流管。 2.病人是否蘇醒，麻醉過程是否平穩(wěn)，術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)。 3.評估病人術(shù)后心理狀況，身體有何不適。 4.術(shù)后生命體征的改變、切口情況、引流物的性狀、顏色、量。 5.出院前的心理反應(yīng)。 【護理問題】 (1) 術(shù)前護理問題 1.知識缺乏：與對有關(guān)疾病知識認識不足有關(guān)。 2.焦慮、恐懼、絕望 ：與對所患疾病不了解和對手術(shù)必要性認識不足有關(guān)。 (二)術(shù)后護理問題 1.舒適的改變：與疼痛、胃管、各種引流管剌激、惡心、嘔吐、腹脹有關(guān)。 2.潛在并發(fā)癥：出血、肺部感染、切口感染、臟器功能不全等。 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與禁食、嘔吐、進食困難、機體代謝率增高有關(guān)。4.自我形象紊亂：與失去身體某部分，如乳腺缺如、人工肛門等有關(guān)。 5.知識缺乏：與缺乏術(shù)后康復(fù)知識有關(guān)。 【護理措施】 (一)常規(guī)措施 1.心理護理：了解病人及其家屬的心理活動，做好解釋工作，盡量減輕他們不良的心理反應(yīng)，使其保持最佳心理狀態(tài)，配合治療和護理。以保證手術(shù)的順利進行。2.了解病人的全身情況，協(xié)助病人做好各項術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，如有異常及時通知醫(yī)生擇期手術(shù)。 3.根據(jù)不同的疾病，手術(shù)種類及病人的情況，對其進行衛(wèi)生宣教、術(shù)后注意事項及與醫(yī)護配合等方面的指導(dǎo)。4.做好衛(wèi)生處置工作(洗澡、更衣、理發(fā)、剪指甲等) ，根據(jù)手術(shù)部位的不同做好手術(shù)區(qū)的皮膚準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)囑給病人做交叉配血的準(zhǔn)備。 5.根據(jù)手術(shù)種類、方式、部位、范圍的不同，應(yīng)給予不同飲食。術(shù)前12小時禁食，4 6小時禁水。 6.腸道準(zhǔn)備： 除未明確診斷病人嚴(yán)禁灌腸外，根據(jù)手術(shù)情況給予肥皂水灌腸以清潔腸道。腸道手術(shù)病人術(shù)前23天給予少渣流食，口服腸道抑菌劑，術(shù)前晚清潔灌腸。必要時給予甘露醇進行全腸道灌洗。 7.術(shù)前晚根據(jù)病人情況酌情使用鎮(zhèn)靜劑，保證其充分休息。 (二)手術(shù)日晨護理 1.測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常報告醫(yī)生，決定是否延期手術(shù)。 2.囑病人排尿，但是腹部手術(shù)時間超過4小時者應(yīng)留置尿管，并妥善固定。3.檢查手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備是否符合要求。 4.胃腸道手術(shù)及腹部大手術(shù)，應(yīng)留置胃管。5.取下假牙、發(fā)夾、貴重物品交于家屬或護士長保管。 6.準(zhǔn)備手術(shù)室所需的物品如病例、X片、CT片、藥品等一起帶入手術(shù)室。7.病人進入手術(shù)室后根據(jù)手術(shù)麻醉情況準(zhǔn)備病床及物品，停止執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑。 (三)術(shù)后護理 1.了解病人術(shù)中情況，當(dāng)病人回房后，通過了解病人的手術(shù)方式和術(shù)中病情變化，做了哪些相應(yīng)的處理，以便制定相應(yīng)的術(shù)后護理措施。 2.體位：根據(jù)病情及病種改變體位。3.生命體征的監(jiān)測：根據(jù)手術(shù)的大小及病情定時監(jiān)測體溫、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄。 4.切口、引流物的觀察：術(shù)后應(yīng)觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及感染的征象。對植皮區(qū)的病人應(yīng)給予必要的制動措施，肢體手術(shù)應(yīng)抬高患肢，促進靜脈回流并觀察患肢色澤、溫度。引流管應(yīng)保持通暢，防止阻塞、扭曲、折疊、脫落，嚴(yán)密觀察并記錄引流液的量、色及性狀。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。5.疼痛護理：麻醉作用消失后，病人會感到切口疼痛，24小時內(nèi)較明顯，遵醫(yī)囑使用止疼藥物，并觀察止疼藥應(yīng)用后的效果。6.惡心、嘔吐、腹脹的護理：術(shù)后惡心、嘔吐常為麻醉反應(yīng)，待麻醉作用消失后癥狀自行消失。若持續(xù)不止或反復(fù)發(fā)作，應(yīng)根據(jù)病人的情況綜合分析、對癥處理。防止水、電解質(zhì)紊亂。 7.術(shù)后68小時未排尿者，觀察膀胱充盈程度，先誘導(dǎo)排尿，必要時給予留導(dǎo)尿管。 8.飲食和輸液： 手術(shù)后病人的營養(yǎng)和水的攝入非常重要，它直接關(guān)系到病人的代謝功能和術(shù)后的康復(fù)。禁食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)。 9.基礎(chǔ)護理：加強口腔、尿道、壓瘡護理，防止并發(fā)癥發(fā)生。10.活動：術(shù)后無禁忌，應(yīng)早期活動，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活動非手術(shù)部位的肢體，但對休克，極度衰弱或手術(shù)本身需要限制活動者，則不宜早期活動。 11.向患者及家屬交待疾病的轉(zhuǎn)歸及注意事項。 附1 ：胃腸減壓的護理【目的】 胃腸減壓是利用負壓吸引原理，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體和液體吸出，降低胃腸道內(nèi)的壓力，減輕胃腸道的張力，從而改善血液供應(yīng)，有利于局限炎癥，促進胃腸道蠕動功能恢復(fù)的一種治療措施。 【胃腸減壓的應(yīng)用】 (一)解除或緩解機械性腸梗阻所致急性腸梗阻的癥狀。 (二)減輕由于腸麻痹引起的腹脹。 (三)術(shù)中減少胃腸脹氣，利于手術(shù)操作。(四)術(shù)后降低胃腸道內(nèi)壓力，減少縫線張力和切口疼痛，減輕腹脹有利于切口愈合。 (五)有利于觀察引流液的量和性狀?！咀o理措施】 (一)向病人解釋操作目的，以取得合作。(二)檢查胃管是否通暢，減壓裝置是否有效，各管道連接是否正確。(三)清潔鼻腔，自病人鼻咽部插入胃內(nèi)5060cm，妥善固定。(四)行胃腸減壓時必須保持有效的負壓，負壓維持在6. 6kPa( 50mmHg)并且要保持引流通暢，防止扭曲、堵塞，若有堵塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。(五)減壓期間應(yīng)禁食、禁水，如須口服藥時，需將藥物碾碎調(diào)水后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管1小時。 (六)使用胃腸減壓者，每日應(yīng)給予靜脈補液，維持水電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化。記錄引流液的量及性狀并及時傾倒減壓器。(七)做好口腔護理，可用霧化吸入以減少對咽喉部的剌激，鼓勵病人作深呼吸，預(yù)防肺部并發(fā)癥。 (八)拔管指征：病情好轉(zhuǎn)、腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣。 (九)拔管時先將減壓裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑病人屏氣，先緩慢向外拉，估計胃管接近咽喉部時，迅速將胃管拔出，然后清潔鼻腔。 附2：“T”型管引流護理【目的】 病人施行膽道手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外瘺可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或置管溶石、排石，術(shù)后常規(guī)放置“T”型管引流。 【護理措施】 (一)妥善固定：“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用縫線固定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，“T”型管不宜太短，要盡可能不固定在床上，嚴(yán)防因翻身、搬動、起床活動時牽拉而脫落。 (二)引流通暢：鼓勵病人下床活動。活動時引流袋的位置應(yīng)低于腹部切口的高度， 平臥時不能高于腋中線，防止膽汁反流引起逆行感染。應(yīng)隨時檢查“T”型管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應(yīng)經(jīng)常擠捏，術(shù)后57天內(nèi)禁止沖洗引流管，如發(fā)生阻塞，術(shù)后一周可用生理鹽水低壓沖洗。(三)嚴(yán)格無菌操作，每日更換無菌引流袋。 (四)評估記錄 1.膽汁引流液顏色、性質(zhì)、量，有無鮮血或混濁、碎石、蛔蟲及沉淀，必要時送檢和細菌培養(yǎng)。 2.術(shù)后24小時膽汁引流量300500ml，色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸減至每天200ml左右。3.黃疸逐漸消退。若加重應(yīng)疑膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。4.觀察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否引流入十二指腸。 5.如有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時通知醫(yī)生處理。 6.拔管：“T”型管放置1014天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200300ml/ 天，無殘留結(jié)石可考慮拔管。拔管前應(yīng)試行夾管，第一天夾管2小時，然后4小時、8小時，依次遞增至全日夾管，夾管期間細心觀察有無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，無不良反應(yīng)，行“T”型管逆行膽道造影，造影后立即開放引流24小時以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。造影后12日可拔管。7. 拔管后囑病人平臥，觀察切口滲出情況并觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等狀況?！癟”型管拔出后殘余竇道在2448小時可自行閉合。 附3：腹腔引流管的護理【目的】 (一)充分引流或吸出腹腔內(nèi)殘余積血、積液和術(shù)后滲液，防止腹腔內(nèi)感染，觀察內(nèi)出血和并發(fā)癥如腸瘺、膽瘺等。 (二)觀察術(shù)后滲血、出血，如術(shù)后少量滲血，引流量可逐漸減少，有鮮紅色出血應(yīng)懷疑有內(nèi)出血，便于早期診斷和及時處理。(三)觀察和治療術(shù)后并發(fā)吻合口瘺、膽瘺、腸瘺。 (四)減壓。 【護理措施】 (一)向病人解釋置管的目的和注意事項，取得合作。 (二)引流管應(yīng)妥善固定，防止扭曲、受壓、折疊，在給病人做處置、翻身時一定要注意保護引流管，避免導(dǎo)管脫出。(三)注意觀察并記錄各種引流管的引流量及性狀并做好記錄。 (四)注意各種引流管正常時引流的血性液應(yīng)由多到少，由濃變淡，如果引流液由淡變濃，突然增加應(yīng)注意內(nèi)出血的發(fā)生。(五)保持引流管的通暢并每日更換引流袋，必要時做細菌培養(yǎng)。 (六)如有多條引流管應(yīng)搞清每條管道在腹腔內(nèi)放置的部位，寫明標(biāo)簽，貼在管壁上便于觀察。(七)注意引流管周圍皮膚清潔干燥，如有滲出及時換藥，必要時涂抹氧化鋅軟膏加以保護。(八)置管期間還應(yīng)觀察患者的腹部、全身情況，癥狀是否減輕、體溫是否正常等。 第二節(jié) 危重病人的護理常規(guī) 一、氣管插管的護理 1.確定氣管導(dǎo)管的位置 剛完成氣管插管后，護士應(yīng)立即聽診兩側(cè)呼吸音是否相同，觀察胸廓運動是否對稱，檢查是否有氣體從導(dǎo)管內(nèi)溢出，以判斷導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)。2.妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、粘膜的損傷。3.調(diào)整體位 對患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫。4.加強濕化、吸痰，保持呼吸道通暢。5.做好氣囊管理（1）氣囊的充氣 放氣后的氣囊應(yīng)重新充氣，其壓力不得太大，可采用小漏氣技術(shù)，使氣管所承受的壓力最?。饽覊毫?5cmH2O），充氣量應(yīng)做好記錄。（2）保證氣囊充分閉塞氣管導(dǎo)管與氣管壁之間的間隙，吸氣時氣體沿氣管導(dǎo)管與氣管壁之間的間隙泄漏與氣囊充氣量不足、氣囊破裂和氣管導(dǎo)管外滑等有關(guān)。6.觀察氣管導(dǎo)管的暢通情況 通過呼吸機檢測氣道壓力變化、吸痰管進入管腔的阻力等判斷氣管導(dǎo)管的通暢性。7. 心理護理 關(guān)心體貼患者，給予精神安慰，向患者和家屬說明人工通氣的目的，使其積極配合治療。 二、氣管切開的護理 1.妥善固定氣管切開套管 氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，防止套管滑脫或移位，其松緊度適當(dāng)，以系帶與皮膚之間能容納一手指為宜，不宜過松。2.傷口的護理 保持傷口清潔干燥，尤其是套管和周圍皮膚的皺褶處應(yīng)仔細清潔。3.氣管切開套管的護理 金屬套管的內(nèi)管應(yīng)取出清洗后煮沸消毒，每日3-4次。4.加強濕化、吸痰，保持呼吸道暢通。5.套管氣囊的管理。6.鼓勵患者積極表達自己的感受 可采用非語言交流方式，也可在病情穩(wěn)定的前提下使用氣管切開套管扣，鼓勵患者進行語言表達。7.密切觀察和預(yù)防并發(fā)癥 傷口出血是氣管切開術(shù)后24h內(nèi)最常見的并發(fā)癥，其他的并發(fā)癥為氣胸、縱膈氣腫和皮下氣腫等。9.拔管前后的護理 拔管前應(yīng)先吸出套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸出竇道中的分泌物。 三、吸痰的護理 1.選擇合適的吸痰管 一般可用一次性吸痰管，也可用改制后的橡膠導(dǎo)尿管。2.正確判斷吸痰時機，采用非定時吸痰技術(shù)。3.吸痰時機的判斷應(yīng)根據(jù)每個患者的實際情況出發(fā)，靈活掌握。4.吸痰操作 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰前洗手，戴無菌手套。檢查吸痰裝置是否完好，吸引負壓應(yīng)不超過-50mmHg，以免負壓過大損傷黏膜。痰量過多時，忌長時間吸引，必要時間隔3min以上再次吸引。5.密切觀察吸痰過程中或吸痰后患者的反應(yīng)，詳細記錄痰液的性質(zhì)，并做好交班。6.做好吸痰裝置和吸痰管的消毒工作，每個患者的吸痰裝置及用物應(yīng)專人專用。吸痰用具包括吸引器和痰液瓶等均應(yīng)定期消毒。 四、機械通氣的護理 1.機械通氣治療的準(zhǔn)備 備好經(jīng)過清潔、消毒并功能完好的呼吸機及供氧設(shè)備。2.機械通氣效果的監(jiān)測和評價 監(jiān)測病情變化，以了解機械通氣的效果；觀察呼吸機的工作狀態(tài)并做好記錄，比較呼吸機參數(shù)與醫(yī)囑是否一致。3.完全有效地使用機械通氣系統(tǒng) 保證氣源，包括氧氣和空氣；保證呼吸機各導(dǎo)管通暢、連接緊密、不漏氣、不扭曲、不阻塞；檢查濕化器中蒸餾水的量及溫度，及時給予調(diào)整；熟悉呼吸機特點及性能正確分析各種報警的原因及時處理；做好呼吸機的保養(yǎng)工作，防止交叉感染，延長呼吸機的使用壽命；確保面罩、氣管插管、氣管切開套管與呼吸機管道連接緊密，管道通暢。4.激發(fā)或提供心理社會支持 對機械通氣患者，無論其意識清醒與否，均應(yīng)受到尊重。5.防止和處理并發(fā)癥 機械通氣常見的并發(fā)癥為通氣過度和通氣不足、低血壓、氣壓傷（氣胸、縱膈氣腫）、感染、消化道并發(fā)癥、腹部脹氣、營養(yǎng)不良和呼吸機依賴。 五、呼吸衰竭【定義】呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征?！咀o理評估】1.病史2.呼吸頻率 呼吸困難程度，發(fā)紺程度，呼衰類型。 3.評估患者 神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量。 4.輔助檢查 胸部X線片、血氣分析等【護理問題】1.低效型呼吸形態(tài)2.清理呼吸道無效3.有皮膚完整性受損的危險4.焦慮、恐懼【護理措施】1.嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師處理。2.及時清除痰液，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情選擇并使用呼吸機。3.給予富有營養(yǎng)、高蛋白、易消化飲食。原則上少量多餐，不能進食者，給予鼻飼以保證足夠熱卡及水的攝入。4.長期臥床者，做好皮膚護理、生活護理，準(zhǔn)確記錄出入量。5.做好心理護理以取得合作?！窘】抵笇?dǎo)】1.向患者及時講解疾病有關(guān)知識，減輕或消除患者恐懼心理。2.教會患者有效咳嗽、排痰及呼吸運動，學(xué)會語言交流的技巧。3.遵醫(yī)囑用藥，合理飲食、睡眠，增強體質(zhì)，防止呼吸道感染?！咀o理評價】1.患者呼吸道保持通暢，清醒患者能有效地呼吸運動和有效咳嗽，掌握非語言交流技巧。2.患者并發(fā)癥減少，獲取足夠水分和營養(yǎng)。3.患者及家屬能知曉呼吸道感染的預(yù)防知識，能采取有效的方法應(yīng)付焦慮、配合治療。 六、急性心力衰竭【定義】是指心臟在相對短的時間內(nèi)心肌收縮力顯著降低和心臟負荷急劇增加或心臟舒張功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機體循環(huán)和/或肺循環(huán)急性淤血及組織器官灌注不足的臨床綜合征?！咀o理評估】1.病史 詢問有無引起急性心衰的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。2.評估脈搏頻率、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無氣短、嗆咳、咯粉紅色泡沫樣痰、呼吸困難等。3.皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。4.心理反應(yīng)5.輔助檢查【護理問題】1.活動無耐力2.睡眠形態(tài)紊亂3.焦慮、恐懼4.有皮膚完整性受損的危險5.體液過多【護理措施】1.絕對臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴(yán)密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。2.高流量吸氧，4-6L/min，濕化瓶內(nèi)換30%-50%酒精，必要時可用面罩或氣管插管加壓給氧。3.遵醫(yī)囑給予嗎啡等藥，用藥應(yīng)注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。4.嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時尿量，正確記錄24小時出入量，及時記錄病情變化。5.給予患者心理支持，減輕焦慮情緒。6.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。7.根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。8.應(yīng)用強心劑（如洋地黃）時，注意有無惡心、嘔吐、厭食、頭痛、失眠、眩暈、黃綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴血管藥，盡量避免從中心靜脈給藥，觀察藥效及副作用。9.保持床鋪清潔、平整，注意保暖。10.飲食宜清淡、低鹽，易消化，少食多餐，保持大便通暢?！窘】抵笇?dǎo)】1.避免各種誘發(fā)因素，如發(fā)熱、疼痛、焦慮、緊張、飲食不當(dāng)?shù)?，飲食宜低鹽、清淡易消化。2.控制輸液滴速。3.指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)疾病預(yù)防知識和急救、自救措施。4.堅持服藥，有不良反應(yīng)及時就診?！咀o理評價】1.患者情緒穩(wěn)定，皮膚保持完整，無護理并發(fā)癥2.患者和家屬了解常用藥物的劑量、不良反應(yīng)；了解急救、自救的措施；睡眠、飲食符合要求。 七、休克【定義】休克是機體受到外來或內(nèi)在有害因素的強烈侵襲，迅速引起神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)和代謝的功能障礙，有效血容量銳減，組織器官的氧合血液灌流不足，乏氧代謝逐漸增加，以末梢循環(huán)障礙為特點的病理綜合征。 【護理評估】 1.病史：是否有外傷史 2.評估患者神志、面色、皮膚、血壓、呼吸、脈搏、尿量。 3.輔助檢查【護理問題】 1.體液不足 2.恐懼 3.活動無耐力【護理問題】 1. 按外科一般護理常規(guī)，并了解休克的原因，以便實施針對性護理。 2. 病情危重應(yīng)設(shè)專人護理。按醫(yī)囑測體溫、脈搏、呼吸、血壓并記錄。隨時觀察面色、神志、皮膚色澤及溫度等變化，做好保暖。 3.取平臥位或頭高20，下肢抬高1520臥位。 4. 吸氧，按病情調(diào)節(jié)氧流量。持續(xù)用氧時，保持通暢。高濃度吸氧者注意防止氧中毒。 5. 保持兩路輸液管道通暢（其中最好一路用中心靜脈置管），必要時監(jiān)測中心靜脈壓。 6. 擴充血容量，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管收縮藥和血管擴張藥時，要根據(jù)情況調(diào)整藥物濃度和速度，血壓保持在128kPa；隨時注意針頭有無脫出，局部有無腫脹，防止藥液外溢，以免引起組織壞死。 7. 按醫(yī)囑記錄出入量，必要時留置導(dǎo)尿，記每小時尿量。 8. 觀察酸中毒的表現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析、二氧化碳結(jié)合力，按醫(yī)囑用堿性藥物如5碳酸氫鈉、乳酸鈉等。 9. 保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳痰，及時清除呼吸道分泌物。密切觀察有無逐漸加重的呼吸困難，以防發(fā)生成人呼吸窘迫癥，并做好氣管內(nèi)插管和氣管切開的準(zhǔn)備。 10.觀察皮膚、黏膜有無淤斑、出血或消化道出血，發(fā)現(xiàn)早期彌散性血管內(nèi)凝血癥狀。 11. 疼痛劇烈者，根據(jù)病情酌情使用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑。 12. 給予心理支持，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備。記重病護理記錄單?！窘】抵笇?dǎo)】 1.加強自我保護，避免損傷或其他意外傷害。 2.了解和掌握意外損傷后的初步處理和自救知識，受傷處加壓包扎止血等。3.發(fā)生高熱或感染時及時到醫(yī)院就診?！咀o理評價】1.患者恐懼緩解，情緒穩(wěn)定。2.患者了解疾病的相關(guān)知識，積極配合治療。3.患者活動耐力逐漸增加，學(xué)會自我保健。4.患者無護理并發(fā)癥發(fā)生 第三節(jié) 腔鏡手術(shù)護理常規(guī) 一、腔鏡手術(shù)一般護理常規(guī)按外科護理常規(guī)護理【術(shù)前護理】1、向病人講解腹腔鏡手術(shù)的方式和優(yōu)點，即創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、療效好、外觀美。2、胃腸道準(zhǔn)備 術(shù)前2-3天禁食豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物。3、執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，如常規(guī)備皮，除按一般腹部手術(shù)準(zhǔn)備外，尤其要注意臍部的衛(wèi)生清潔。術(shù)前晚或術(shù)晨予清潔灌腸，術(shù)晨留置胃管，麻醉后留置尿管?！拘g(shù)后護理】 1、麻醉未清醒前給去枕平臥位，麻醉清醒后6h改為半臥位，定期協(xié)助病人翻身。 2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧12-24h，減少因二氧化碳潴留而引起的局部疼痛。 3、遵醫(yī)囑測量血壓、脈搏、呼吸并記錄，注意觀察腹部疼痛情況及有無皮下氣腫、膽瘺、內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。 4、觀察小切口滲血情況，有引流管者應(yīng)妥善固定，觀察并記錄引流液的量、顏色及性質(zhì)。 5、切口疼痛時，安慰病人，給病人取舒適體位，遵醫(yī)囑給予止痛劑。 6、病人清醒可以拔除胃管、尿管。手術(shù)當(dāng)天禁食，次日酌情給予低脂半流質(zhì)飲食，注意少量多餐，逐漸增加。7、 手術(shù)當(dāng)天鼓勵病人床上活動，手術(shù)次日可下床活動?！窘】抵笇?dǎo)】 1、適當(dāng)活動，出院1個月后可恢復(fù)正常工作。 2、合理進食均衡、低脂飲食，忌煙酒、辛辣食物。 3、1個月后回院復(fù)診。若出現(xiàn)腹痛，體溫超過38，切口紅、腫、熱、痛 二、 腹腔鏡闌尾手術(shù)護理常規(guī) 【護理措施】 術(shù)前護理 1、心理護理：術(shù)前評估患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者的知識水平，向患者介紹腹腔鏡術(shù)方法及 優(yōu)點，此項手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血量少，并發(fā)癥少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點。與患者建立良好的護患關(guān)系，緩解緊張情緒，使患者能積極配合治療。 2、注意觀察精神狀態(tài)、生命體征、腹部癥狀和體征的變化，監(jiān)測體溫變化。出現(xiàn)腹膜刺激征或高熱，需立即通知醫(yī)生。 3、急性闌尾炎發(fā)作期間應(yīng)臥床休息、取半臥位、禁食，做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。 4. 禁用鎮(zhèn)痛劑如嗎啡或哌替啶，禁服瀉藥及灌腸。 5、術(shù)前指導(dǎo)患者清淡飲食，防止腹脹而引起疼痛。 6、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物控制感染、靜脈補液治療。 7、術(shù)前按下腹部嚴(yán)格備皮，特別是注意臍孔的清潔，檢查臍窩深淺及污垢積存情況，可用潤滑油、肥皂液或松節(jié)油進行清潔，防止皮膚破損。 術(shù)后護理 1、觀察患者生命體征變化，監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度變化至生命體征平穩(wěn)，做好記錄。 2、術(shù)后常規(guī)吸氧，指導(dǎo)患者術(shù)后6小時內(nèi)每15min做幾次深呼吸，預(yù)防二氧化碳積聚膈下引起反射性肩痛。 3、全麻未清醒前去枕平臥位，待麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取舒適半臥位，減少切口張力，并鼓勵多翻身活動。 4、術(shù)后監(jiān)測體溫變化，觀察切口局部有無紅腫、壓痛或波動感。術(shù)后48小時內(nèi)嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹、腹部包塊或大便次數(shù)增多等情況，有異常及時報告醫(yī)生。 5、鼓勵患者早期活動，促進腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。 6、手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)后第一天肛門排氣后可進流質(zhì)，第二天進軟食，在正常情況下，第34天可進普食。如患者有惡心、嘔吐等，應(yīng)適當(dāng)延長進食時間。 7、對化膿性、壞疽行闌尾炎等患者術(shù)后放置引流管，觀察引流液的量、顏色和性質(zhì)。觀察傷口敷料有無滲液，及時更換敷料，注意無菌原則。 8、并發(fā)癥的觀察和護理 （1）切口感染：多因手術(shù)操作時污染，壞疽或穿孔性闌尾炎尤易發(fā)生。術(shù)后35日體溫持續(xù)升高或下降后重又升高，病人感覺傷口疼痛，切口周圍皮膚有紅腫觸痛，則提示有切口感染。應(yīng)配合醫(yī)生更換傷口敷料，保持敷料清潔和干燥。合理應(yīng)用抗菌藥；加強觀察：注意觀察手術(shù)切口情況；及時處理切口感染：一旦出現(xiàn)切口感染，應(yīng)配合醫(yī)師做好穿刺抽出膿液，傷口換藥，保持敷料清潔、干燥。 （2）出血：可能因闌尾系膜結(jié)扎線脫落，病人表現(xiàn)面色蒼白、伴腹痛、腹脹、脈速、出冷 汗，有血壓下降等休克癥狀，必須立即平臥、鎮(zhèn)靜、氧氣吸入、靜脈輸液，同時抽血作血型鑒定及交叉配血，準(zhǔn)備手術(shù)止血。 （3）腹腔殘余膿腫：病人表現(xiàn)術(shù)后持續(xù)高燒，感覺腹痛腹脹，有里急后重感，進而出現(xiàn)中 毒癥狀。預(yù)防和護理：采取適當(dāng)?shù)捏w位：術(shù)后病人血壓平穩(wěn)后給予半坐臥位；保持引流管通暢：妥善固定引流管，確保有效引流；控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥以控制感染、促進膿腫局限和吸收。加強觀察：術(shù)后密切觀察病人的體溫變化；及時處理腹腔膿腫：腹腔膿腫一經(jīng)確診，應(yīng)配合醫(yī)師做好超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿、沖洗或置管引流，必要時遵醫(yī)囑做好切開引流的準(zhǔn)備。 （4）糞瘺：闌尾殘端結(jié)扎線脫落或手術(shù)時誤傷腸管等，均可導(dǎo)致糞瘺。糞瘺通常為結(jié)腸瘺， 形成時感染一般局限在盲腸周圍，無彌漫性腹膜炎的威脅，體溫不很高，營養(yǎng)缺失亦不嚴(yán)重，應(yīng)用抗生素治療后大多能自愈。 （5）粘連性腸梗阻：闌尾手術(shù)后發(fā)生機率較其他手術(shù)多。待患者麻醉清醒后協(xié)助其翻身， 并鼓勵術(shù)后早期下床活動，避免刺激性食物的攝入。如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹痛、肛門停止排便排氣等癥狀，要及時匯報醫(yī)生，予以禁食、胃腸減壓、抗炎補液營養(yǎng)支持，促進腸道功能恢復(fù)。（6）胃腸道反應(yīng)：指導(dǎo)患者術(shù)后6小時內(nèi)每15min作深呼吸幾次，采用放松技術(shù)，必要時遵醫(yī)囑予以止吐藥。 （7）高碳酸血癥：術(shù)后給予常規(guī)吸氧，并監(jiān)測血氧飽和度；嚴(yán)密觀察患者有無疲乏、煩躁、 呼吸淺慢、胸痛、肌肉震顫、雙手撲動等癥狀。指導(dǎo)患者多做深呼吸。（8）皮下氣腫：因術(shù)中采用CO2建立手術(shù)空間，壓力過高，灌注過快，手術(shù)時間過長， CO2氣體向皮下軟組織擴散引起，一般不需要特殊處理，24h內(nèi)可自行吸收，要向患者及家屬做好解釋工作。 （9）咽喉部不適：由于全麻氣管插管所致，術(shù)后鼓勵患者早期活動，指導(dǎo)有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，嚴(yán)重時可給予霧化吸入。 【健康指導(dǎo)】 1、保持良好的衛(wèi)生及生活習(xí)慣，餐后不作劇烈運動，尤其跳躍、跑步等。 2、術(shù)后應(yīng)攝入營養(yǎng)豐富易消化的食物，忌辛辣刺激飲食。 3、闌尾周圍膿腫行保守治療出院的病人，囑其3個月后再次住院行闌尾切除術(shù)。 4、定期門診隨訪，如果出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱、傷口紅腫熱痛等情況需及時來院就診。 5、保持心情舒暢及充足的睡眠有助于機體恢復(fù)。要注意保暖，防止著涼，避免咳嗽。 三 、 腹腔鏡膽囊切除術(shù)護理常規(guī)【術(shù)前護理】 1、心理護理：術(shù)前向病人講述膽囊疾病有關(guān)知識，手術(shù)方式，特點及適應(yīng)癥，消除患者顧慮。 2、術(shù)前2天不宜吃易產(chǎn)氣食物(如牛奶、豆?jié){等)，以減少腹脹，術(shù)前12h禁食固體食物，術(shù)前4h禁水。 3、皮膚準(zhǔn)備：備皮、臍部清潔消毒。 4、術(shù)前測量生命體征并做好記錄，無異常者更衣將病歷隨患者一同送入手術(shù)室。 5、病人進手術(shù)室后鋪好麻醉床，冬季加電熱毯，備好心電監(jiān)護儀、氧氣裝置、引流固定裝置。【術(shù)后護理】 1、患者返回病房，協(xié)助將患者安頓于床上并給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管；檢查病人麻醉恢復(fù)狀態(tài)，清醒病人根據(jù)病情可取舒適臥位。 2、檢查并保持呼吸道通暢，給低流量吸氧2L/h，SPO2低于90者給面罩吸氧；呼吸道分泌物過多時及時吸痰。 3、按醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)測，并做好記錄，如有異常立即通知醫(yī)師。 4、妥善固定腹腔引流管、輸液管，保持通暢并做好觀察記錄。 5、觀察切口敷料有否滲血、滲液、污染及移位，必要時更換敷料，以保持切開干燥清潔。 6、遵醫(yī)囑給抗炎，補液等藥物治療；疼痛者遵醫(yī)囑給于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑。 7、如術(shù)后6小時不排尿，膀胱充盈可熱敷下腹部，按摩輕壓膀胱或用各種物理誘導(dǎo)方法，無效時給予導(dǎo)尿。 8、術(shù)后8小時，若無嘔吐現(xiàn)象可先喝30-50毫升水，隔日即可進食流汁食物，如米湯、藕粉、稀粥等，但忌全脂牛奶；解大便后方可進普食，囑其少吃多餐。 9、鼓勵患者早期活動，根據(jù)病情可翻身、坐起、活動肢體關(guān)節(jié)等活動；手術(shù)后12小時可以下床活動，以促進胃腸功能恢復(fù)。 10、密切觀察患者腹部體征，LC(腹腔鏡)術(shù)后仍有發(fā)生出血和膽漏可能，術(shù)后注意觀察有無腹痛及腹膜刺激征?！窘】抵笇?dǎo)】 1、3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動及劇烈運動。 2、逐漸增加脂肪類食物，且忌暴飲暴食。 3、適當(dāng)體育鍛煉，肥胖者應(yīng)注意控制體重。4、告知患者短期內(nèi)有輕度脂肪瀉屬正常現(xiàn)象。 第四節(jié) 普外科常見疾病護理常規(guī) 一、急性闌尾炎【定義】闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)。【護理評估】1.病史 與胃腸功能紊亂有關(guān)。2.癥狀 腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。3.體征 右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛。4.心理反應(yīng) 焦慮，希望及早診斷并解除疼痛。5.輔助檢查 血常規(guī)等【護理問題】1.疼痛2.體溫過高3.液體不足4.潛在并發(fā)癥：切口感染、出血、黏連性腸梗阻等【護理措施】1.非手術(shù)治療的護理 臥床休息；輕者進流質(zhì)，重者禁食，以減少腸蠕動；補充液體維持能量及水電解質(zhì)需要；應(yīng)用抗生素控制感染；應(yīng)用解痙藥緩解癥狀；觀察生命體征及腹部體征。2.手術(shù)前后護理 術(shù)前備皮，做好藥物過敏試驗；術(shù)后給適當(dāng)體位，血壓平穩(wěn)后采用半臥位；待肛門排氣后可以進食流食；觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；鼓勵患者早期下床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)。【健康指導(dǎo)】1.注意飲食衛(wèi)生，禁暴飲、暴食。2.生活有規(guī)律，避免過度疲勞和劇烈運動， 【護理評價】1.患者了解疾病相關(guān)知識，主動配合治療護理2.患者疼痛減輕，體溫正常，舒適感增加3.患者無護理并發(fā)癥 二、腸梗阻【定義】任何原因引起的腸內(nèi)容物的正常運行或通過發(fā)生障礙，均稱為腸梗阻。【護理評估】1.病史: 詢問患者既往手術(shù)史、外傷史、腹膜炎病史。2.癥狀: 腹痛 嘔吐 腹脹 肛門停止排便排氣。3.心理反應(yīng): 腸梗阻常急性發(fā)作，病情多變，發(fā)展迅速，使患者產(chǎn)生緊張、恐懼心理。4.輔助檢查: 腹部X線平片等【護理問題】1.疼痛2.體液不足3.潛在并發(fā)癥 4.恐懼和焦慮【護理措施】1.一般護理 禁食，胃腸減壓，補液維持電解質(zhì)和酸堿平衡，觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量。2.手術(shù)前后護理 術(shù)前常規(guī)備皮；術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，腸蠕動恢復(fù)前仍需禁食、胃腸減壓；肛門排氣后可拔胃管，逐步給易消化的高蛋白、高熱量、高維生素飲食；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防止感染；觀察生命體征、切口滲出及引流液變化，做好記錄，及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。【健康指導(dǎo)】1.適當(dāng)活動，忌暴飲暴食，飯后避免激烈運動。2.養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，保持大便通暢。【護理評價】1.患者疼痛緩解，腸蠕動恢復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生。2.患者了解疾病相關(guān)知識，情緒穩(wěn)定，焦慮消除。 三、腹外疝【定義】腹部疝是腹腔內(nèi)臟器或組織通過腹壁薄弱處向體表突出而形成的腫塊?！咀o理評估】1.病史 是否存在腹壁薄弱或先天性缺損、腹部手術(shù)史，是否存在便秘、排尿困難、腹水、妊娠等腹壓增高因素。2.癥狀 有墜脹感，腫塊增大、脫出和疼痛。3.心理反應(yīng) 了解患者對疾病、手術(shù)的心理反應(yīng)?！咀o理問題】1.疼痛2.潛在并發(fā)癥：疝嵌頓3.生活自理能力缺陷【護理措施】1.術(shù)前護理 觀察患者有無咳嗽、腹脹、便秘等引起腹壓增高的病癥，指導(dǎo)患者積極接受治療；術(shù)前放置導(dǎo)尿管或囑患者排尿，避免術(shù)中損傷膀胱；指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿，避免術(shù)后尿潴留。2.術(shù)后護理 術(shù)后平臥雙腿屈曲，膝下墊軟枕；傷口處壓沙袋24小時；腸蠕動恢復(fù)后給進食易消化、少渣、高營養(yǎng)食物；預(yù)防肺部并發(fā)癥，咳嗽、打噴嚏時按壓切口，必要時給鎮(zhèn)靜劑；保持大便通暢，便秘時使用緩瀉劑?！窘】抵笇?dǎo)】1.術(shù)后3-6個月不要從事重體力勞動。2.預(yù)防感冒和便秘。3.適當(dāng)鍛煉，增強肌肉功能，預(yù)防復(fù)發(fā)?！咀o理評價】1.術(shù)后無護理并發(fā)癥，切口愈合良好。2.患者了解疾病相關(guān)知識，配合治療護理。 五、 腹 部 損 傷【定義】 腹部損傷可分為開放性和閉合性兩類。多數(shù)腹部損傷同時有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷，如果伴有腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷可因大出血而致死亡，空腔臟器受損傷破裂時可發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染，臨床上常以肝、脾破裂和腸破裂多見。腹部開放性損傷：多系利器或火器傷所致，均有傷口與外界相通。 腹部閉和性損傷：傷后腹壁完整，但可合并內(nèi)臟損傷，絕大多數(shù)是因為鈍性暴力作用于腹部或下腹部引起。 【護理評估】 1、了解傷情及受傷后病情發(fā)展，如受傷時間、暴力程度、方向、速度及受傷部位，受傷后有無腹痛、腹 脹、惡心、嘔吐等。 2、生命體征及尿量的變化，腹膜剌激征的程度、范圍，注意有無休克表現(xiàn)。3、病人紅、白細胞計數(shù)，血色素、B超、CT 等輔助檢查結(jié)果。 4、病人情緒反應(yīng)，有無煩躁、表情淡漠、緊張等。【護理問題】1、疼痛：2、體液不足3、恐懼【護理措施】 非手術(shù)治療護理/術(shù)前護理 1體位： 觀察期間病人應(yīng)絕對臥床，不能隨意搬動病人(包括大小便也應(yīng)不離床)。如 做特殊檢查.應(yīng)護送病人，輕抬輕放，病情平穩(wěn)后可取半臥位。2 病情觀察：內(nèi)容包括(1)每1530 分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志。 (2) 每30分鐘檢查1次腹部體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍變化；(3)動態(tài)了解紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞壓積的變化以判斷腹 腔內(nèi)有無活動性出血；(4)觀察每小時尿量變化，監(jiān)測中心靜脈壓，準(zhǔn)確記錄24小時的輸液量、嘔吐量、胃腸減壓量等。(5)必要時可重復(fù)B超檢查、協(xié)助醫(yī)師行診斷腹腔穿刺術(shù)或腹腔灌洗術(shù)。 3.禁食、禁灌腸：因腹部損傷病人可能有胃腸道穿孔或腸麻痹，故診斷未明確之前應(yīng)絕對禁食、禁飲和禁灌腸，可防止腸內(nèi)容物進一步漏出，造成腹腔感染和加重病情。4.胃腸減壓：對懷疑有空腸臟器損傷的病人，應(yīng)盡早行胃腸減壓，以減少胃腸內(nèi)容物漏出，減少腹痛。做好口腔護理，觀察并記錄引流情況。5.維持體液平衡和預(yù)防感染 ：遵醫(yī)囑合理使用抗生素。6.鎮(zhèn)靜、止痛：全身損傷情況未明時，禁用鎮(zhèn)痛藥，但可通過分散病人的注意力、改變體位等來緩解疼痛；空腸脹器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。 7.心理護理：關(guān)心病人，加強交流，向病人解釋腹部損傷后的病情變化，之后可能出現(xiàn)的癥狀和體征及預(yù)后，使病人能正確認識疾病的發(fā)展過程。告知相關(guān)的各項檢查、治療和護理目的、注意事項及手術(shù)治療的必要性，使病人能積極配合各項檢查、治療、護理。避免在病人面前談?wù)摬∏榈膰?yán)重程度，鼓勵其說出內(nèi)心的感受，并加以疏導(dǎo)。 8.完善術(shù)前準(zhǔn)備：一旦決定手術(shù)，應(yīng)爭取時間盡快地進行必要的術(shù)前準(zhǔn)備，除上述護理措施外，其他主要措施有：(1) 必要時導(dǎo)尿；(2)協(xié)助做好各項檢查、皮膚準(zhǔn)備、藥物過敏試驗；(3)通知血庫備血；(4)給予術(shù)前用藥。 術(shù)后護理 1.體位：全麻未清醒者置平臥位，頭偏向一側(cè)。待全麻清醒或硬膜外麻醉平臥6小時后，血壓平穩(wěn)者改為半臥位，以利于腹腔引流，減輕腹痛，改善呼吸循環(huán)功能。2.觀察病情變化 ：嚴(yán)密觀察生命體征變化，危重病人加強呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測和維護。如發(fā)生血壓下降、少尿、無尿、高熱等情況及 時通知醫(yī)生給予積極處理。3.禁食、胃腸減壓：做好胃腸減壓的護理。待腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后停止胃腸減壓，若無腹脹不適可拔除胃管。從進少量流質(zhì)飲食開始，根據(jù)病情逐漸過渡到半流質(zhì)再過渡到普食。4.靜脈輸液于用藥：禁食期間靜脈補液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時給予完全胃腸外營養(yǎng)，以滿足機體高代謝和修復(fù)的需要，并提高機體抵抗力。5.鼓勵病人早期活動：手術(shù)后病人多翻身，及早下床活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。6.腹腔引流護理：術(shù)后應(yīng)正確連接引流管，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位、妥善固定，保持引流通暢。密切觀察引流液性質(zhì)、量、性狀，如引流出新鮮血每小時大于100ml，應(yīng)通知醫(yī)生進行處理，并保持引流管周圍皮膚清潔干燥。7并發(fā)癥的觀察與護理：(1)受損器官再出血，多取平臥位，禁止隨意搬動病人，以免誘發(fā)或加重出血。密切觀察和記錄生命體征及面色、神志、末梢循環(huán)情況，觀察腹痛的性質(zhì)，持續(xù)時間和鋪助檢查結(jié)果的變化。建立靜脈通路，快速補液、輸血等，以迅速擴充血容量，積極抗休克，同時做好急癥手術(shù)的準(zhǔn)備。(2)腹腔膿腫 剖腹探查術(shù)后數(shù)日，病人體溫持續(xù)不退或下降后又升高，伴有腹脹、腹痛、直腸或膀胱刺激癥狀，多提示腹腔膿腫形成?！窘】抵笇?dǎo)】 1、社區(qū)宣傳：加強宣傳勞動保護、安全生產(chǎn)、戶外活動安全、安全行車、交通法規(guī)的知識，避免意外損害的發(fā)生。2、急救知識普及：普及各種急救知識，在發(fā)生意外事故時，能進行簡單的急救或自救。3、及時就診：一旦發(fā)生腹部損傷，無論輕重，都應(yīng)經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員檢查，以免延誤診治。 4、平時多食易消化、營養(yǎng)豐富飲食。保持大便通暢，預(yù)防便秘、腹痛、腹脹。堅持鍛煉身體，提高機體抵抗能力。【護理評價】 1.患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，學(xué)會自我防護。 2.患者無護理并發(fā)癥發(fā)生 六、腦挫裂傷【定義】腦挫裂傷是常見的原發(fā)性腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷，前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。由于兩者常同時存在，合稱為腦挫裂傷?！咀o理評估】1.病史：外傷史等。2.癥狀及體征：頭痛、嘔吐、意識障礙，顱內(nèi)壓增高與腦疝，局灶癥狀和體征：依損傷的部位和程度而不同，若傷及腦皮質(zhì)功能區(qū)，可在受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)與傷灶區(qū)功能相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙或體征。3.輔助檢查：CT或MRI等。【護理問題】1.清理呼吸道無效2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.有廢用綜合癥的危險4.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血、消化道出血【護理措施】1.密切觀察意識、瞳孔及生命體征的變化，如有異常及時通知醫(yī)生，并采取積極搶救措施。2.清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，根據(jù)病情選擇并使用呼吸機。3.躁動患者應(yīng)適當(dāng)約束，做好安全措施，以防墜床，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。4.高熱患者應(yīng)做好高熱護理。5.及時更換體位，并注意保暖。6.做好生活護理及基礎(chǔ)護理，預(yù)防感染。7.昏迷患者肢體功能障礙，應(yīng)加強肢體功能鍛煉。8.加強營養(yǎng)，不能由口進食者，可給鼻飼流質(zhì)，同時做好鼻飼管護理。【健康指導(dǎo)】1.飲食以高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食物為宜。2.注意勞逸結(jié)合，保證睡眠，可適當(dāng)?shù)剡M行戶外活動。3.告知患者顱骨缺損的修補一般在術(shù)后半年。4.按醫(yī)囑服藥，一個月門診隨訪。5.加強功能鍛煉，對語言障礙者要有計劃地進行語言功能訓(xùn)練。【護理評價】1.患者及家屬了解疾病相關(guān)知識，學(xué)會自我防護。2.患者無護理并發(fā)癥發(fā)生。 七、 急性腹膜炎 【定義】 腹膜炎是發(fā)生于腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細菌、化學(xué)、物理損傷等引起。按發(fā)病機制可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類；按病因可分為細菌性與非細菌性兩類；按臨床經(jīng)過可分為急性、亞急性和慢性3類；按累及范圍可分為彌漫性和局限性兩類；各類型間可以轉(zhuǎn)化。 【護理評估】 (一)了解病人的緊張焦慮程度。 (二)病人腹痛發(fā)作的部位、性質(zhì)、時間長短、程度、范圍等，有無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，發(fā)病是突然 發(fā)作還是逐漸加重。(三)病人的生命體征的改變情況，有無壓痛、反跳痛、肌緊張等情況?！咀o理問題】 1、 疼痛2、 腹脹3、 高熱4、 體液失衡。 【護理措施】 (一)術(shù)前護理 1.減輕腹脹、腹痛1）體位：取半臥位，促使腹腔內(nèi)滲出液流向盆腔，有利于局限炎癥和引流。休克病人取平臥位，或頭、軀干和下肢各抬高約20 。盡量減少搬動，以減輕疼痛。2）禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓。目的：抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體；減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔；減少胃腸內(nèi)積氣、積液；改善胃腸壁的血運；有利于炎癥的局限和吸收；促進胃腸道恢復(fù)蠕動。3）對癥處理、減輕不適：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜處理，緩解病人的痛苦與恐懼心理。2.控制感染，加強營養(yǎng)支持1）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素2）降溫：高熱病人，給予物理或藥物降溫3）營養(yǎng)支持：急性腹膜炎病人的代謝率約為正常人的140，分解代謝增加。3.維持體液平衡和生命體征平衡1）靜脈輸液：應(yīng)迅速建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑補充液體和電解質(zhì)等。2）維持有效循環(huán)血量：病情嚴(yán)重者，必要時輸血漿、白蛋白或全血。4.做好病情監(jiān)測和記錄 密切觀察病情，