分娩鎮(zhèn)痛的金標準

分娩鎮(zhèn)痛 金標準 理想的分娩鎮(zhèn)痛標準 分娩鎮(zhèn)痛必須兼顧母體胎兒以及新生兒的安全 理想的分娩鎮(zhèn)痛應滿下列條件 對母嬰影響小 易于給藥 起效快 作用可靠 滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求 避免運動阻滯 不影響宮縮和產(chǎn)婦運動 產(chǎn)婦清醒 可參與和配合分娩過程 必要時可滿足剖宮產(chǎn)的要求 1992年美國婦產(chǎn)學院分娩鎮(zhèn)痛委員會 ACOG 產(chǎn)痛 宮縮 產(chǎn)程 產(chǎn)力 更重要的是 ACOG 更重要的是產(chǎn)痛 產(chǎn)痛管理 整個分娩過程中 對疼痛的關(guān)注應該是第一位的 讓產(chǎn)婦在分娩中忍受劇痛是不人道的 其他問題 可以通過助產(chǎn) 縮宮素等手段來處理 目標 讓產(chǎn)婦在微笑 愉悅中分娩 而不是在呻吟 痛苦 掙扎中迎接新生命的到來 分娩鎮(zhèn)痛的方法 多模式鎮(zhèn)痛 分娩鎮(zhèn)痛法鎮(zhèn)痛有效率非藥物性精神安慰法10 中國 TENS25 水下分娩不確切針刺鎮(zhèn)痛不確切藥物性吸入性鎮(zhèn)痛 N2O 50 阿片類藥物50 60 會陰神經(jīng)阻滯局限椎管內(nèi)阻滯PCEA CSEA CSA 95 發(fā)達國家 現(xiàn)狀 推薦意見 IEI 適于產(chǎn)程短 宮縮強 疼痛劇烈產(chǎn)婦 1 25mgBup 10ugSF 10ml 45s內(nèi)注射CEA LD10ml 0 0625 0 125 Bup或0 1 Rop 1 2mg LF或0 25 0 5mg LSF 10 12ml hPCEA bolus8 10ml LOT30min 20ml hCSEA SASF2 5 10ug或F10 25ug 0 125 Bup2ml或0 2 Rop1 5mlCSA 追加量為LD的1 2 1 3 科學評價 金標準 最大限度無痛 起效快 效果確切安全 對胎兒 新生兒無影響不影響產(chǎn)程進展產(chǎn)婦清醒 參與產(chǎn)程進展 滿意度高沒有或最低程度的下肢運動阻滯能轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)所需麻醉作用持續(xù)整個產(chǎn)程 技術(shù)含量高 需麻醉醫(yī)師的操作 技術(shù)風險 3 的鎮(zhèn)痛失敗率 爭議 宮縮 產(chǎn)程 產(chǎn)力 分娩結(jié)局 椎管內(nèi)阻滯LD30min內(nèi)對宮縮強度和持續(xù)時間有所影響 但不影響分娩過程 第一產(chǎn)程停滯的危險因子 主要因素 PROM 初產(chǎn)婦 引產(chǎn) 35歲 次要因素 硬膜外阻滯 第4位 第二產(chǎn)程抬頭下降停滯的危險因子 主要因素 初產(chǎn)婦 嬰兒體重 硬膜外鎮(zhèn)痛中國在宮口開全常規(guī)停藥 臨床經(jīng)驗 爭議 鎮(zhèn)痛時機 目前 宮口開大3cm進入活躍期乃常規(guī) 潛伏期產(chǎn)婦已有顯著的疼痛且占第一產(chǎn)程的2 3時間 潛伏期鎮(zhèn)痛 WongCA NEJM2005ACOG2006 ASA2007Guidline 只要產(chǎn)婦有鎮(zhèn)痛要求即可實施分娩鎮(zhèn)痛 而硬膜外阻滯通常是優(yōu)先的選擇宮口開大 6 10cm 還需鎮(zhèn)痛嗎 關(guān)鍵 掌握好宮口大小與用藥劑量的關(guān)系 爭議 WalkingEpiduralAnalgesia 理論上產(chǎn)婦在分娩中采取直立體位有利于宮口的擴張和胎兒的娩出 降低局麻藥的濃度 影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量感覺運動阻滯分離 產(chǎn)婦監(jiān)護儀 胎心宮縮監(jiān)護儀 開放靜脈輸液等限制因素 一味片面追求WEA無實際意義 應更關(guān)注鎮(zhèn)痛質(zhì)量及在此基礎(chǔ)上盡量不影響宮縮 產(chǎn)程和產(chǎn)力等 進展 PCEA 產(chǎn)婦參與 按需給藥 推薦配方 0 1 羅哌卡因 2 g ml芬太尼50 100ml0 1 羅哌卡因 0 5 g ml舒芬太尼50 100ml0 075 布比卡因 2 g ml芬太尼50 100ml0 075 布比卡因 0 5 g ml舒芬太尼50 100ml參數(shù)設(shè)定 背景劑量仍是爭議的焦點之一 PCA模式 PCADose6ml Locktime15min1hlimits24ml宮口開全停泵 進展 CSEA 起效快 鎮(zhèn)痛佳 早晚皆宜 蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物 芬太尼10 25 g舒芬太尼5 10 g布比卡因1 25 2 5mg羅哌卡因2 3mg SA給藥SF 7 5ug可能會引起子宮過度興奮和胎心率異常 國人RopMLAD2 11mg 95 CI 1 9 2 32 進展 CSA 新思路 微導管 德國BRAUN Spinocath22G 內(nèi)徑27G 或24G 內(nèi)29G 鞘內(nèi)注射藥物 舒芬太尼 嗎啡優(yōu)點 起效快 微量給藥 血流動力學穩(wěn)定 減少對產(chǎn)程 宮縮 產(chǎn)力度影響 增強全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的完善率 滿意率和孕產(chǎn)婦的安全性缺點 PONV PDPH FHRV 分娩鎮(zhèn)痛的適應癥 無剖宮產(chǎn)的適應證無硬膜外穿刺的禁忌癥產(chǎn)婦自愿 分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥 病例排除標準 椎管內(nèi)阻滯禁忌癥 產(chǎn)程進展異常 產(chǎn)程延長或停滯 或有產(chǎn)科干預 體質(zhì)量 60kg或 90kg 可疑巨大胎兒 胎兒畸形 擬行計劃性剖宮產(chǎn)或不能排除胎兒窘迫 產(chǎn)婦依從性差 不能準確敘述治療反應 或不愿科研 嚴重心肺 肝腎 血液等疾病 抑郁癥或使用MAOI或其他抗抑郁治療 酗酒 藥物濫用者 產(chǎn)婦申請分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)科 麻醉科評估 簽署 知情同意書 宮口開至2 5cm入室監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征 胎心律及宮縮 面罩吸氧 開放靜脈經(jīng)L2 3行EA操作 置管3 5cm LD注藥 調(diào)控阻滯平面為T10 完善 分娩鎮(zhèn)痛記錄單 監(jiān)測評估 VAS 改良Bromage評分 血藥濃度 Apgar評分 血氣分析 NBNA宮口開全停止EA 第四產(chǎn)程需要時給予LD 操作規(guī)程 EA 風險控制對策 充分了解產(chǎn)婦全身及妊娠與骨盆情況 排除難產(chǎn)標準按照麻醉標準選擇產(chǎn)婦 規(guī)范操作 標準用藥兼顧母嬰安全 及時評估VAS 指導PCA泵操作 與助產(chǎn)師保持聯(lián)系 檢查PCA泵運行情況 評估記錄鎮(zhèn)痛效果及不良反應 及時處理有關(guān)問題由麻醉科醫(yī)師 產(chǎn)科醫(yī)師 助產(chǎn)師共同組成APS 運作前進行必要的培訓 達成共識 了解分娩鎮(zhèn)痛的方案和應急預案 APS成員還需對產(chǎn)婦及其家屬加強宣教 通過分娩前訪視 發(fā)放書面材料開展健康教育等途徑來實現(xiàn)強化醫(yī)療安全 持續(xù)改進質(zhì)量 建立臨床路徑 BD公司在無痛分娩領(lǐng)域所做的貢獻 協(xié)助醫(yī)院成功為無痛分娩特需服務立項并申報物價 協(xié)助醫(yī)院和中央電視臺 北京電視臺 北京日報 北京晨報 精品購物