2013年中國急性胰腺炎指南

病例簡介 患者 男性 52歲 農(nóng)民主訴 7小時現(xiàn)病史 患者7小時前進(jìn)食油膩后突發(fā)上腹痛持續(xù)性脹痛 劇烈難忍 蜷縮體位時好轉(zhuǎn) 伴惡心嘔吐 肛門停止排氣排便 有發(fā)熱 感胸悶氣促 皮膚眼白發(fā)黃 小便未解 既往史 有 膽囊結(jié)石 膽囊炎 糖尿病 高脂血癥 病史 對 青霉素 過敏 個人史 1斤黃酒 天 30余年 未戒酒 婚育史 家族史無殊 輔助檢查 2014年11月1日臺州醫(yī)院凝血功能無明顯異常 2014年11月1日臺州醫(yī)院急診血常規(guī) WBC 15 6 10 9 L N85 HB 136g L PLT 193 10 9 L 2014年11月1日臺州醫(yī)院急診生化 ALT120U L AST95U L TB56umol l DB40umol l Ca1 8mmol l GLU18mmol l BUN13mmol l CR90umol l 2014年11月1日臺州醫(yī)院血淀粉酶 869U l 2014年11月1日臺州醫(yī)院上腹部CT平掃 胰腺腫大 邊緣模糊 膽囊結(jié)石 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張 體格檢查 T38 0 P110次 分 R25次 分 Bp110 65mmHg 身高165cm 體重70kg 神志清 皮膚鞏膜黃染 兩下肺呼吸音低 未聞及干濕羅音 心律齊 腹軟 肝脾肋下未及 中上腹及左上腹壓痛 反跳痛 腸鳴音0次 分 移動性濁音陰性 下一步治療 初步診斷 下一步檢查評估 2013中國急性胰腺炎診治指南 浙江省臺州醫(yī)院消化內(nèi)科王珍珍 診斷思路 是否急性胰腺炎 胰腺炎分級 有無并發(fā)癥 病因和誘因 AP診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 具有急性胰腺炎特征的腹痛 急性 突發(fā) 持續(xù) 劇烈的上腹部疼痛 常向背部放射 2 血淀粉酶或 和 脂肪酶 正常上限3倍3 急性胰腺炎特征的影像學(xué)改變 3條符合2條需考慮AP可能 注意 1 老年AP患者可能腹痛癥狀不明顯 2 血淀粉酶不高不能排除AP 血淀粉酶升高時間 2 12小時升高 48小時達(dá)高峰 持續(xù)3 5天 高脂血癥性胰腺炎血淀粉酶可能不升高 3 早期影像學(xué)可能無特征性改變其他病變?nèi)缡改c球后穿孔等可能出現(xiàn)胰腺周圍間隙模糊等 AP分級 輕度AP MAP 中度AP MSAP 重度AP SAP 符合AP 有一過性的器官功能衰竭 48h內(nèi)可自行恢復(fù) 或伴有局部或全身并發(fā)癥 符合AP 有持續(xù)的器官功能衰竭 持續(xù)48h以上 不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng) 心血管或腎臟功能衰竭 病死率36 50 符合AP 無器官功能衰竭 無局部及全身并發(fā)癥 幾個評分標(biāo)準(zhǔn) Ranson評分 3分提示中度AP或重度APAPACHEII評分系統(tǒng) 8分提示中度AP或重度APCT分級 D級 E級提示中度AP或重度APCT嚴(yán)重度指數(shù) CTSI 4分提示中度AP或重度AP改良CT嚴(yán)重指數(shù) MCTSI 4分提示中度AP或重度APBISAP評分 3分提示中度AP或重度AP改良Marshall評分系統(tǒng) 2分 且持續(xù)時間大于48h提示重度AP Ranson評分 APACHEII評分系統(tǒng) APACHEII評分系統(tǒng) CT分級 A級 胰腺正常 B級 胰腺局部或普遍腫大 周圍脂肪間隙正常 C級 胰腺腫大 周圍脂肪間隙模糊 無局部積液 CT分級 D級 有單個液體積聚或蜂窩織炎 CT分級 E級 胰腺內(nèi)或胰周出現(xiàn)氣泡 膿腫形成 或胰周有2個或以上液體積聚 急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù) CTSI CTSI 4分提示中度AP或重度AP 改良CT嚴(yán)重指數(shù) MCTSI 評分 4分可診斷為中度AP或重度AP BISAP評分 評分 3分可診斷為中度AP或重度AP 改良Marshall評分系統(tǒng) 評分 2分 伴器官功能衰竭持續(xù)時間大于48h提示重度AP 其他評估指標(biāo) 臨床癥狀體征 腹膜刺激征 腹水 Grey Turner征 Cullen征等BMI 28kg m2胸膜滲出 尤其是雙側(cè)胸腔積液 CRP 72h后 150mg L并持續(xù)增高提示胰腺壞死 并發(fā)癥 局部并發(fā)癥 全身并發(fā)癥 局部并發(fā)癥 急性液體積聚 發(fā)生于疾病早期急性壞死物積聚 發(fā)生于疾病早期胰腺假性囊腫 多發(fā)生于AP起病4周以后包裹性壞死和胰腺膿腫 多發(fā)生于AP起病4周以后其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液 胃流出道梗阻 消化道瘺 腹腔出血 假性囊腫出血 脾靜脈或門靜脈血栓形成 壞死性結(jié)腸炎等 胰腺假性囊腫 急性壞死性胰腺炎伴膿腫形成 全身并發(fā)癥 1 器官功能衰竭 2 SIRS 符合2條或以上 1 心率 90次 分 2 體溫38 3 WBC計數(shù)12 10 9 L 4 呼吸頻率 20次 分或PCO2 32mmHg 3 全身感染 4 腹腔內(nèi)高壓 IAH 或腹腔間隔室綜合征 ACS 5 胰性腦病 病因 膽石癥 包括膽道微結(jié)石 高油三脂血癥酒精 常見病因 其他病因 壺腹乳頭括約肌功能不良藥物和毒物外傷性高鈣血癥血管炎先天性 胰腺分裂 環(huán)形胰腺 十二指腸乳頭旁憩室等 腫瘤性 壺腹周圍癌 胰腺癌 感染性 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 獲得性免疫缺陷病毒 蛔蟲癥 自身免疫性 SLE 干燥綜合征 1 抗胰蛋白酶缺乏癥等 急性胰腺炎診斷流程圖 完整的AP診斷應(yīng)包括疾病診斷 病因 診斷 分級診斷 并發(fā)癥診斷例如AP 膽源性 重度 ARDS AP的治療 1 一般治療 常規(guī)禁食 對有嚴(yán)重腹脹 麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施 監(jiān)測 血 尿 凝血常規(guī)測定 糞便隱血 腎功能 肝功能測定 血糖測定 血鈣測定 血壓監(jiān)測 血氣分析 血清電解質(zhì)測定 胸部x線攝片 中心靜脈壓測定 動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變 記錄24h尿量和出入量變化 如評估重癥AP 建議收住ICU 2 早期液體復(fù)蘇 八版內(nèi)科學(xué) 48小時內(nèi)200 250ml h 或使尿量維持在0 5ml kg h 3 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 奧曲肽 生長抑素 抑酸藥 烏司他丁等 4 營養(yǎng)支持 輕度AP患者只須短期禁食 故不須腸內(nèi)或腸外營養(yǎng) 中度AP或重度AP患者常先施行腸外營養(yǎng) 待患者胃腸動力能夠耐受 及早 發(fā)病48h內(nèi) 實施腸內(nèi)營養(yǎng) 恢復(fù)飲食時機(jī) 腹痛減輕或消失 腹脹減輕或消失 腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時可以考慮開放飲食 開始以糖類為主 逐步過渡至低脂飲食 5 抗生素應(yīng)用 指針 對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素 抗生素要求 1 抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主 2 脂溶性強(qiáng) 可有效通過血胰屏障的藥物 推薦方案 1 碳青霉烯類 2 青霉素 B 內(nèi)酰胺酶抑制劑 3 第三代頭孢菌素 抗厭氧菌 4 喹諾酮 抗厭氧菌 療程 7 14d 特殊情況下可延長應(yīng)用時間 注意真菌感染 降階梯 6 針對器官功能的治療 急性肺損傷或呼吸功能衰竭 肺損傷時給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 維持氧飽和度在95 以上 當(dāng)進(jìn)展至ARDS時 處理包括機(jī)械通氣和大劑量 短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù) 急性腎損傷或腎功能衰竭的治療 支持治療 穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù) 必要時透析 肝功能異常 護(hù)肝DIC 肝素上消化道出血 質(zhì)子泵抑制劑 促腸道功能恢復(fù) 及早給予促腸道動力藥物 包括生大黃 芒硝 硫酸鎂 乳果糖等 應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障 病情允許情況下 盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng) 7 膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療 對于懷疑或已經(jīng)證實的AP患者 膽源型 如果符合重癥指標(biāo) 和 或 有膽管炎 黃疸 膽總管擴(kuò)張 或最初判斷是MAP 但在治療中病情惡化者 應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù) 膽源性SAP發(fā)病的48 72h內(nèi)為行ERCP最佳時機(jī) 而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療 在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù) 以防再次發(fā)生AP 8 局部并發(fā)癥的處理 無菌的假性囊腫及包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收直徑 6cm且有壓迫現(xiàn)象 或持續(xù)觀察見直徑增大 或出現(xiàn)感染癥狀時可予以微創(chuàng)引流治療 胰周膿腫和 或 感染首選穿刺引流 引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù) 9 全身并發(fā)癥的處理 SIRS 早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素 CRRT SAP合并腹腔間隔室綜合征 除合理的液體治療 抗炎藥物的使用之外 還可使用血液濾過 微創(chuàng)減壓及開腹減壓術(shù)等 10 中醫(yī)中藥 單味中藥 如生大黃 芒硝 復(fù)方制劑 如清胰湯 柴芍承氣