重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療PPT課件

重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 1 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)與抗菌治療的探討 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 2 肺炎嚴(yán)重性的評估重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn) 檢驗(yàn)與新標(biāo)準(zhǔn)制訂重癥肺炎抗菌治療探討 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 3 肺炎嚴(yán)重性的評估 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 4 PneumoniaPatientOutcomesResearchTearm PORT 的隊(duì)列研究 關(guān)于CAP 組 50歲 無合并癥 體檢無下列異常發(fā)現(xiàn)神志改變脈搏 125 min呼吸 30 min收縮壓 90mmHg體溫 35 或 40 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 5 因素記分1 人口學(xué)因素年齡男歲女歲 10護(hù)理之家居住 10 II V組 記分 1 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 6 因素記分2 合并癥腫瘤 30肝病 20充血性心力衰竭 10腎臟病 10腦血管病 103 體檢發(fā)現(xiàn)神志改變 20呼吸頻率 30 min 20收縮壓125 min 10 II V組 記分 2 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 7 II V組 記分 3 因素記分4 實(shí)驗(yàn)室和X線所見PH 7 35 30BUN 30mg dl 11mmol L 20Na 130mmol L 10Glu 250mg dl 14mmol L 10PaO2 60mmHg 10胸腔積液 10 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 8 結(jié)果 58701850 57720 1 130 1022527 122627 0合計(jì)9440 613438 022875 2 危險性分組與病死率 門診住院合計(jì) No No No 組別 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 9 結(jié)果 危險性分組與治療結(jié)果 僅1例 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 10 結(jié)論 1 本評價方法可以準(zhǔn)確預(yù)測低危險組CAP 1 3組 的病死率和治療結(jié)果2 本評價方法可以幫助臨床醫(yī)師對CAP病人是否住院作出合理決策 FineMJ etal NEJM1997 336 243 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 11 重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 12 ATS1993年關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎 SCAP 的界定 3條呼吸參數(shù)呼吸頻率 30 minPaO2 FiO250 4條循環(huán)參數(shù)收縮壓4h尿量 80ml 4h 或急性腎衰 肌酐絕對值或其增加值 2mg d 或需要透析 符合標(biāo)準(zhǔn)即可診SCAP 并竭力推薦入往ICU 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 13 關(guān)于1993年SCAP標(biāo)準(zhǔn)的檢驗(yàn)與評估 前瞻性研究 巴塞羅那 西班牙 非重癥肺炎331例重癥肺炎64例 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 14 ATS關(guān)于SCAP指標(biāo)的敏感性和特異性 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 15 SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和修改 基線 最低 標(biāo)準(zhǔn)1 呼吸 30 min2 嚴(yán)重呼衰 PaO2 FiO22葉 5 收縮壓4h 膿毒性休克 4 血肌酐絕對值或增加值 2mg dL 或急性腎衰需要透析 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 16 修改SCAP標(biāo)準(zhǔn) 的敏感性和特異性 標(biāo)準(zhǔn)1 1 3條 最低 標(biāo)準(zhǔn)中2條 收縮壓 90mmHg 多葉受累 PaO2 FiO2 250 2 2條 主要 標(biāo)準(zhǔn)中1條 需要機(jī)械通氣 膿毒性休克 標(biāo)準(zhǔn)2 1 3條 最低 標(biāo)準(zhǔn)中2條 收縮壓 90mmHg 多葉受累 PaO2 FiO2 250 2 3條 主要 標(biāo)準(zhǔn)中1條 需要機(jī)械通氣 膿毒性休克 腎囊 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 17 其他指標(biāo)的敏感性和特異性 EwigS etal AJRCCM1998 158 1102 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 18 重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)1 需要機(jī)械通氣2 48h內(nèi)肺部浸潤增大 50 3 膿毒性休克4 急性腎衰 次要標(biāo)準(zhǔn)1 呼吸 30 min2 PaO2 FiO2 2503 雙肺或多葉受累4 收縮壓 90mmHg5 舒張壓 60mmHg 診斷 1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn) AJRCCM2001 163 1770 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 19 重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn) ATS標(biāo)準(zhǔn) 1995年 與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同 但呼吸頻率改寫需要入住ICU 預(yù)計(jì)新標(biāo)準(zhǔn)會參照CAP標(biāo)準(zhǔn) 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 20 重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 意識障礙2 感染性休克3 腎功能損害 尿量50 1 過高熱 39 或體溫不升 36 2 Wbc 11x109 L或帶狀核粒細(xì)胞 0 5x109 L3 雙肺或多葉病變4 收縮壓 90mmHg5 舒張壓 60mmHg6 肝功能損害 排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害 診斷 1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組 參考Niederman 待發(fā)表 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 21 重癥肺炎的抗菌治療 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 22 ATS指南 根據(jù)危險因素和發(fā)病時間HAP分組 成立診斷有危險因素?zé)o危險因素輕 中癥重癥重癥輕 中癥早發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性 第 組 第 組 第 組 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 23 第 組 核心 病原體 肺鏈 MSSA 流感嗜血桿菌 腸道GNB大腸肺克變形沙雷 核心 抗生素 CS或非AP CS 酶抑制劑復(fù)合制劑 若青霉素過敏 FQs克林 氨曲南 不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 1 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 24 第 組 不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 2 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 25 第 組 除 核心 病原體外 必須覆蓋多耐藥菌綠膿桿菌AP lact腸桿菌科 產(chǎn)ESBL 產(chǎn)AMPC菌 APAM FQ CIP ATZ不動桿菌 MRSA糖肽類ATS1996 DingMicrInfectDis2000 37263 不同組別的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 3 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 26 關(guān)于ATS HAP指南的評價FielS Chest 2001 119 412 s 病原學(xué)診斷特別是侵襲性技術(shù)的應(yīng)用仍有爭議 抗菌治療的合理療程未明確提供 耐藥的地區(qū)性資料和新出現(xiàn)的耐藥問題未說明 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 27 關(guān)于ATS HAP指南的評價FielS Chest 2001 119 412 s 近年新藥如馬斯平 頭孢吡肟 美羅培南 曲伐沙星 哌拉西林 三唑巴坦等可能具有更強(qiáng)療效 而耐藥相對少見 需補(bǔ)充 計(jì)算機(jī)輔助抗生素處理系統(tǒng)可以有效幫助臨床醫(yī)師選擇抗生素 降低治療費(fèi)用 減少藥物不良反應(yīng) 可以推薦 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 28 CunhaBA推薦方案 MedClinNorthAm2001 85 19 單藥治療頭孢吡肟 馬斯平 美羅培南 哌拉西林 三唑巴坦因?yàn)楦吣退幙赡?應(yīng)避免環(huán)丙 頭孢他啶或亞胺培南單藥治療 HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 1 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 29 HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 2 CunhaBA推薦方案 MedClinNorthAm2001 85 19 聯(lián)合治療馬斯平 頭孢吡肟 左氧氟沙星或氨曲南 或阿米卡星 或哌拉西林美羅培南 同上避免環(huán)丙沙星 頭孢他啶 慶大霉素用于聯(lián)合治療方案因?yàn)榧词孤?lián)合亦不能避免耐藥 若選擇氨基糖苷類 優(yōu)先考慮阿米卡星一日一次若選擇喹諾酮類 優(yōu)先考慮左氧氟沙星 其在聯(lián)合方案中對綠膿桿菌有良好作用 與環(huán)丙沙星相當(dāng) 青霉素過敏患者可選擇美羅培南 它與青霉素?zé)o交叉過敏 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 30 馬斯平 頭孢吡肟 CTZCIP大腸桿菌99 197 193 6肺炎克雷伯桿菌96 590 892 1產(chǎn)氣腸桿菌95 460 392 8陰溝腸桿菌92 364 587 6費(fèi)勞地構(gòu)椽酸桿菌98 466 284 6 與1997年比較 敏感率CTZ 產(chǎn)氣 5 7 CTZ 枸椽酸 6 4 CIP 陰溝 7 0 其他變化 5 結(jié)論 馬斯平 頭孢吡肟 對大腸 肺炎 產(chǎn)氣 陰溝和枸椽酸桿菌 包括對頭孢他啶和環(huán)丙耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性 MRL2000年耐藥性監(jiān)測 敏感率 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 31 頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養(yǎng)陽性的院內(nèi)獲得性肺炎 成功率 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 32 頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環(huán)丙沙阿米卡星妥布霉素 828086779592 807982728676 837888859590 666576637365 美國歐洲亞太地區(qū)拉丁美洲 綠膿桿菌 世界范圍內(nèi)體外活動 1997 2000 Sentry研究 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 33 入住ICU CAP 重癥CAP 抗菌治療 1 病原體治療 a 無銅綠假單胞菌感染的危險因素 肺炎鏈球菌 包括DRSP 軍團(tuán)菌屬流感嗜血桿菌腸道G 桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體 結(jié)核分支桿菌 真菌 靜脈使用 內(nèi)酰胺類 頭孢噻肟 頭孢曲松 靜脈用大環(huán)內(nèi)酯 阿奇霉素 或靜脈氟喹諾酮類 AJRCCM2001 163 1730 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 34 b 有銅綠假單胞菌感染的危險因素 上述所有細(xì)菌 銅綠假單胞菌 靜脈用抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類 頭孢吡肟 亞胺培南 美洛培南 哌拉西林 他唑巴坦 抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類 環(huán)丙沙星 或選擇性靜脈用抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類 頭孢吡肟 亞胺培南 美洛培南 哌拉西林 他唑巴坦 靜脈用氨基糖苷類 靜脈用大環(huán)內(nèi)酯類 阿奇霉素 或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類 入住ICU CAP 重癥CAP 抗菌治療 2 病原體治療 AJRCCM2001 163 1730 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 35 VAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 1 臨床類型常見病原體抗生素 早發(fā)性 輕中癥 肺炎鏈菌流感嗜血桿菌金黃葡萄球菌 MSSA 腸桿菌科細(xì)菌 代或非抗假單胸菌 代頭孢菌素 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑 呼吸 喹諾酮類 左氧氟星 加替沙星 莫西沙星 氨曲南 大環(huán)內(nèi)酯類 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 36 VAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 2 臨床類型常見病原體抗生素 晚發(fā)性 重癥 銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌 MRSA 不動桿菌腸桿菌 喹諾酮類 氨基糖苷類 下列抗假單胞菌 內(nèi)酰胺類之一 抗假單 內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南 氨曲南可疑MRSA時 糖肽類 萬古或去甲萬古霉素 替考拉寧 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 抗假單胞青霉類 替卡西林 哌拉西林 美洛西林 或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)合制劑 替卡西林 克拉維酸 哌拉西林 三唑巴坦 抗假單胞菌頭孢菌素 頭孢哌酮 頭孢他啶 頭孢吡肟 或其聯(lián)合酶抑制劑的復(fù)方制劑 頭孢哌酮 舒巴坦 避免與喹諾酮類聯(lián)合 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組 待發(fā)表 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 37 關(guān)于 降階梯治療策略 de escalationtherapystrategy 或 塔拉戈納策略 Tarragonafrategy 初始治療時抗生素選用不當(dāng) 或延遲恰當(dāng)?shù)闹委?均會增加死亡的危險性 短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策略 并不會增加細(xì)菌耐藥性的發(fā)生 廣譜抗生素治療應(yīng)盡早開始 并使用足夠的劑量 以降低感染在早期迅速進(jìn)展的可能 一旦獲得了細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 就應(yīng)當(dāng)將廣譜抗生素?fù)Q為針對性的窄譜抗生素 以期最有效地利用醫(yī)院內(nèi)資源 降低細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的可能 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 38 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 1 經(jīng)過病情評估 即早給予廣譜覆蓋 強(qiáng)有力的經(jīng)驗(yàn)性治療是十分重要的 猛擊原則 Kollef 一旦獲得可靠的原學(xué)診斷 即改用針對性的 相對窄譜的治療 降階梯治療 即目標(biāo)治療 二者是整個治療過程的兩個階段 是有機(jī)聯(lián)系和統(tǒng)一的 猛擊原則 在重癥HAP和VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌 不動桿菌 MRSA和腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷白桿菌 藥物選擇要參考本地 本院的耐藥監(jiān)測資料 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 39 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 2 頭孢吡肟為 低耐藥潛能 抗生素 對產(chǎn)AmpC酶和部分產(chǎn)ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性 而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率 定位應(yīng)在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間 Gap 碳青霉烯類是一種強(qiáng)有力的廣譜抗生素 對產(chǎn)ESBL和AmpC酶均有良好作用 但目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥增加是十分令人關(guān)注的問題 降階梯治療 在相當(dāng)程度上也是為了防止其過度使用和耐藥 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 40 關(guān)于重癥肺炎抗菌治療的若干共識 3 碳青霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥 僅在下列情況為一線選擇 重癥感染導(dǎo)致器官功能損害 威脅生命 高APACH評分嚴(yán)重產(chǎn)ESBL菌感染 特別是已應(yīng)用過多種抗生素患者嚴(yán)重免疫抑制患者并發(fā)重癥感染 頭孢吡肟的良好作用是重癥肺炎 CAP和HAP 在多數(shù)情況 三代頭孢菌素耐藥較嚴(yán)重 而尚不具備碳