病人的飲食禁忌d.doc

第一章 緒論世界衛(wèi)生組織報(bào)告，20世紀(jì)全球公共衛(wèi)生的十大成就體現(xiàn)在疫苗、安全工作場(chǎng)所、安全和健康的飲食、機(jī)動(dòng)車安全、傳染病控制、降低心腦血管病死亡、計(jì)劃生育、吸煙危害、母嬰保健、飲水加氟這十個(gè)領(lǐng)域。第一節(jié) 流行病學(xué)簡(jiǎn)史一、 流行病學(xué)發(fā)展史(一) 學(xué)科形成前期時(shí)段：學(xué)科形成前期指自人類文明史以來至18世紀(jì)。特點(diǎn)：學(xué)科尚未形成，相關(guān)的一些概念、觀察的現(xiàn)象及采取的措施已構(gòu)成學(xué)科的“雛形”。事例：1. 古希臘醫(yī)師希波克拉底(Hippocrates)：空氣、水及地點(diǎn)是全世界最早的關(guān)于自然環(huán)境與健康和疾病關(guān)系的系統(tǒng)表述，而流行一詞在他的著作中出現(xiàn)。而“疫”、“時(shí)疫”、“疫癘”在我國(guó)幾乎是同時(shí)代出現(xiàn)文字記載。2. 15世紀(jì)中葉，意大利威尼斯開始出現(xiàn)原始的海港檢疫法規(guī)，是世界最早的檢疫。而我國(guó)在隋朝就開設(shè)了“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人。這是傳染病隔離、檢疫的早期實(shí)踐。3. 1662年英國(guó)的葛郎特(John Graunt) 首次進(jìn)行死亡分布及規(guī)律性研究，并創(chuàng)制了第一張壽命表；提出了設(shè)立比較組的思想。其貢獻(xiàn)在于將統(tǒng)計(jì)學(xué)引入流行病學(xué)領(lǐng)域。(二) 學(xué)科形成期：時(shí)段：學(xué)科形成期是指18世紀(jì)末至20世紀(jì)初。特點(diǎn)：工業(yè)革命，人們聚居于城市為傳染病的大面積流行提供了可能，傳染病的肆虐促使學(xué)科的誕生。事件：1. 1747年英國(guó)海軍外科醫(yī)生詹姆士林德(James Lind)建立了一種壞血病病因假說。并進(jìn)行對(duì)比治療試驗(yàn)，開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河。2. 1796年英國(guó)醫(yī)生琴納(Jenner)發(fā)明了接種牛痘以預(yù)防天花，為傳染病的控制開創(chuàng)了主動(dòng)免疫的先河。3. 18世紀(jì)法國(guó)路易斯(PCA Louis) 被喻為現(xiàn)代流行病學(xué)先驅(qū)之一。通過對(duì)比觀察，探索放血療法對(duì)炎癥性疾病的療效，利用壽命表對(duì)結(jié)核病的遺傳作用進(jìn)行了研究。后又與英國(guó)統(tǒng)計(jì)總監(jiān)法爾(William Farr) 在英國(guó)首創(chuàng)了人口和死亡的常規(guī)資料收集，提出了許多重要概念，如標(biāo)化死亡率、人年、劑量反應(yīng)關(guān)系等。使他們成為生命統(tǒng)計(jì)的先驅(qū)，也為流行病學(xué)的定量研究、對(duì)比研究打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。1850年全世界第一個(gè)流行病學(xué)學(xué)會(huì)“英國(guó)倫敦流行病學(xué)學(xué)會(huì)”成立，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成。同年，倫敦流行病學(xué)中心成立，負(fù)責(zé)霍亂流行的醫(yī)學(xué)信息發(fā)布，標(biāo)志著以傳染病控制為主的流行病學(xué)誕生了。4. 1848-1854年英國(guó)著名內(nèi)科醫(yī)生約翰斯諾(John Snow) 針對(duì)倫敦霍亂的流行，創(chuàng)造性地使用了病例分布的標(biāo)點(diǎn)地圖法，首次提出了“霍亂是介水傳播”的著名科學(xué)論斷，并通過干預(yù)成功地控制了進(jìn)一步流行，成為流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實(shí)例。當(dāng)時(shí)疾病病因有毒氣(瘴氣)理論和傳染(細(xì)菌)兩大理論，斯諾醫(yī)師的霍亂研究徹底否定了瘴氣理論。(三)學(xué)科發(fā)展期：時(shí)段：20世紀(jì)四、五十年代起至今，又稱為現(xiàn)代流行病學(xué) (modern epidemiology) 時(shí)期。特點(diǎn)是：(1)從研究傳染病擴(kuò)大為研究所有疾病和健康問題；(2)研究方法由傳統(tǒng)的調(diào)查分析擴(kuò)展為定量與定性相結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，分析方法不斷完善，分析手段更加先進(jìn)；(3)研究從“流行”發(fā)展為“分布”，動(dòng)靜態(tài)結(jié)合，由三環(huán)節(jié)兩因素發(fā)展為社會(huì)行為因素；(4)分枝學(xué)科不斷涌現(xiàn)，使流行病學(xué)的應(yīng)用范圍越來越廣。按目前國(guó)際流行病學(xué)界比較公認(rèn)的分類方法，現(xiàn)代流行病學(xué)又可分為三個(gè)階段。第一階段，為1946年到20世紀(jì) (20世紀(jì)40年代到50年代)：1、創(chuàng)造了對(duì)慢性非傳染性疾病的研究方法，包括危險(xiǎn)度的估計(jì)方法。具有代表性的經(jīng)典實(shí)例當(dāng)屬英國(guó)的Doll和Hill的吸煙與肺癌關(guān)系的研究，開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域。其次就是美國(guó)的弗明漢(Framingham)心血管病研究，通過對(duì)同一批人群的長(zhǎng)期隨訪觀察，以分析心血管病及其影響因素。2、流行病學(xué)方法及病因?qū)W研究得到長(zhǎng)足發(fā)展。1951年康費(fèi)爾德(Cornfield)提出了相對(duì)危險(xiǎn)度、比值比等影響深遠(yuǎn)的測(cè)量指標(biāo)，1959年Mentel和Haenszel提出了著名的分層分析法，成為迄今為止被引用最多的流行病學(xué)研究方法。3、傳染病方面，1954年開展的脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)證實(shí)了疫苗的保護(hù)效果，并為人類最終實(shí)現(xiàn)消滅脊髓灰質(zhì)炎的目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。第二階段，為20世紀(jì)60年代到20世紀(jì)80年代流行病學(xué)分析方法長(zhǎng)足發(fā)展的時(shí)期，包括混雜和偏倚的區(qū)分，交互作用以及病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)的實(shí)用性發(fā)展。如1979年Sackett總結(jié)了35種潛在的偏倚，Miettien于1985年進(jìn)一步將其分為選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚三大類。第一個(gè)多變量模型由康費(fèi)爾德(Cornfield)在弗明漢心血管病研究中建立，Logistic回歸模型成為流行病學(xué)時(shí)髦的分析手段。1983年Last出版了第一本流行病學(xué)辭典。第三階段，為20世紀(jì)90年代至今流行病學(xué)與其他學(xué)科交叉融合，更新理念和模式，不斷推出新的分支學(xué)科，擴(kuò)大流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域的時(shí)期。微觀上，與分子生物學(xué)的交叉形成分子流行病學(xué)，第一本專著于1993年問世。宏觀上，強(qiáng)調(diào)從分子、個(gè)體和社會(huì)多個(gè)水平，以及歷史、現(xiàn)在與未來多個(gè)維度研究疾病與健康相關(guān)問題，提出生態(tài)流行病學(xué)(eco-epidemiology)模式。隨著信息化時(shí)代的到來，如何在資源有限的情況下，系統(tǒng)總結(jié)證據(jù)，優(yōu)勝劣汰，基于當(dāng)前最佳的研究成果來制定臨床和預(yù)防決策迫在眉睫，循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)和循證保健(evidence-based healthcare)成為世紀(jì)交替時(shí)一場(chǎng)震驚醫(yī)學(xué)界的革命。二、我國(guó)流行病學(xué)的成就新中國(guó)成立以前，我國(guó)的流行病學(xué)比較落后，工作不具規(guī)模也不夠系統(tǒng)，但個(gè)別工作卓越。如伍連德博士(18791960年)參與東北和華北兩次鼠疫的較大流行的調(diào)查防制工作，發(fā)現(xiàn)了肺鼠疫及其通過空氣飛沫傳播而在東北流行，還在中國(guó)首次發(fā)現(xiàn)旱獺是鼠疫的主要貯存宿主。他還是本世紀(jì)初期我國(guó)霍亂防制工作的卓越領(lǐng)導(dǎo)者和組織者，對(duì)海港檢疫工作貢獻(xiàn)尤大?？胺Q為我國(guó)流行病學(xué)的先驅(qū)者和奠基人。1911年4月在沈陽召開國(guó)際鼠疫會(huì)議上伍連德博士榮任主席。他還是1937年成立的中華醫(yī)學(xué)會(huì)公共衛(wèi)生學(xué)會(huì)的第一任會(huì)長(zhǎng)。新中國(guó)成立后，國(guó)家制定了預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針，先后成立了各級(jí)衛(wèi)生防疫、寄生蟲病防制、地方病防制等機(jī)構(gòu)；大面積使用多種疫苗；頒布了“傳染病管理辦法”；醫(yī)學(xué)院校設(shè)立了衛(wèi)生系；全國(guó)范圍內(nèi)建立研究機(jī)構(gòu)。幾年的努力，在全國(guó)基本上消滅和控制了血吸蟲病等五大寄生蟲??；消滅了天花和古典型霍亂；控制了人間鼠疫；在全國(guó)范圍內(nèi)基本消滅了性病；降低了新生兒破傷風(fēng)的發(fā)病率。后來，防疫戰(zhàn)線在防制麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、百日咳、流腦、乙型腦炎、病毒性肝炎、腎病綜合癥出血熱等方面取得卓越的成績(jī)。我國(guó)流行病學(xué)先驅(qū)者和奠基人之一的蘇德隆教授(19061985年)，參與了國(guó)家對(duì)血吸蟲病和霍亂的防制研究，1972年查明上海皮炎大流行是由桑毛蟲引起。晚年他將研究方向轉(zhuǎn)向肝癌，提出肝癌很可能與飲用水質(zhì)有關(guān)。另一位流行病學(xué)先驅(qū)者和奠基人何觀清教授(19111995年)，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)中華白蛉是我國(guó)黑熱病的傳播媒介；否定痢疾噬菌體對(duì)痢疾的預(yù)防作用；證明鼠腦制成的乙腦疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)； 70年代率先建立以急性傳染病為主的全國(guó)疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)等。20世紀(jì)70年代以后，加強(qiáng)了國(guó)際合作與學(xué)術(shù)交流，吸收了先進(jìn)的流行病學(xué)知識(shí)和方法，使我國(guó)流行病學(xué)研究呈現(xiàn)了前所未有的發(fā)展。20年來，我國(guó)對(duì)慢性病如腫瘤、高血壓、冠心病、結(jié)核病、糖尿病及精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病開展了大規(guī)模的調(diào)查，取得了可觀的基線數(shù)據(jù)資料。在此基礎(chǔ)上，又開展了胃癌、食管癌、肝癌、宮頸癌和高血壓等病的病因和防治研究，得到了國(guó)際上的好評(píng)。1989年2月，全國(guó)人大常委會(huì)通過并頒布了中華人民共和國(guó)傳染病防治法，防疫工作在以往巨大成績(jī)的基礎(chǔ)上納入法制軌道。80年代初，衛(wèi)生部與聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(UNICEF)合作，實(shí)行了兒童免疫擴(kuò)大規(guī)劃(EPI)，城市和農(nóng)村分兩期達(dá)到85%的接種率。進(jìn)一步完成了消滅和控制傳染病的任務(wù)。2003年5月9日我國(guó)公布施行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例，明確指出突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公共健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件，標(biāo)志著我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理工作納入法制軌道。第二節(jié)流行病學(xué)的定義一、 流行病學(xué)定義的演變1931年：英國(guó)Stallybrass “流行病學(xué)是關(guān)于傳染病的的主要原因、傳播蔓延以及預(yù)防的學(xué)科”。1970年：MacMahon：“流行病學(xué)是研究人類疾病的分布及決定疾病頻率的決定因子的科學(xué)”；1980年：Lilienfeld：“流行病學(xué)是研究人群群體中疾病之表現(xiàn)形式(表型)及影響這些表型的因素”；1983年：Last主編的流行病學(xué)辭典：“流行病學(xué)研究在人群中與健康有關(guān)狀態(tài)和事件的分布及決定因素，以及應(yīng)用這些研究以維持和促進(jìn)健康的問題”。教材定義：研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)?！彪S著研究?jī)?nèi)容突破疾病和健康，“疾病與健康狀況”常被籠統(tǒng)“衛(wèi)生相關(guān)事件”代替。二、現(xiàn)代流行病學(xué)定義的銓釋(一)流行病學(xué)研究?jī)?nèi)容的三個(gè)層次：研究?jī)?nèi)容從以傳染病為主擴(kuò)大到全面的疾病和健康狀態(tài)，包括了疾病、傷害和健康三個(gè)層次。疾病包括傳染病、寄生蟲病、地方病和非傳染性疾病等一切疾病。傷害包括意外、殘疾、智障和身心損害等。健康指身體、精神和社會(huì)適應(yīng)各方面均處于完好狀態(tài)，而不只是無病或虛弱。(二)流行病學(xué)任務(wù)的三個(gè)階段：第一階段的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象”，即揭示流行(主要是傳染病)或分布(其它疾病、傷害與健康)的現(xiàn)象。第二階段為“找出原因”，即從分析現(xiàn)象入手找出流行與分布的規(guī)律與原因。第三階段為“提供措施”，即合理利用前兩階段的結(jié)果，導(dǎo)出預(yù)防或處置的策略與措施。(三)流行病學(xué)工作深度的三個(gè)范疇： “揭示現(xiàn)象”時(shí)，開展描述性工作，即通過描述性流行病學(xué)方法來實(shí)現(xiàn)。“找出原因”，借助分析性流行病學(xué)方法來檢驗(yàn)或驗(yàn)證所提出的病因假說。 “提供措施”，并進(jìn)一步確證措施的有效性，這要用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的工作來完成。三個(gè)范疇的工作是由淺入深，依序步步推進(jìn)。 (四)流行病學(xué)研究的三種基本方法：從方法學(xué)看，有歷史法、觀察法、實(shí)驗(yàn)法、數(shù)理法、思維的邏輯推理等。但流行病學(xué)則以觀察法、實(shí)驗(yàn)法和數(shù)理法為其基本，其中尤以觀察法為最重要。(五)流行病學(xué)的三大要素：獨(dú)立的學(xué)科必須有自己獨(dú)特的研究對(duì)象和任務(wù)，有自己的原理和方法，應(yīng)用學(xué)科又必須到特定范圍內(nèi)去發(fā)揮其作用。流行病學(xué)的內(nèi)容和任務(wù)前面已作了交代，而全部流行病學(xué)內(nèi)涵則可概括成原理、方法和應(yīng)用三部分。第三節(jié)流行病學(xué)的原理和應(yīng)用一、基本原理基本原理如下：疾病與健康在人群中分布的原理，其中包括疾病的流行現(xiàn)象；疾病的發(fā)病過程，其中涵蓋了機(jī)體的感染過程和傳染病的流行過程；人與環(huán)境的關(guān)系，即疾病的生態(tài)學(xué)；病因論，特別是多因論；病因推斷的原則；疾病防制的原則和策略，其中包括：疾病的三級(jí)預(yù)防；疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型等等。二、實(shí)際應(yīng)用(一)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)：預(yù)防包括無病時(shí)預(yù)防使其不發(fā)生，發(fā)生后使其得到控制或減少直至消除。這在傳染病和寄生蟲病預(yù)防較明顯。預(yù)防分為策略和措施兩類。前者是方針，屬于戰(zhàn)略性和全局性的。后者是具體手段，是戰(zhàn)術(shù)性和從屬性的。隨著健康流行病學(xué)出現(xiàn)，使現(xiàn)代流行病學(xué)各方面的理解和擴(kuò)展至健康狀態(tài)。(二)疾病的監(jiān)測(cè)：是長(zhǎng)期地、連續(xù)地在一個(gè)地區(qū)范圍內(nèi)收集并分析疾病及其影響因素的動(dòng)態(tài)，以判斷疾病及其影響因素的發(fā)展趨勢(shì)，并評(píng)價(jià)預(yù)防對(duì)策的效果或決定是否修改已制定的預(yù)防對(duì)策。(三)疾病病因和危險(xiǎn)因素的研究：透徹了解疾病發(fā)生、多發(fā)或流行的原因才能更好地防制乃至消滅某一疾病。有時(shí)，真正的病因尚未完全闡明，諸多危險(xiǎn)因素已被發(fā)掘出來。 (四)疾病的自然史：該應(yīng)用是通過流行病學(xué)方法研究人類疾病和健康的發(fā)展規(guī)律，以進(jìn)一步應(yīng)用于疾病預(yù)防和健康促進(jìn)。疾病在個(gè)體中有一個(gè)自然發(fā)展過程，如亞臨床期、癥狀早期、癥狀明顯期、癥狀緩解期、恢復(fù)期。在傳染病中有潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病極期、恢復(fù)期。這是個(gè)體的疾病自然史。疾病在人群中也有其自然發(fā)生的規(guī)律，稱為人群的疾病自然史，簡(jiǎn)稱疾病自然史。(五)疾病防制的效果評(píng)價(jià)：涉及到防制疾病效果的最終判斷。如觀察兒童接種某種疫苗后，是否阻止了相應(yīng)疾病的發(fā)生，可用實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的方法比較受試兒童和對(duì)照兒童的發(fā)病情況。又如考察一種新藥是否有療效，除在醫(yī)院臨床實(shí)踐中短期觀察外，還需在大規(guī)模的社區(qū)人群中長(zhǎng)期觀察才能作定論。類似的評(píng)價(jià)也用于衛(wèi)生工作或衛(wèi)生措施效果的評(píng)價(jià)。第一、二項(xiàng)可看作是經(jīng)常性的流行病學(xué)實(shí)踐，直接參與防制疾病與促進(jìn)健康；第三、四項(xiàng)可看作流行病學(xué)的深入研究，以期從根本上防治疾病與促進(jìn)健康；第五項(xiàng)應(yīng)用則是流行病學(xué)特殊的功能，用于評(píng)估防治疾病與促進(jìn)健康以及衛(wèi)生工作的最終效果。第四節(jié)流行病學(xué)研究方法流行病學(xué)研究采用觀察法、實(shí)驗(yàn)法和數(shù)理法，又以觀察法和實(shí)驗(yàn)法為主。觀察法按是否有事先設(shè)立的對(duì)照組又可進(jìn)一步分為描述性研究和分析性研究。流行病學(xué)研究按設(shè)計(jì)類型可分為描述流行病學(xué)、分析流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)和理論流行病學(xué)四類，每種類型又包括多種研究設(shè)計(jì)。描述流行病學(xué)主要是描述疾病或健康狀態(tài)的分布，起到揭示現(xiàn)象、為病因研究提供線索的作用，即提出假設(shè)。而分析流行病學(xué)主要是檢驗(yàn)或驗(yàn)證科研的假設(shè)。實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)則用于證實(shí)或確證假設(shè)。 橫斷面調(diào)查 描述流行病學(xué) 監(jiān)測(cè) 產(chǎn)生假設(shè) 觀察法 生態(tài)學(xué)研究 病例對(duì)照研究 分析流行病學(xué) 檢驗(yàn)假設(shè)隊(duì)列研究流行病學(xué)研究方法 臨床試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)法 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn) 驗(yàn)證假設(shè) 社區(qū)干預(yù)項(xiàng)目 數(shù)理法 理論流行病學(xué)圖1-1 流行病學(xué)研究方法按設(shè)計(jì)類型分類 第五節(jié) 流行病學(xué)特征1. 群體特征：流行病學(xué)是研究人群中的疾病現(xiàn)象與健康狀態(tài)，即從人群各種分布現(xiàn)象入手，不是考慮個(gè)人的患病與治療問題。分析資料和采取措施時(shí)，也要看生活習(xí)慣、社會(huì)經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)條件等社會(huì)因素的影響。2. 對(duì)比的特征：對(duì)比是流行病學(xué)研究方法的核心。只有通過對(duì)比調(diào)查、對(duì)比分析，才能發(fā)現(xiàn)疾病發(fā)生的原因或線索。對(duì)比差異的同時(shí)，我們還可以看兩個(gè)或兩個(gè)以上結(jié)果之間有無相關(guān)現(xiàn)象。3. 概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征：多使用頻率指標(biāo)，絕對(duì)數(shù)不能顯示人群中發(fā)病的強(qiáng)度或死亡的危險(xiǎn)度。頻率必須有正確的分母數(shù)據(jù)才能求得。流行病學(xué)工作要求數(shù)量，而且是足夠而合理的大數(shù)量， 4. 社會(huì)醫(yī)學(xué)的特征：人群健康同環(huán)境有著密切的關(guān)系。疾病的發(fā)生不僅同人體的內(nèi)環(huán)境有關(guān)，還必然受到自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的影響和制約。在研究時(shí)，應(yīng)全面考察研究對(duì)象的生物、心理和社會(huì)生活狀況。5. 預(yù)防為主的特征：與臨床醫(yī)學(xué)不同的是，它面向整個(gè)人群，著眼于疾病的預(yù)防，保護(hù)人群健康。6.發(fā)展的特征： 縱觀流行病學(xué)的歷史不同時(shí)期的主要衛(wèi)生問題，流行病學(xué)的定義、任務(wù)是不斷發(fā)展的，研究方法不斷完善，尤其是流行病學(xué)科不斷從其他學(xué)科的發(fā)展中汲取養(yǎng)分，產(chǎn)生了許多新分支。第六節(jié)流行病學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系及流行病學(xué)的展望一、 流行病學(xué)與其它學(xué)科的關(guān)系流行病學(xué)涉及社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的各主要學(xué)科。它伴隨著衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、微生物學(xué)和免疫學(xué)以及傳染病學(xué)的發(fā)展而走過來的?，F(xiàn)在與社會(huì)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及一系列預(yù)防醫(yī)學(xué)，也包括衛(wèi)生管理學(xué)建立了緊密聯(lián)系。如在非傳染病研究上，與病理學(xué)、生化學(xué)、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)相應(yīng)各科關(guān)系密切。與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)密不可分。如今出現(xiàn)了流行病學(xué)與相關(guān)學(xué)科相互滲透的現(xiàn)象。如分子流行病學(xué)、遺傳流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)、腫瘤流行病學(xué)、心血管病流行病學(xué)等等。二、流行病學(xué)面臨的挑戰(zhàn)和展望(一)宏觀與微觀并舉：流行病學(xué)應(yīng)充分利用分子生物學(xué)、人類基因組學(xué)的研究成果發(fā)展“微觀”流行病學(xué)。同時(shí)，必須重視疾病和健康都與復(fù)雜的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和生態(tài)環(huán)境有關(guān)，重視“宏觀”流行病學(xué)發(fā)展。(二)傳染病和非傳染病并重：必須警惕新發(fā)傳染病的流行，并防止古老傳染病的死灰復(fù)燃。建立和加強(qiáng)疾病監(jiān)測(cè)、全球疫情信息的及時(shí)交流和資料共享，是控制傳染病發(fā)生的基本保證。針對(duì)慢性非傳染性疾病要努力探索病因、尋找危險(xiǎn)因素。(三) 人群健康研究提上日程：世界衛(wèi)生組織給出健康的全新定義，人們對(duì)健康的理解和追求逐漸發(fā)生了轉(zhuǎn)變。流行病學(xué)研究的任務(wù)既要防制疾病，又要促進(jìn)健康。(四) 發(fā)展應(yīng)急流行病學(xué)：人們已經(jīng)逐漸意識(shí)到突發(fā)事件對(duì)社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人群健康的嚴(yán)重危害。發(fā)展應(yīng)急流行病學(xué)，探索自然災(zāi)害、重大事故和疾病爆發(fā)等突發(fā)事件的發(fā)生原因、發(fā)展規(guī)律和危害特點(diǎn)，為突發(fā)事件的預(yù)防和應(yīng)對(duì)提供科學(xué)依據(jù)，制定合適的預(yù)防策略、援救措施和應(yīng)對(duì)預(yù)案等。(五)重視流行病學(xué)研究中的倫理學(xué)問題：隨著人類基因組流行病學(xué)的興起，越來越多的流行病學(xué)研究、監(jiān)測(cè)活動(dòng)會(huì)涉及個(gè)體的遺傳信息。如果信息暴露將對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)產(chǎn)生不良影響。另外在一些特殊疾病的公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和疾病控制工作中，如艾滋病就涉及了很多復(fù)雜的倫理學(xué)難題。(六)強(qiáng)化流行病學(xué)在循證浪潮中的作用：產(chǎn)生證據(jù)與提供理解和利用證據(jù)的技能是流行病學(xué)的兩個(gè)重要作用。一切衛(wèi)生決策都必須基于當(dāng)前最好的證據(jù)，以便有限的衛(wèi)生資源得到更有效的利用。第二章 疾病的分布疾病的分布是指通過疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退的表現(xiàn)，描述疾病在什么時(shí)間發(fā)病多、發(fā)病少，在什么地區(qū)發(fā)病多、發(fā)病少及在哪些人群中發(fā)病多或發(fā)病少的現(xiàn)象，即疾病的人群現(xiàn)象。它可通過了解疾病在不同人群、地區(qū)和時(shí)間的分布特征來探索疾病的病因及預(yù)防疾病。這是流行病學(xué)研究的起點(diǎn)和基礎(chǔ)。研究疾病分布的意義：1.它是研究疾病的流行規(guī)律和探索疾病病因的基礎(chǔ)。.通過對(duì)疾病分布的描述，認(rèn)識(shí)疾病流行的基本特征，是臨床診斷很有價(jià)值的重要信息。.對(duì)疾病分布規(guī)律和決定因素的分析有助于為合理地制訂疾病的防制、保健對(duì)策及措施提供科學(xué)依據(jù)。第一節(jié) 疾病頻率測(cè)量指標(biāo)一、率和比1率：指在某一確定人群中某些事件發(fā)生的頻率。一個(gè)率由分子(發(fā)生數(shù))、分母(可能發(fā)生的總數(shù))、事件發(fā)生的特定時(shí)間和乘數(shù)組成。大多數(shù)率是構(gòu)成比，分子是分母的一部分，分子和分母代表的應(yīng)該是同一人群。如果分子被限定在某一年齡、性別或種族組內(nèi),分母也應(yīng)該有同樣的限定。2比：是兩個(gè)變量的數(shù)值之商，表示分子和分母之間的數(shù)量關(guān)系。而不管分子和分母所來自的總體如何。分子和分母是兩個(gè)彼此分離的互不相重疊或包含的量。分子和分母本身可以是絕對(duì)數(shù)，也可以是率、比例或比。比的分子不一定是分母的一部分。率是比,但比不一定是率。3比例：是表示同一事物局部與總體之間數(shù)量上的比值，分子和分母的單位相同，而且分子包含與分母之中。常用 P= a/a+b表示。有兩類，一、反映事物靜止?fàn)顟B(tài)內(nèi)部構(gòu)成成分占全體的比重，也稱構(gòu)成比例，二、與動(dòng)態(tài)的發(fā)生變化概率密切相關(guān)的發(fā)生頻率比例，它反映一定時(shí)間內(nèi)，發(fā)生某種變化者占全體的比例。4.率和發(fā)生比例都是用來描述變量隨時(shí)間變化的動(dòng)態(tài)指標(biāo)。區(qū)別是前者可以取任何值，是反映動(dòng)態(tài)過程的一個(gè)參數(shù)，而后者取值僅在0到1之間，是變量在一定期間內(nèi)發(fā)生變化的概率。兩者既不相同又互相聯(lián)系。二、發(fā)病指標(biāo)(一)發(fā)病率(incidence rate)： 表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。發(fā)病率=一定期間內(nèi)某人群中某病新病例數(shù)/同時(shí)期暴露人口數(shù) K，（K= 100%， 1000/千，或 10000/萬）。觀察時(shí)間多以年表示。分子與分母的確定：分子是一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)。若在觀察期間內(nèi)一個(gè)人可多次患病時(shí)，則應(yīng)分別計(jì)為新發(fā)病例數(shù)。分母中所規(guī)定的暴露人口是指可能會(huì)發(fā)生該病的人群。發(fā)病率可按不同特征(如年齡、性別、職業(yè)、民族等)分別計(jì)算，此即發(fā)病專率。應(yīng)用：用作描述疾病的分布，通過比較不同人群的某病發(fā)病率來幫助確定可能的病因，探討發(fā)病因素，提出病因假說，評(píng)價(jià)防治措施的效果。發(fā)病率的準(zhǔn)確性取決于疾病報(bào)告，登記制度以及診斷的正確。(二) 罹患率(attack rate)：通常多指在某一局限范圍，短時(shí)間內(nèi)的發(fā)病率。也是人群新病例數(shù)的指標(biāo)。觀察時(shí)間可以日、周、旬、月為單位。適用于局部地區(qū)疾病的爆發(fā)，食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等爆發(fā)流行情況。其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)暴露程度精確的測(cè)量發(fā)病機(jī)率。(三)患病率(prevalence rate)：也稱現(xiàn)患率。指某特定時(shí)間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例?？砂从^察時(shí)間的不同分為期間患病率=某觀察期間一定人群中現(xiàn)患某病的新舊病例數(shù)/同期的平均人口數(shù)(被觀察人數(shù)) K和時(shí)點(diǎn)患病率=某一時(shí)點(diǎn)一定人群中現(xiàn)患某病新舊病例數(shù)/該時(shí)點(diǎn)人口數(shù)(被觀察人數(shù)) K。K= 100%，1000/千，或10000/萬。期間患病率實(shí)際上等于某一特定期間開始時(shí)患病率加上該期間內(nèi)的發(fā)病率。1.患病率的影響因素：(1)影響升高的因素：病程延長(zhǎng)，未治愈者的壽命延長(zhǎng)，新病例增加(即發(fā)病率增高)，病例遷入，健康者遷出，易感者遷入，診斷水平提高，報(bào)告率提高。(2)影響降低的因素：病程縮短，病死率高，新病例減少(發(fā)病率下降)，健康者遷入，病例遷出，治愈率提高。2.患病率取決于發(fā)病率和病程?；疾÷实淖兓从吵霭l(fā)病率的變化或疾病結(jié)果的變化或兩者兼有?；疾÷仕?所有病例)隨著發(fā)病率(新病例)增高而增高，并隨著疾病恢復(fù)的加速或死亡的加速而下降。某地某病發(fā)病率和該病的病程在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定時(shí)，患病率=發(fā)病率病程，即：P=ID。3.應(yīng)用 患病率通常用來表示病程較長(zhǎng)的慢性病的發(fā)生或流行情況。如冠心病、肺結(jié)核等?？蔀獒t(yī)療設(shè)施規(guī)劃，估計(jì)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，衛(wèi)生設(shè)施及人力的需要量，醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)估和醫(yī)療費(fèi)用的投入等提供科學(xué)的依據(jù)。(四)感染率 (infection rate)：是指在某個(gè)時(shí)間內(nèi)能檢查的整個(gè)人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。感染率= 受檢者中陽性人數(shù)/受檢人數(shù) K , K=100%。感染率常用于研究某些傳染病或寄生蟲病的感染情況和分析防治工作的效果，估計(jì)某病的流行勢(shì)態(tài)，為制定防治措施提供依據(jù)。特別是對(duì)隱性感染、病原攜帶及輕型和不典型病例的調(diào)查較為有用。如乙型肝炎、乙型腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核、寄生蟲等。(五)續(xù)發(fā)率 (secondary attack rate， SAR)：指在某些傳染病最短潛伏期到最長(zhǎng)潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。續(xù)發(fā)率一個(gè)潛伏期內(nèi)易感接觸者中發(fā)病人數(shù)/易感接觸者總?cè)藬?shù) 100。多指在一個(gè)家庭內(nèi)、病房、集體宿舍、托兒所、幼兒園班組中第一個(gè)病例發(fā)生后，在該病最短與最長(zhǎng)潛伏期之間出現(xiàn)的病例稱續(xù)發(fā)病例。有時(shí)稱二代病例。計(jì)算時(shí)，須將原發(fā)病例從分子及分母中去除。對(duì)那些在同一家庭中來自家庭外感染或短于最短潛伏期、或長(zhǎng)于最長(zhǎng)潛伏期者均不應(yīng)計(jì)入原發(fā)病例。續(xù)發(fā)率可用于分析傳染病流行因素，包括不同條件對(duì)傳染病傳播的影響(如年齡、性別、家庭中兒童數(shù)、家庭人口數(shù)、經(jīng)濟(jì)條件等)及評(píng)價(jià)衛(wèi)生防疫措施的效果(如對(duì)免疫接種、隔離、消毒等措施的評(píng)價(jià))。三 、死亡指標(biāo) (一)死亡率(motality rate)：表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某病(或死于所有原因)的頻率。其分子為死亡人數(shù)，分母為發(fā)生死亡事件的總?cè)丝跀?shù)(通常為年中人口數(shù))。常以年為單位。死亡率=某期間內(nèi)(因某病) 死亡總數(shù)/同期平均人口數(shù) K，K= 100%， 1000/千，或 10000/萬。死于所有原因的死亡率稱死亡粗率(crude death rate) 。按不同特征如：年齡、性別、職業(yè)及病因等分別計(jì)算，即死亡專率。死亡率是測(cè)量人群死亡危險(xiǎn)最常用的指標(biāo)。既可反映一個(gè)地區(qū)不同時(shí)期人群的健康狀況和衛(wèi)生保健工作的水平，也可為該地區(qū)衛(wèi)生保健工作的需求和規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)。死亡專率可提供某病死亡在人群、時(shí)間、地區(qū)上的變化的信息。用于探討病因和評(píng)價(jià)防治措施。(二)病死率(fatality rate)：是表示一定時(shí)期內(nèi)(通常為年)，患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。病死率=某時(shí)期內(nèi)因某病死亡人數(shù)/同期患某病的病人數(shù) K，K=100%。如果某病處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)：病死率=某病死亡率/某病發(fā)病率 K，K=100%。病死率可表明疾病的嚴(yán)重程度，也可反映醫(yī)療水平和診斷能力，多用于急性傳染病，較少用于慢性病。醫(yī)療設(shè)備好，規(guī)模較大的醫(yī)院接受危重型病人比較小的醫(yī)院要多，病死率可能高于小醫(yī)院。所以病死率評(píng)價(jià)不同醫(yī)院醫(yī)療水平，要注意可比性。 (三)生存率(survival rate)：是指接受某種治療的病人或患某病的人中，經(jīng)若干年隨訪(通常為1、3、 5 年)后，尚存活的病人數(shù)所占的比例。生存率隨訪滿n年尚存活的病例數(shù)/隨訪滿n年的病例數(shù) 100。生存率反映疾病對(duì)生命的危害程度，用于評(píng)價(jià)某些病程較長(zhǎng)疾病的遠(yuǎn)期療效。在慢性病、癌、心血管疾病、結(jié)核病等的研究中常常應(yīng)用。(四)累積死亡率(cumulative mortality rate)指在一定時(shí)間內(nèi)死亡人數(shù)占某確定人群中的比。為了說明在某一年齡以前死于惡性腫瘤的累積概率的大小，有時(shí)可由各年齡死亡率相加獲得。多用百分率來表示。四、殘疾失能指標(biāo)(一)病殘率：某一人群中，在一定期間內(nèi)每百(或千、萬、十萬)人中實(shí)際存在的病殘人數(shù)。即是指通過詢問調(diào)查或健康檢查，確診的病殘人數(shù)與調(diào)查人數(shù)之比。病殘率=病殘人數(shù)/調(diào)查人數(shù)K，K=100%，1000/千。 (二)潛在減壽年數(shù)(potential years of life lost,PYLL)：是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實(shí)際死亡年齡之差的總和。即是指死亡所造成的壽命損失。潛在減壽年數(shù)是人群中疾病負(fù)擔(dān)測(cè)量的一個(gè)直接指標(biāo)。也是評(píng)價(jià)人群健康水平的一個(gè)重要指標(biāo)?？捎糜诤饬磕撤N死因?qū)σ欢挲g組人群的危害程度。即可反映出對(duì)各年齡組人群的危害大小。為確定不同年齡組重點(diǎn)疾病提供了科學(xué)手段。計(jì)算公式 EPYLL= S aidii=1 潛在減壽年數(shù)是在考慮死亡數(shù)量的基礎(chǔ)上，以期望壽命為基準(zhǔn)，進(jìn)一步衡量死亡造成的壽命損失，強(qiáng)調(diào)了早亡對(duì)健康的損害。用潛在減壽年數(shù)來評(píng)價(jià)疾病對(duì)人群健康影響的程度，可消除死亡者年齡構(gòu)成的不同對(duì)預(yù)期壽命損失的影響。該項(xiàng)指標(biāo)可用來計(jì)算不同疾病或不同年齡組死者總的減壽年數(shù)。式中：e預(yù)期壽命(歲)，i-年齡組(通常計(jì)算其年齡組中值)ai-剩余年齡，ai= e-(i+0.5),其意義為：當(dāng)死亡發(fā)生于某年齡(組)時(shí)，至活到 e歲時(shí)，還剩余的年齡。由于死亡年齡通常以上一個(gè)生日計(jì)算，所以尚應(yīng)加上一個(gè)平均值0.5歲。di-某年齡組的死亡人數(shù)用途：(1)計(jì)算每個(gè)病因引起的壽命減少年數(shù)，并比較各種不同原因所致的壽命減少年數(shù)。(2)將某一地區(qū)(縣)和另一標(biāo)準(zhǔn)地區(qū)(或省)相比較。(3)在衛(wèi)生事業(yè)管理中，篩選確定重點(diǎn)衛(wèi)生問題或重點(diǎn)疾病時(shí)，潛在減壽年數(shù)是一個(gè)很有用的指標(biāo)，同時(shí)也適用于防治措施效果的評(píng)價(jià)和衛(wèi)生政策的分析。(三)傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life year, DALY)：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括因早死所致的壽命損失年(YLL)和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年(YLD)兩部分。是一個(gè)定量的計(jì)算因各種疾病造成的早死與殘疾對(duì)健康壽命年損失的綜合指標(biāo)。是將由于早死(實(shí)際死亡年數(shù)與低死亡人群中該年齡的預(yù)期壽命之差)造成的損失和因傷殘?jiān)斐傻慕】祿p失二者結(jié)合起來加以測(cè)算的。用途：（1）跟蹤全球或一個(gè)國(guó)家或某一個(gè)地區(qū)疾病負(fù)擔(dān)的動(dòng)態(tài)變化及監(jiān)測(cè)其健康狀況在一定期間的改進(jìn)，還可對(duì)已有的措施計(jì)劃進(jìn)行初步的評(píng)價(jià)，測(cè)定醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)措施的有效性。(2)對(duì)不同地區(qū)、不同病種進(jìn)行DALY分布分析，幫助確定危害嚴(yán)重的主要病種，重點(diǎn)人群，和高發(fā)地區(qū)，為確定防治重點(diǎn)及研究重點(diǎn)提供重要信息依據(jù)。(3)進(jìn)行成本效果分析，研究不同病種，不同干預(yù)措施挽回一個(gè)DALY所需的成本，以求采用最佳干預(yù)措施來防治重點(diǎn)疾病，使有限的資源發(fā)揮更大的挽回健康壽命年的效果。第二節(jié) 疾病流行強(qiáng)度一、散發(fā)(sporadic)：發(fā)病率呈歷年的一般水平，各病例間在發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)方面無明顯聯(lián)系,散在發(fā)生。多與此前三年該病的發(fā)病率進(jìn)行比較。適用于范圍較大的地區(qū)。出現(xiàn)散發(fā)原因：1該病因在當(dāng)?shù)爻Ｄ炅餍谢蛞蝾A(yù)防接種的結(jié)果使人群維持一定的免疫水平，所以出現(xiàn)散發(fā)。2有些以隱性感染為主的疾病，可出現(xiàn)散發(fā)。如脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎等。3有些傳播機(jī)制不容易實(shí)現(xiàn)的一些傳染病也可出現(xiàn)散發(fā)。4某些長(zhǎng)潛伏期傳染病也易出現(xiàn)散發(fā)，如麻風(fēng)。二、爆發(fā)(outbreak)是指在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時(shí)出現(xiàn)在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。如食物中毒、托幼機(jī)構(gòu)的麻疹、流行性腦脊髓膜炎等爆發(fā)。三、流行(epidemic)：某病在某地區(qū)顯著超過該病歷年發(fā)病率水平如310倍時(shí)，稱流行。流行的判定應(yīng)根據(jù)不同病種、不同時(shí)期、不同歷史情況進(jìn)行。有時(shí)疾病迅速蔓延可跨越一省、一國(guó)或一洲，其發(fā)病率水平超過該地一定歷史條件下的流行水平時(shí)，稱大流行。如流感、霍亂的世界大流行。第三節(jié) 疾病分布的形式疾病的流行特征通過疾病在人群中的人群、時(shí)間、地區(qū)分布得以表現(xiàn)。一、 人群分布特征與疾病有關(guān)的一些人群特征可成為疾病的危險(xiǎn)因素，這些信息包括：年齡、民族、性別、職業(yè)、收入等。 (一) 年齡：作為一個(gè)混雜因素，在大多數(shù)疾病中因年齡出現(xiàn)的頻率差異要比其他變量為大。一般來說，慢性病有隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率隨之增加的趨勢(shì)。相反，對(duì)急性傳染病來說，隨年齡的增加發(fā)病率有減少的趨勢(shì)。年齡不僅與傳染病發(fā)病頻率有關(guān),而且與疾病的嚴(yán)重性也有關(guān). 1研究疾病年齡分布的目的：(1)有助于深入探索致病因素，為病因研究提供線索。(2)可幫助提供重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象及發(fā)現(xiàn)高危人群，為今后有針對(duì)性地開展防治工作提供依據(jù)。(3)有助于觀察人群免疫狀況的變化、確定預(yù)防接種對(duì)象和進(jìn)行預(yù)防接種措施的實(shí)施,以保證預(yù)防接種的效果。2年齡分布出現(xiàn)差異的原因：(1)免疫水平狀況、(2)暴露病原因子的機(jī)會(huì)不同、(3)有效的預(yù)防接種可改變某些疾病固有的發(fā)病特征3. 疾病年齡分布的分析方法：(1)橫斷面分析 (cross sectional analysis): 主要分析不同年齡組的發(fā)病率、患病率和死亡率。多用于傳染病的分析。這種分析方法能說明同一時(shí)期不同年齡死亡率的變化和不同年代各年齡組死亡率的變化,而不能說明不同年代出生的各年齡組的死亡趨勢(shì)。對(duì)慢性病和非傳染病來說這種分析方法不能正確顯示致病因素與年齡的關(guān)系。因?yàn)楸┞稌r(shí)間距發(fā)病時(shí)間可能很長(zhǎng)，而且致病因子在不同時(shí)間的強(qiáng)度可能有變化。這種方法不能正確顯示致病因子與年齡的關(guān)系，是其最大的缺點(diǎn)。但出生隊(duì)列分析方法可糾正這一缺點(diǎn)。(2)出生隊(duì)列分析 (birth cohort analysis): 將同一時(shí)期出生的人劃歸一組稱為出生隊(duì)列(birth cohort)， 可對(duì)其隨訪若干年，以觀察死亡情況。利用出生隊(duì)列資料將疾病年齡分布和時(shí)間分布結(jié)合起來描述的一種方法稱出生隊(duì)列分析方法。該方法在評(píng)價(jià)疾病的年齡分布長(zhǎng)期變化趨勢(shì)及提供病因線索等方面具有很大意義。它可以明確地呈現(xiàn)致病因子與年齡的關(guān)系，有助于探明年齡、所處時(shí)代特點(diǎn)和暴露經(jīng)歷在疾病的頻率變化中三者的作用。(二)性別：有關(guān)疾病的死亡率與發(fā)病率的分析存在著明顯的性別差異，通常男性死亡率高于女性，但發(fā)病率通常女性較高。某些疾病死亡率的性別差異，從中可見殺人的性比例 (男：女)接近4，慢性呼吸道疾病接近3，而糖尿病兩性幾乎無差異。疾病分布出現(xiàn)性別差異的原因包括：1. 男女兩性暴露或接觸致病因素的機(jī)會(huì)不同 2. 疾病的性別分布差異也與兩性的解剖，生理特點(diǎn)及內(nèi)分泌代謝等生物性的差異有關(guān)內(nèi)分泌或生理因素可使不同性別易患疾病或者被得以保護(hù)而不患病。3.男女職業(yè)中毒發(fā)生率不同是由于婦女較男性更少受雇于從事一些危險(xiǎn)性很大的職業(yè)有關(guān)。4.兩性生活方式、嗜好不同也可能出現(xiàn)疾病的性別分布差異。 (三)職業(yè)：在研究職業(yè)與疾病的關(guān)系時(shí)應(yīng)考慮以下幾方面：1. 疾病的職業(yè)分布不同與感染機(jī)會(huì)或暴露于致病因素的機(jī)會(huì)不同有關(guān)。2.暴露機(jī)會(huì)的多少與勞動(dòng)條件有關(guān)。3. 職業(yè)反映了勞動(dòng)者所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和衛(wèi)生文化水平。3. 不同職業(yè)的體力勞動(dòng)強(qiáng)度和精神緊張程度不同，在疾病的種類上也有不同的反映。(四)民族：分布差異的主要原因是： (1)與不同民族、種族的遺傳因素有關(guān) (2)與不同民族間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況不同有關(guān): (3)與風(fēng)俗習(xí)慣、生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣有關(guān)(4)與各民族所處定居點(diǎn)的地理環(huán)境、自然條件及社會(huì)條件的不同影響有關(guān)(5)與醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量和水平不同有關(guān)。在分析疾病患病的民族與種族差異時(shí)，不能單純地從一方面去找原因，應(yīng)綜合起來去分析，特別是當(dāng)種族差異同時(shí)伴有社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差別時(shí)。(五)宗教：不同宗教有其各自獨(dú)立的教義、教規(guī)，對(duì)其生活方式也產(chǎn)生一定影響。不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明顯差異，使疾病的分布頻率也出現(xiàn)顯著差別。討論宗教對(duì)疾病的影響時(shí)還應(yīng)兼顧到不同民族的生活條件、居住環(huán)境、飲食衛(wèi)生習(xí)慣、風(fēng)俗習(xí)慣及心理狀態(tài)等因素的影響。(六)婚姻與家庭：1.不同婚姻狀況人的健康常有很大差別2.婚姻狀況對(duì)女性健康有明顯影響3.近親婚配4.家庭成員中因數(shù)量、年齡、性別、免疫水平、文化水平、嗜好不同對(duì)疾病分布頻率也會(huì)產(chǎn)生影響。(七)流動(dòng)人口：(1) 流動(dòng)人口是傳染病爆發(fā)流行的高危人群。(2) 流動(dòng)人口是疫區(qū)與非疫區(qū)間傳染病的傳播紐帶。 (3) 流動(dòng)人口對(duì)傳播性傳播疾病起到重要作用。 (4) 流動(dòng)人口給兒童計(jì)劃免疫的落實(shí)增加難度。二、時(shí)間分布特征(一) 短期波動(dòng)：短期波動(dòng)是以日、周、月計(jì)數(shù)的短期觀察數(shù)據(jù)的匯總，含義與爆發(fā)相近，區(qū)別在于爆發(fā)常用于少量人群，而短期波動(dòng)常用于較大數(shù)量的人群。短期波動(dòng)或爆發(fā)系因人群中大多數(shù)人在短時(shí)間內(nèi)接觸或暴露同一致病因素所致。如食物中毒的爆發(fā)，多因大量人群同時(shí)食用相同的被污染食物引起，其潛伏期短，發(fā)病可在幾天或幾小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。傳染病的流行曲線多呈對(duì)數(shù)常態(tài)分布，曲線達(dá)高峰的速度與流行期限、傳染性、潛伏期長(zhǎng)短、人群中易感者的比例及易感人群的密度等因素有關(guān)。非傳染病如上海市桑毛蟲皮炎以及自然災(zāi)害、人為造成的環(huán)境污染等都會(huì)引起短期波動(dòng)或爆發(fā)。原因易查，應(yīng)及時(shí)調(diào)查研究，采取防制措施。(二)季節(jié)性：疾病每年在一定季節(jié)內(nèi)呈現(xiàn)發(fā)病率升高的現(xiàn)象稱季節(jié)性(seasonal variation) 1. 嚴(yán)格的季節(jié)性，多見于蟲媒傳播的傳染病。2.季節(jié)性升高，如全年均有發(fā)生的呼吸道傳染病，卻多見于冬春季。季節(jié)性升高的原因：(1)病原體的生長(zhǎng)繁殖受氣侯條件影響，因季節(jié)而異。(2)媒介昆蟲的吸血活動(dòng)、壽命、活動(dòng)力及數(shù)量的季節(jié)消長(zhǎng)均受到溫度、濕度、雨量的影響。(3)與野生動(dòng)物的生活習(xí)性及家畜的生長(zhǎng)繁殖等因素有關(guān)，(4)受人們的生活方式、生產(chǎn)、勞動(dòng)條件、營(yíng)養(yǎng)、風(fēng)俗習(xí)慣及醫(yī)療衛(wèi)生水平變化的影響。(5)與人們暴露接觸病原因子的機(jī)會(huì)及其人群易感性的變化有關(guān)。(三)周期性：周期性是指疾病發(fā)生頻率經(jīng)過一個(gè)相當(dāng)規(guī)律的時(shí)間間隔，呈現(xiàn)規(guī)律性變動(dòng)的狀況。通常每隔1、2年或幾年后發(fā)生一次流行。1.疾病周期性病因與必備條件是：(1)多見于人口密集，交通擁擠的大中城市。(2)傳播機(jī)制容易實(shí)現(xiàn)的疾病，人群受感染的機(jī)會(huì)較多，只要有足夠數(shù)量的易感者疾病便可迅速傳播。(3)由于這類疾病可形成穩(wěn)固的病后免疫，所以一度流行后發(fā)病率可迅速下降。(4)易感者積累的速度及病原體變異的速度。 2流行的間隔時(shí)間取決于：(1)前一次流行后所遺留下的易感者人數(shù)的多少。 (2)新的易感者補(bǔ)充積累的速度。(3)人群免疫持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短。周期性并不是固定不變的。（4）有效預(yù)防措施的存在，周期性也發(fā)生改變。(四)長(zhǎng)期趨勢(shì)(長(zhǎng)期變異，長(zhǎng)期變動(dòng))(secular trend，secular change)：是對(duì)疾病動(dòng)態(tài)的連續(xù)數(shù)年乃至數(shù)十年的觀察;在這個(gè)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)觀察探討疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病率、死亡率的變化或它們同時(shí)發(fā)生的變化情況，如有些疾病可表現(xiàn)出有經(jīng)過幾年或幾十年的持續(xù)發(fā)病上升或下降的趨勢(shì)。這種變化不僅在傳染病中可觀察到，在非傳染病中也同樣可觀察到。出現(xiàn)的原因：(1 病因或致病因素發(fā)生了變化，為病因探討提供了線索和依據(jù)。(2)抗原型別的變異，病原體毒力、致病力的變異和對(duì)機(jī)體免疫狀況的改變，是傳染病產(chǎn)生長(zhǎng)期變異的主要原因。(3)診斷能力的改變、醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)和診斷技術(shù)的提高、新的診斷技術(shù)方法的引進(jìn)及普及應(yīng)用。(4)診治條件，藥物療效及新的治療方法、手段的進(jìn)步和防疫措施的采取等因素對(duì)長(zhǎng)期變異也起到重要作用。(5)登記報(bào)告及登記制度是否完善，疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類是否發(fā)生改變 (6)由于人口學(xué)資料的變化。三、地區(qū)分布特征影響疾病地區(qū)分布的原因：(1)所處的特殊地理位置，地形及環(huán)境條件。如平原、山區(qū)、荒漠、沼澤地、水源、土壤中微量元素等。(2)氣象條件的影響，如溫度、濕度、降雨量等。(3) 當(dāng)?shù)厝巳旱奶厥怙L(fēng)俗習(xí)慣及其遺傳特征。(4)人群組成的社會(huì)文化背景如政治活動(dòng)、交通條件及文化水平等。疾病的城鄉(xiāng)分布：城市與農(nóng)村由于生活條件、衛(wèi)生狀況、人口密度、交通條件、工業(yè)水平、動(dòng)植物的分布等情況不同，所以疾病的分布也出現(xiàn)差異，這種差異就是由各自的特點(diǎn)所決定的。城市工業(yè)較集中，嚴(yán)重污染，慢性病、患病率明顯升高，如高血壓、肺癌及其他腫瘤，城市高于農(nóng)村。.農(nóng)村由于衛(wèi)生條件較差，腸道傳染病、蟲媒傳染病及自然疫源性疾病，如瘧疾、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等均高于城市。疾病的地區(qū)聚集性：患病或死亡頻率高于周圍地區(qū)或高于平時(shí)的情況稱為聚集性(clustering)。研究疾病地區(qū)分布的聚集性對(duì)探討病因或采取相應(yīng)的預(yù)防策略十分重要。地方性疾?。阂卜Q地方病(endemic disease)，指局限于某些特定地區(qū)內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定并經(jīng)常發(fā)生的疾病。廣義上看，由各種原因所致的具有地區(qū)性發(fā)病特點(diǎn)的疾病均屬地方病。判斷依據(jù)：(1)該地區(qū)的各類居民，任何民族其發(fā)病率均高。(2)在其他地區(qū)居住的相似的人群中該病的發(fā)病頻率均低，甚至不發(fā)病。(3)遷入該地區(qū)的人經(jīng)一段時(shí)間后，其發(fā)病率和當(dāng)?shù)鼐用褚恢隆?4)人群遷出該地區(qū)后，發(fā)病率下降或患病癥狀減輕或自愈。(5)除人之外，當(dāng)?shù)氐囊赘袆?dòng)物也可發(fā)生同樣的疾病。四、疾病的人群、地區(qū)、時(shí)間分布的綜合描述移民流行病學(xué)是對(duì)移民人群的疾病分布進(jìn)行研究，以探討病因。它是通過觀察疾病在移民，移民國(guó)當(dāng)?shù)鼐用窦霸拥厝巳洪g的發(fā)病率、死亡率的差異，并從其差異中探討病因線索，區(qū)分遺傳因素或環(huán)境因素作用的大小。對(duì)移民疾病分布特征的研究，不僅是時(shí)間、地區(qū)和人群三者的結(jié)合研究，而且也是對(duì)自然因素、社會(huì)因素的全面探討。常用于腫瘤、慢性病及某些遺傳病的研究及進(jìn)行病因和流行因素的探討。移民流行病學(xué)研究應(yīng)遵循下列原則：(1)若環(huán)境因素是引起發(fā)病率，死亡率差別的主要原因，則移民中該病的發(fā)病率及死亡率與原居地人群的發(fā)病率或死亡率不同，而與移居地當(dāng)?shù)鼐用袢巳旱陌l(fā)病率及死亡率接近。(2)若遺傳因素主要是對(duì)發(fā)病率及死亡率起作用，則移民的發(fā)病率及死亡率不同于移居地，而與原居地人群的頻率相同。在進(jìn)行分析時(shí)還應(yīng)考慮移民生活條件改變的程度、和原居地及移居地的醫(yī)療衛(wèi)生水平、移民移居他地的原因及移民本身的人口學(xué)特征，如：年齡、職業(yè)、文化水平、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、種族和其他人口學(xué)因素的變化是否和非移民相同，這些均會(huì)影響到流行病學(xué)的研究結(jié)果。第三章 描述性研究描述性研究(descriptive study)：又稱描述流行病學(xué)，利用已有的資料或?qū)ｉT調(diào)查的資料，按不同地區(qū)、不同時(shí)間及不同人群特征分組，把疾病或健康狀態(tài)的分布情況真實(shí)地描繪、敘述出來。描述性研究中，除現(xiàn)況研究外，尚包括篩檢、生態(tài)學(xué)研究等方法。第一節(jié) 現(xiàn)況研究概述一、現(xiàn)況研究：是研究特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期與特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量(因素)與疾病或健康狀況的關(guān)系，即是調(diào)查這個(gè)特定的群體中的個(gè)體是否患病和是否具有某些變量或特征的情況，從而探索具有不同特征的暴露與非暴露組的患病情況或是否患病組的暴露情況。由于收集的資料一般不是過去的暴露史或疾病情況，也不是通過追蹤觀察將來的暴露與疾病情況，故又稱為橫斷面研究(cross-sectional study)。由于研究所得的疾病率，一般為在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期與范圍內(nèi)該群體的患病頻率，故也稱之為患病率研究(prevalence study)。二、現(xiàn)況研究的目的：(一)掌握目標(biāo)群體中疾病的患病率及其分布狀態(tài)。采用的方法是抽樣調(diào)查。(二)提供疾病的致病因素的線索。通過描述疾病率在不同暴露因素狀態(tài)上的分布現(xiàn)象，來進(jìn)行邏輯推理(如：求同法、求異法、類推法等)而提出可能為該疾病的病因因素。(三)確定高危人群。是疾病預(yù)防中一項(xiàng)極其重要的措施，特別是慢性病的預(yù)防與控制，是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的首要步驟。(四)對(duì)疾病監(jiān)測(cè)、預(yù)防接種效果及其他資料質(zhì)量的評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)該疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或預(yù)防接種的資料完整性、可靠性和正確程度。三、現(xiàn)況研究的特點(diǎn)：1、開始時(shí)一般不設(shè)有對(duì)照組。在其開始時(shí)，根據(jù)研究的目的來確定研究的對(duì)象，然后查明該研究對(duì)象中每個(gè)人在某一特定時(shí)點(diǎn)上的暴露(特征)和疾病的狀態(tài)。2、特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期。現(xiàn)況研究關(guān)心的是某一特定時(shí)點(diǎn)上或時(shí)期內(nèi)某一群體中暴露和疾病的狀況或聯(lián)系。3、在確定因果聯(lián)系時(shí)受到限制。一般而言，現(xiàn)況研究所揭示的暴露與疾病之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系，僅為建立因果聯(lián)系提供線索，是分析性研究(病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究)的基礎(chǔ)，而不能以此作因果推論。4、對(duì)不會(huì)發(fā)生改變的暴露因素，可以作因果推論：諸如性別、種族、血型等因素與疾病的關(guān)系。5、用現(xiàn)在的暴露(特征)來替代或估計(jì)過去情況的條件：現(xiàn)在的暴露或暴露水平與過去的情況存在著良好的相關(guān)關(guān)系，或已證明變化不大。如某些環(huán)境性或職業(yè)性的暴露因素長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定不變。已知研究因素的暴露水平的變化趨勢(shì)或規(guī)律，以此趨勢(shì)或規(guī)定來估計(jì)過去的暴露水平?；貞涍^去的暴露或暴露水平極不可靠，而現(xiàn)在的暴露資料可以用來估計(jì)過去的暴露情況。如，營(yíng)養(yǎng)調(diào)查中飲食回憶常不可靠。6、定期重復(fù)進(jìn)行可以獲得發(fā)病率資料。兩次現(xiàn)況研究的現(xiàn)患率之差，除以兩次現(xiàn)況研究之間的時(shí)間長(zhǎng)度，即是這時(shí)期的發(fā)病率。四、現(xiàn)況研究的種類：根據(jù)研究對(duì)象的范圍可分為普查和抽樣調(diào)查。1、普查：(census)：指在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期、特定范圍內(nèi)的全部人群(總體)均為研究對(duì)象的調(diào)查。這個(gè)特定時(shí)點(diǎn)應(yīng)該較短。特定范圍是指某個(gè)地區(qū)或某種特征的人群。普查的目的主要是為了疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，和尋找某病的全部病例。普查的優(yōu)點(diǎn)：早發(fā)現(xiàn)、早診斷病人，并能尋找出全部病例，普及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生知識(shí)，資料沒有抽