動態(tài)心電圖報告的編輯與規(guī)范化VIP

動態(tài)心電圖應(yīng)用常規(guī)與注意事項 中國醫(yī)大一院心血管內(nèi)科心電檢查室房昕暉 動態(tài)心電圖 AECG 是用以發(fā)現(xiàn)并記錄在通常短暫心電圖檢查時不易發(fā)現(xiàn)的及日常活動時發(fā)生的心電圖改變 為臨床診斷和治療提供重要依據(jù) 隨著醫(yī)學(xué)和科技的不斷發(fā)展 AECG的軟件和記錄盒以及從原有的心電信息采集記錄 分析處理等技術(shù)都不斷在改進 更新 新技術(shù)層出不窮 AECG已成為心律失常和無癥狀心肌缺血首選的無創(chuàng)性檢查方法 對藥物療效的評價和起搏器功能的評定也是重要的檢測手段 如何對AECG規(guī)范化的應(yīng)用 真正達(dá)到對臨床能彌補常規(guī)心電圖不足的需求 讓臨床獲取一份完整準(zhǔn)確的AECG報告 這就需要我們的專業(yè)技術(shù)人員具有較高的業(yè)務(wù)水平和認(rèn)真 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度去操作這項檢查技術(shù) AECG報告的質(zhì)量主要受以下幾點因素的影響 1 AECG的采集質(zhì)量 記錄裝置的產(chǎn)品性能及采集技術(shù) 頻率響應(yīng) 采樣頻率等 工作人員的操作技術(shù) 記錄過程中患者的配合2 AECG分析軟件的自動分析能力3 AECG工作者的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心 1 記錄裝置佩戴前的準(zhǔn)備工作操作人員應(yīng)將患者的病案號 姓名 性別 年齡 臨床診斷等相關(guān)資料填寫在資料袋封面上 根據(jù)臨床需要選用記錄裝置 并準(zhǔn)確寫明記錄器或閃存卡的編號 以便拆除記錄裝置時進行核對 拆除記錄裝置時將拆下的記錄器和閃存卡以及患者記錄的日志裝入袋內(nèi) 操作流程及技術(shù)要求 2 所需物品記錄盒及閃存卡導(dǎo)聯(lián)線 導(dǎo)電及屏蔽性能良好 耐腐蝕 纖細(xì)柔韌 牢固耐用 結(jié)構(gòu)布局合理 優(yōu)質(zhì)堿性電池 持續(xù)記錄24小時以上 專用細(xì)砂紙 800 以上 酒精棉球 95 膠布及繃帶選擇質(zhì)量合格的一次性心電電極 貼附力強 透氣性好 吸汗 導(dǎo)電性能良好 生活日志 皮膚處理不當(dāng)造成的肌電干擾 3 患者的皮膚處理 1 先用細(xì)砂紙或細(xì)砂棒輕擦所粘貼電極皮膚角化層 后用酒精棉球擦去皮膚表面的油脂 體毛多的要在局部剃毛 以最大限度地降低皮膚 電極阻抗 5k 干燥后貼上電極 個別患者會有一定程度的刺痛感 適用于皮膚比較粗糙的患者 2 直接用酒精棉球擦至皮膚發(fā)紅 干燥后貼上電極 適用于皮膚比較細(xì)嫩的患者 3 若遇及對酒精過敏的患者 就直接將電極貼在所選定的部位 4 粘貼電極要規(guī)范 要放置在骨骼表面上 盡量避開肌肉 尤其是胸肌 背闊肌 腹直肌等大的肌肉 及遠(yuǎn)離經(jīng)?；顒拥牟课?如肩關(guān)節(jié)部 正確連接電極與相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)線 牢牢固定電極及導(dǎo)線 用膠布交叉固定電極及其遠(yuǎn)端的導(dǎo)線 隨后安裝電池 佩戴好記錄儀 不應(yīng)做的檢查 X線 肌電圖 CT 磁共振 5 患者須知 不應(yīng)使用的電子設(shè)備 微波爐 電磁爐 手機 收音機 5 患者須知 乘坐交通工具遠(yuǎn)離發(fā)動機 不應(yīng)駕駛車輛 坐車遠(yuǎn)離發(fā)動機 5 患者須知 5 患者須知 在檢查期間不要做X線 CT 磁共振 超聲 腦電圖 肌電圖等影響動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果的各項檢查 應(yīng)遠(yuǎn)離強力電源和磁場 不宜接聽手機 不聽收音機 不騎摩托車 坐汽車時遠(yuǎn)離發(fā)動機 不用微波爐 電磁爐等 以免干擾心電信號 影響分析結(jié)果 檢查期間避免雨 水等液體進入記錄儀內(nèi) 影響檢查 避免不安全因素 嚴(yán)防磕 碰 損害記錄儀 嚴(yán)禁自行打開記錄儀 隨意移動電極及導(dǎo)聯(lián)線 佩戴記錄儀期間若發(fā)現(xiàn)異常 須來院由醫(yī)護人員處理 5 患者須知 佩帶動態(tài)心電圖記錄儀后 最好穿寬松棉織品內(nèi)衣 生活起居應(yīng)與平時一樣 可進行日常各項活動 如上班 散步 簡單家務(wù)等 不必刻意休息 不動 禁止洗浴 游泳 限制抓拍粘貼電極的胸部 受檢者可根據(jù)病情和檢查目的做相應(yīng)活動 如 住院病人可慢走 快慢交替走 上下樓梯 但要避免做擴胸運動 舉重等劇烈的體育運動 以防止心電圖波形失真 干擾過多或大量出汗引起電極片脫落等影響診斷分析 懷疑心絞痛者可有意選擇可能誘發(fā)疾病發(fā)作的較為劇烈的運動 以便觀察運動量與心肌缺血 心律失常的關(guān)系 為分析診斷參考 但病情嚴(yán)重者應(yīng)遵照醫(yī)囑 不要貿(mào)然加大運動量 鼓勵的運動 禁止的運動 5 患者須知 病人劇烈活動造成的干擾 5 患者須知 由患者填寫生活日志 要求患者在佩帶記錄儀檢測過程中作好日志 按時間順序記錄檢查期間的生活情況 身體不適癥狀及用藥情況 患者不能填寫者 應(yīng)由家屬或他人代寫 一份完整的生活日志可為醫(yī)生分析診斷提供可靠依據(jù) AECG的主要價值都體現(xiàn)在動態(tài)心電圖報告的編輯上 AECG報告的編輯能夠給予臨床提供一個連續(xù)24小時患者自然生活狀態(tài)下記錄3導(dǎo)或多導(dǎo)心電信號 借助計算機進行分析處理 發(fā)現(xiàn)各類心律失常事件及ST段異常改變 獲取重要的診斷評價依據(jù) AECG的編輯與報告應(yīng)由具備心血管內(nèi)科及豐富的臨床心電圖專業(yè)知識和工作經(jīng)驗 熟悉所采用的動態(tài)心電圖儀 并能熟練掌握AECG的分析與操作 具備快速 準(zhǔn)確判斷復(fù)雜性心律失常的能力 受過計算機課程專門培訓(xùn)及AECG系統(tǒng)操作訓(xùn)練的技術(shù)人員分析和書寫 一 閱讀生活日志報告前需仔細(xì)閱讀患者的生活日志 了解患者生活狀況及自覺癥狀 二 AECG報告編輯的內(nèi)容AECG儀器都可自動生成的報告 但這個報告常常是不準(zhǔn)確的 必須經(jīng)過人工編輯和修改以后生成的報告才能成為正式的AECG報告 在編輯過程中及時存入具有代表性的AECG條圖 一 模板編輯自動生成的模板有正常心搏 N 室上性心搏 S 室性心搏 V 和干擾偽差 X 模板 1 正常模板 一 模板編輯自動生成的模板有正常心搏 N 室上性心搏 S 室性心搏 V 和干擾偽差 X 模板 2 室上性模板 一 模板編輯自動生成的模板有正常心搏 N 室上性心搏 S 室性心搏 V 和干擾偽差 X 模板 3 室性模板 一 模板編輯自動生成的模板有正常心搏 N 室上性心搏 S 室性心搏 V 和干擾偽差 X 模板 4 干擾偽差 二 最高心率 最低心率與最長間歇的編輯 三 心律失常事件的編輯在自動生成編輯報告的基礎(chǔ)上 再通過人機對話對常見的心律失常行再次編輯 修改和確認(rèn) 四 起搏心律的編輯 起搏心腔 起搏功能 感知功能 起搏順序 起搏頻率 起搏總次數(shù) 起搏次數(shù)占心搏總數(shù)百分比 五 心房撲動與心房顫動的分析找出心房撲動與心房顫動開始和結(jié)束的時間 發(fā)生陣數(shù)進行編輯 六 ST T編輯 七 特殊事件編輯特殊事件指受檢者生活日記中記錄的特殊情況 如心絞痛發(fā)作 頭暈 心悸 暈厥 要結(jié)合生活日志中特殊事件的記錄 進行心電圖的分析 在AECG的回放 編輯過程中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重急性事件 如嚴(yán)重室性心動過速 極度緩慢心律 嚴(yán)重ST段改變等 應(yīng)立即報告臨床醫(yī)師 三 常規(guī)AECG報告的內(nèi)容切記 AECG報告一定要結(jié)合患者的日記及臨床資料綜合評價 了解患者的病史 癥狀及此次檢查的目的 估計病情 判斷藥物療效 評定起搏器的起搏功能等 了解以往重要的心臟檢查結(jié)果 如心電圖 動態(tài)心電圖 超聲心動圖等 了解患者的藥物及非藥物 包括心臟及非心臟 治療情況 如植入心臟起搏器 應(yīng)了解植入時間 類型及設(shè)定的有關(guān)參數(shù) 這些內(nèi)容對分析動態(tài)心電圖有著重要參考價值 三 常規(guī)AECG報告的內(nèi)容 一 基本資料應(yīng)準(zhǔn)確填寫病人姓名 性別 年齡 根據(jù)需要可填寫各種檢查號如動態(tài)心電圖號 門診號 住院號等 二 心電信息1 記錄時間包括記錄起始 終止及持續(xù)的時間 2 心率填寫全部心搏數(shù) 平均心率 bpm 最高心率和最低心率 說明其性質(zhì)和發(fā)生的時間 3 早搏描述早搏的性質(zhì)及分類 發(fā)生次數(shù) 在全部心搏數(shù)中所占的百分率 4 心動過速心動過速性質(zhì) 發(fā)生了多少陣以及發(fā)生與持續(xù)的時間 5 長間歇大于2s 或2 5s 的心室長間歇有多少次 最長一次是多少秒 發(fā)生于什么時間 有無癥狀 描述性質(zhì) 停搏 房室阻滯 竇房阻滯 6 QRS波針對QRS波給予結(jié)論 束支阻滯或預(yù)激 3 心臟起搏器分析 包括 起搏分析 感知分析 頻率應(yīng)答起搏與患者的休息 活動狀態(tài)的相關(guān)分析 PMT 室性心動過速 室顫發(fā)作與ICD干預(yù)作用以及起搏器和ICD故障診斷等 AECG檢測能在患者自然生活狀況下 連續(xù)記錄患者自身及起搏的心電信號 獲得起搏器工作狀況 故障情況及引起心律失常的詳實信息 對起搏器功能評定 故障發(fā)現(xiàn)及處理提供重要依據(jù) 但是 在報告中只能提示所見現(xiàn)象 不要提示起搏器故障的字樣 以免引起不必要的糾紛 現(xiàn)象的解釋應(yīng)該由臨床醫(yī)師作出診斷和處理 3 心臟起搏器分析 盡管有起搏器的程控設(shè)備 AECG仍然是評價起搏器工作狀態(tài)的重要工具 原因是起搏器的工作狀態(tài)不僅取決于起搏器本身 患者本身心臟的狀態(tài)是影響起搏器工作的重要因素 分析起搏心電圖的基本條件利用AECG分析起搏器的工作狀態(tài) 必須具備二項基本要求 分析者對起搏心電圖的認(rèn)識能力和AECG系統(tǒng)對起搏信號的識別和分析能力 3 心臟起搏器分析 分析者對起搏心電圖的認(rèn)識能力在心電圖上可以判斷起搏器的類型 起搏各項參數(shù)和起搏器特定的功能 關(guān)于起搏器的類型 目前常用的是三類 DDD VVI和AAI起搏器 但是近年來心臟再同步治療 CRT 用于臨床 接受CRT起搏治療的患者逐漸增加 成為起搏心電圖認(rèn)識中新的難題 分析者必須掌握各類起搏器的心電圖特點 才能勝任閱讀起搏心電圖的工作 3 心臟起搏器分析 系統(tǒng)對起搏信號的識別和分析能力AECG系統(tǒng)的硬件和軟件對起搏心電圖的分析起著決定性作用 許多技術(shù)指標(biāo)影響起搏心電圖的分析 1 采樣率 2 高通濾波處理技術(shù) 3 A D轉(zhuǎn)換精度 4 分析功能起搏器技術(shù)是一項快速發(fā)展的技術(shù) 盡管AECG的分析功能也是一項快速發(fā)展的技術(shù) 但是這一發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上起搏器技術(shù)的發(fā)展 現(xiàn)有的較好的分析軟件能識別心室起搏信號 心房起搏信號和房室程序起搏信號 并能識別心室起搏能否奪獲心室或心室融合現(xiàn)象 能測量起搏間期 起搏逸搏間期 甚至能測定DDD起搏中的AV間期 3 心臟起搏器分析 分析起搏心電圖的基本步驟 1 判斷起搏類型在起搏心電圖的閱讀中 首先應(yīng)將不同的起搏類型進行分類 因此分析前了解受檢者起搏器的基本信息非常重要 然后目前的醫(yī)療模式 心電分析者不可能得到完整的起搏器資料 因此必須通過心電圖特點來判斷 在起搏心電圖上起搏奪獲心腔形成的波可以判斷起搏器的類型 起搏器對自身心動的感知也可判斷起搏器的類型 3 心臟起搏器分析 分析起搏心電圖的基本步驟 2 判斷起搏基本功能判斷起搏器的二項基本功能 起搏功能和感知功能 觀察起搏信號后是否有被起搏心腔的波 是判斷起搏功能的主要方法 如心房起搏后應(yīng)有P波 心室起搏后應(yīng)有QRS波 觀察起搏器對心電信號作出的反應(yīng)是判斷感知的主要方法 如在自主心律后起搏器間期的重排 自主心律停止后起搏器出現(xiàn)起搏信號等 3 心臟起搏器分析 分析起搏心電圖的基本步驟 3 判斷起搏器的特殊功能現(xiàn)代起搏器有著非常復(fù)雜的特殊功能 而且這些特殊功能的發(fā)展非常迅速 動態(tài)心電圖分析軟件的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上起搏器功能的發(fā)展 因此在分析起搏心電圖前 盡可能了解起搏器的某些特殊功能的設(shè)定 對于起搏器功能的判斷非常重要 不能輕易判斷起搏器功能障礙 但是也不能忽略異常發(fā)現(xiàn) 若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的起搏器功能障礙 應(yīng)及時與臨床醫(yī)生聯(lián)系 起搏動態(tài)心電圖的分析是一項費時費力的工作 每一個分析者必須具備責(zé)任心 才能完成一份報告 三 動態(tài)心電圖報告中診斷的內(nèi)容 1 基本心臟節(jié)律 寫在前面 多是竇性心律 少數(shù)是房性心動過速 心房撲動 心房顫動 逸搏心律或起搏心律等 2 心律失常報告順序是自上而下 竇性 房性 交界性 室性 由慢到快 如房性逸搏 房性早搏 房性心動過速 3 傳導(dǎo)阻滯先報告阻滯部位 再進行分度 4 QRS波異常的結(jié)論 12導(dǎo)AECG對心肌梗死的診斷要注意 因其導(dǎo)聯(lián)連接的方式與常規(guī)12導(dǎo)心電圖不同 故AECG報告中不建議對心梗進行定位診斷 可以提示哪些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波 具體定位請結(jié)合12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖 5 ST T改變情況有冠心病史者 動態(tài)發(fā)生的顯著ST段下降 不論是否有無心絞痛發(fā)作 可作為心肌缺血預(yù)告 高血壓 心肌病 心臟瓣膜病或原因不明的ST段下降與T波倒置 應(yīng)寫ST T改變 動態(tài)發(fā)生的ST段抬高伴有胸痛者 是急性冠狀動脈完全性或不完全性閉塞的表現(xiàn) 在證明與體位有關(guān)的情況下 應(yīng)在報告上加以說明 標(biāo)記出ST T變化與體位的相關(guān) 體位改變可造成假陽性改變 使動態(tài)心電圖不做心肌缺血診斷 AECG心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前動態(tài)心電圖仍采用 三個一 1 1 1規(guī)則 的標(biāo)準(zhǔn) 即J點后0 08s處ST段呈水平型或下垂型壓低 1 0mm 持續(xù)時間 1 0min 兩次發(fā)作間隔時間 1 0min 1999年ACC AHA動態(tài)心電圖指南推薦每次短暫心肌缺血發(fā)作的間隔時間至少為5分鐘 這一標(biāo)準(zhǔn)的修改更符合心肌缺血發(fā)作時的臨床和病理生理過程 由于引起ST段偏移的因素很多 發(fā)生的比例也比較高 因此在做出心肌缺血診斷和評價時 應(yīng)注意排除其他因素的影響 AECG識別心肌缺血時產(chǎn)生假陽性和假陰性的原因 體位改變對ST段的影響 過度通氣 突然大量運動引起的ST段改變 血管調(diào)節(jié)或Valsalva動作引起的ST段改變 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 未診斷或未認(rèn)識到的左室肥厚 繼發(fā)于心動過速的ST段改變 房顫或房撲引起的假性ST段改變 繼發(fā)于電解質(zhì)紊亂的或藥物引起的ST段改變 使用不適當(dāng)?shù)碾姌O系統(tǒng) 導(dǎo)聯(lián)的測量刻度標(biāo)尺不正確或缺失 記錄失真 計算機處理記錄信號時壓縮或濾過資料 改變了ST段的特征 Voller等對Holter監(jiān)測的ST段一過性降低進行了研究 試圖排除假陽性來提高其判斷價值 并提出了一個補充的排除條件 ST段降低前10個R波的平均幅度高于ST段降低最顯著時的R波20 則不考慮病理性改變 可能由體位改變所致 突然地發(fā)生ST段下斜型下移 可能屬偽差或體位改變所