五險一金萬全手冊.doc

此文檔收集于網絡，如有侵權，請聯(lián)系網站刪除目錄一、 醫(yī)療保險門診報銷注意事項3門診急診就醫(yī)須知3 門診急診報銷標準3住院就醫(yī)須知3住院報銷標準4市大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的規(guī)定的適用范圍4大病醫(yī)療統(tǒng)籌的范圍4大病統(tǒng)籌基金支付標準4如何報銷醫(yī)療費用6如何進行門急診治療7定點醫(yī)院是不用選擇也可報銷醫(yī)療費用的8如何選擇定點醫(yī)院9長期派駐外地工作、退休異地安置的參保人員如何選擇定點醫(yī)院9特殊病如何選擇定點醫(yī)院9如何選擇定點醫(yī)院9醫(yī)療機構如何變更9醫(yī)療保險個人帳戶的構成9醫(yī)療保險基金是如何劃入個人帳戶的9定點醫(yī)院是如何劃分等級的9什么是北京市醫(yī)療保險手冊10其它注意事項 10二、養(yǎng)老保險什么是基本養(yǎng)老保險11什么是基本養(yǎng)老保險個人賬戶？個人賬戶的作用是什么11 個人賬戶如何建立和管理12 享受基本養(yǎng)老保險待遇的條件是什麼12 基本養(yǎng)老保險待遇有哪些12行政策對退休年齡是如何規(guī)定的12什么是繳費年限12什么是基礎養(yǎng)老金、個人賬戶養(yǎng)老金、過渡性養(yǎng)老金、過渡性調節(jié)金12參加社會保險的職工工作調動，其養(yǎng)老保險怎么處理12職工或離退休人員死亡后，個人賬戶中個人繳費的部分怎么辦13 病假人員、請長假人員不要繳納基本養(yǎng)老保險費13三、失業(yè)保險 失業(yè)保險申領人條件13失業(yè)保險申領程序13四、工傷保險什么是工傷保險13什么樣的傷害可以認定為工傷13什么樣的傷害不得認定為工傷14什么是職業(yè)病14如何申請工傷認定14如何申請勞動能力鑒定14勞動能力鑒定應按照什么標準進行15勞動能力鑒定作出后，工傷職工傷情發(fā)生變化怎么辦15職工工傷進行治療，享受哪些工傷醫(yī)療待遇15工傷職工在停工治療期間享受什么待遇15生活護理費的標準是什么15一級至四級傷殘職工享受何種待遇16五級、六級傷殘職工享受何種待遇16七級至十級傷殘職工享受何種待遇16職工因公死亡，其直系親屬享受何種待遇16職工因公外出期間發(fā)生事故下落不明的，享受何種工傷保險待遇17在什么情況下工傷保險待遇停止17五、生育保險 生育保險支付范圍及標準17生育津貼待遇18生育保險支付說明18六、住房公積金提取條件18提取手續(xù)19帳戶查詢19夫妻雙方一人買房或共同買方19公積金貸款條件19房屋性質要求19公積金貸款經辦部門19利率（2007年9月15日新利率）19申請住房公積金貸款時的首付款及貸款額度19擔保201. 門診報銷注意事項 一、基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費用 1在非北京市定點醫(yī)療機構就診的； 2在非本人定點醫(yī)療機構就診的，但急診除外； 3在非定點零售藥店購藥的； 4因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的； 5因本人吸毒、打架斗毆或者其他違法行為造成傷害的； 6因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的； 7在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的； 8按國家和本市規(guī)定應當由個人自付的 二、門診開藥品量 1急性病不得超過3日量，慢性病不超過7日量，行動不便的可開兩周量； 2退休人員患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量 2. 門診急診就醫(yī)須知 門、急診要在本人選定的醫(yī)院就醫(yī)，也可到北京市定點專科醫(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院、A類醫(yī)院（注意：每年評選一次）就醫(yī)； 急診也可到就近的北京市定點醫(yī)院就醫(yī)； 就醫(yī)時出示北京市醫(yī)療保險手冊； 使用醫(yī)保專用處方（藍色），處方要有病情及診斷；急診使用專用處方或在醫(yī)保專用處方上蓋急診章；向醫(yī)院要藥品明細單或在處方底方上有藥品劃價明細； 與醫(yī)院用現金結算醫(yī)療費用； 到定點藥店購藥時，須定點醫(yī)院在處方上加蓋“外購章”； 急診收據要有急診章； 處方、收據及明細單藥妥善保存，不要丟失。3. 報銷標準 在職人員一個年度內門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元以上的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50，門診、急診大額醫(yī)療費用一個年度最高支付2萬元。 退休人員一個年度內門診、急診醫(yī)療費用累計超過1300元以上的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70，70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付80，門診、急診大額醫(yī)療費用一個年度最高支付2萬元。 在定點醫(yī)院急診搶救留觀未收入院的醫(yī)療費用，屬門、急診費用，按普通門診對待4. 住院就醫(yī)須知 在本人選定的定點醫(yī)院就醫(yī)，也可到北京市定點?？漆t(yī)院、定點中醫(yī)醫(yī)院、A類醫(yī)院（注意：每年評選一次）就醫(yī)； 參保人員患急癥時可到就近的北京市定點醫(yī)院就醫(yī)，但病情穩(wěn)定后應及時轉回本人的定點醫(yī)院； 就醫(yī)時出示北京市醫(yī)療保險手冊； 持手冊到住院處辦理住院手續(xù)，同時按醫(yī)院規(guī)定交納一定的預付款（用于支付起付線、自費及自付費用）； 住院期間要與醫(yī)院簽定自費協(xié)議，以防因自費項目問題發(fā)生糾紛； 出院時，個人與醫(yī)院直接結帳。屬個人應承擔的醫(yī)療費用由個人與醫(yī)院結清，屬醫(yī)療保險支付的費用由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結算。 參保人員因病情需市內轉診轉院時，須經就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員填寫北京市醫(yī)療保險轉診單，由醫(yī)院醫(yī)保部門核準。 參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當地一家縣級（含）以上定點醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定審核支付。5. 報銷標準 一個年度內第一次住院的起付標準為1300元，第二次及之后再住院的起付標準均為650元。 由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，一個年度內最高支付限額2005年為7萬，具體間圖表。 一個年度內住院報銷超過7萬后再發(fā)生的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療費用互助資金支付70，個人支付30，年度內累計最高支付10萬元。 在定點醫(yī)院急診搶救留觀并收入院前7日的醫(yī)療費用與住院費用累計結算； 普通疾病的住院結算周期為90天，超過90天計下一個起付線視為第二次住院。 在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭病床治療發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標準降低50。注：一個年度指自然年，即到12月31日為截止時間?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷圖表表一：在職職工報銷圖表 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院支付段 統(tǒng)籌支付 個人支付 統(tǒng)籌支付 個人支付 統(tǒng)籌支付個人支付起付標準-3萬 90 10 87 13 85 153萬以上4萬元 95 5 92 8 90 104萬以上-封頂線 97 3 97 3 95 5表二：退休人員報銷圖表 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院支付段 統(tǒng)籌支付 個人支付 統(tǒng)籌支付 個人支付 統(tǒng)籌支付個人支付起付標準-3萬 94 6 92.2 7.8 91 93萬以上4萬元 97 3 95.2 4.8 94 64萬以上-封頂線 98.2 1.8 98.2 1.8 97 36. 市大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的規(guī)定的適用范圍？ 答：本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內的市和區(qū)、縣地方所屬城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員（包括按月領取生活費的退休人員）。 7. 大病醫(yī)療統(tǒng)籌的范圍包括那些？ 答：職工和退休人員患病、非因工負傷一次性住院的醫(yī)療費用者30日內累計醫(yī)療費用共超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍。 但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費用，不屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍： （一） 未經批準在非定點醫(yī)院就疹的（緊急搶救除外）； （二） 患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的； （三） 因交通事故造成傷害的； （四） 因本人違法造成傷害的； （五） 因責任事故引起食物中毒的； （六） 因自殺導致治療的（精神病發(fā)作除外）； （七） 因醫(yī)療事故造成傷害的； 8. 大病統(tǒng)籌基金支付標準是什么？ 答：大病醫(yī)療費統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，采用分檔計算，累計支付辦法。醫(yī)療費支付金額為2000元以上的部分，具體標準如下： （一） 2000元以上5000元以下的部分支付90%； （二） 5000元以上1萬元以下的部分支付85%； （三） 1萬元以上3萬元以下的部分支付80%； （四） 3萬元以上5萬元以下的部分支付85%； （五） 5萬元以上的部分支付90%。 以上各項所稱以上不含本數，以下含本數。 重病人群確認： 重病確認需憑本人申請和醫(yī)院的疾病診斷證明，經醫(yī)院醫(yī)保辦初審后，由市醫(yī)保中心確認（到市醫(yī)保中心辦手續(xù)時需帶醫(yī)院疾病診斷證明書、醫(yī)療證、IC卡、相關檢查報告單及重病人群年度審批表）； 確認重病后，可享受一年的重病人群醫(yī)療待遇；住院時確認的從該次住院起享受重病人群醫(yī)療待遇； 往年確認的重病人群，在重病醫(yī)療待遇到期之前須憑本人申請、醫(yī)院的疾病診斷證明，由市醫(yī)保中心重新確診后方可繼續(xù)享受重病人群待遇。未經重新確認的將停止享受重病人群待遇。根據北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定的相關規(guī)定，下列藥品應由員工本人自負或部分自負：- 主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品。- 部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類。- 采用中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑。- 各類藥品中的果味制劑，口服泡騰劑。- 血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）。- 使用中藥飲片所發(fā)生的費用，除基本醫(yī)療保險基金不予支付的部分飲片之外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。- 各醫(yī)院制劑經過市勞動保障局評審進入醫(yī)院制劑目錄的，規(guī)定應由個人部分負擔的費用，先由參保人按比例自付。- 規(guī)定限量使用的藥品按規(guī)定的使用限量支付，其余均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 因下列情形之一造成被員工支出的醫(yī)療費用，將不屬于醫(yī)療報銷的范圍：- 異型包裝的藥品、執(zhí)行議價價格的藥品。- 掛號費和不符合社保醫(yī)療相關規(guī)定（超過 4 元/次）的診療費。- 護理費、陪住費、出診費、伙食費、特別營養(yǎng)費、催乳用藥費、保溫箱費、衛(wèi)生費、文娛費、賠償費、記帳單費、病歷費、醫(yī)療手冊費、擔架費、押瓶費、中醫(yī)煎藥費（包括藥引子費）、取暖費、空調費、電爐費、電話費、電視費、電冰箱費等。- 各種檢查治療加急費，點名手術費、加臺費、優(yōu)質優(yōu)價費（含特護病房費）、特護護工費等。 - 急救車費、會診費、交通費等。- 各種健康咨詢費、預防接種、不育癥的檢查治療等的費用。- 各種非治療性行為的費用如：氣泡浴、微量元素檢查、骨質疏松治療儀、打鼾手術費、植發(fā)、脫毛、各種鑒定費、驗傷費、尸體冷藏費等。- 各種整容、矯形、生理缺陷、先天性疾病、健美的相關費用如：治療雀斑、痤瘡、黑斑、痦痣、割治單眼皮、面膜、O 型、X 型腿矯形、腋臭、近視、斜視、弱視、驗眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器及各種矯形器具等。- 各種磁療用品費，如：磁療褲、磁療背心、磁療鞋、降壓表等。 - 各種保健、按摩的檢查治療器械如：止痛表、氧氣發(fā)生器等。- 療養(yǎng)、康復、休養(yǎng)期間發(fā)生的非醫(yī)療費用。- 各種生活性材料費用。- 減肥、戒煙、食療的費用。- CT、核磁共振、心血管造影 X線機、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置、超聲診斷設備（含彩色多普勒儀）、醫(yī)用直線加速器等由基本醫(yī)保規(guī)定的個人負擔的部分；500元以上的貴重材料費個人負擔部分的 50%- 在康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病床、掛床等治療；- 不在社保醫(yī)療統(tǒng)籌范圍內的牙科疾病如：鑲牙、洗牙、種牙等的費用。- 已有殘疾的康復。- 在非社保指定醫(yī)院治療；- 在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；- 非被保險員工本人的治療費用。- 故意犯罪或拒捕、自殺或故意自傷；- 毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；- 酒后駕駛、無照駕駛及駕駛無有效行駛證的機動交通工具；- 因整容手術或其他內、外科手術導致醫(yī)療事故；- 未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；- 從事潛水、跳傘、滑雪、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；- 戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；- 核爆炸、核輻射或核污染；- 本市基本醫(yī)療保險及國家規(guī)定的自費項目和藥品等所有不符合社保醫(yī)療有關規(guī)定的費用支出。9. 人員如何報銷醫(yī)療費用一、報銷方式1、可直接到所在企業(yè)報銷經辦崗（一般設在人力資源部或后勤部門）遞交所需報銷材料；2、工作地點長期在外地的員工（已辦理異地就醫(yī)手續(xù)者）可按企業(yè)要求將相關文件通過快遞或掛號信形式，郵寄至所在企業(yè)報銷經辦崗。二、申報醫(yī)保費規(guī)范1、門（急）診大額及門診特殊病醫(yī)保手冊（藍本）首頁復印件門診專用收據（社保報核聯(lián)）處方、費用清單、檢查化驗報告（門診特殊病所有票據均須加蓋醫(yī)療保險章，急診費用報銷須要出具醫(yī)院開具的急診診斷證明。檢查治療費必須附上檢查費用明細、檢查化驗報告、掛號費的收據（沒有或丟失處方、費用明細、檢查化驗報告不能報銷）處方配藥：就診醫(yī)院處方只能在該醫(yī)院藥房或到本市醫(yī)療保險定點藥房配取， 無外配處方（即沒有醫(yī)院加蓋外購章或門診辦公室章的專用處方的處方）或自行購藥，一律不予報銷。藥量限制：與北京市基本醫(yī)療規(guī)定所涉及的標準一致，即急性病開具 3 日藥量，門診 7 日藥量，慢性病開具 14日藥量。超過該規(guī)定的藥量 FESCO 可拒絕報銷超出部分費用。同日同種疾病一次就診。2、全額墊付住院醫(yī)療費醫(yī)保手冊（藍本）首頁復印件住院專用收據（社保報核聯(lián)）住院費用總明細、出院診斷證明、出院記錄（以上材料均須加蓋醫(yī)保章）因外傷住院的，另需書面情況說明（本人簽字）附：住院報銷注意事項1）按照北京市關社會保險的規(guī)定，在員工出院結算時由醫(yī)院扣除基本醫(yī)療保險承擔的部分（由醫(yī)院提供明細并直接向醫(yī)保中心結算）；剩下的超過一定數量還可參加大額互助醫(yī)療報銷。如有職工全額墊付的，也是將所有收據收齊后到所在企業(yè)報銷經辦崗申報。2）出院帶藥：允許與入院診斷有關且不超過7 日用量的帶藥。注：留存盡可能詳細的材料備查。就診醫(yī)院開具的基本醫(yī)療保險專用的處方底方（處方的病因及診斷欄有詳細說明）和門診病歷復印件；檢查、治療證明原件、各種檢查報告等與賠付有關的資料。三、票據粘貼規(guī)范（1）以每張收據為單位，將對應的費用清單、處方、檢查化驗報告整理為一組；（2）將每組票據按照時間順序先后自上至下（或自左至右）魚鱗式（間隔0.5厘米）粘貼于A4紙上；（3）將所有掛號費粘貼于票據最上方；（4）對全部掛號費及收據按照1、2、3N的順序編號,標注于收據右下角。 粘貼票據時，不得遮蓋姓名、年齡、性別、時間、臨床診斷等審核相關信息。 使用膠水粘貼，嚴禁使用大頭針、訂書針。（為了方便裝訂） 四、報銷申報時間1.當月25日至次月10日前收取報銷單據，當月10日后送來的報銷單據均于下一個周期報銷。2.每年1月5日前要求將上一年的醫(yī)療費用全部申報完畢，5日以后對上一年的費用概不受理。門急診費用因為是一年內累計超過起付線的給予報銷。所以，最好是等到年終累計整理后，在規(guī)定時間內申報。住院有結算周期限制，可以每次住院后及時申報。10. 人員如何進行門急診治療一、就診范圍1.1本市門診及住院就診范圍：參加本市基本醫(yī)療保險時選擇的 4 家定點醫(yī)院（即您的醫(yī)療保險手冊中的定點醫(yī)療機構）；基本醫(yī)療保險指定的 A 類醫(yī)院、?？漆t(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院；1.2本市急診：患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，可在就近的基本醫(yī)保指定醫(yī)療機構急診就醫(yī)或治療；1.3外地急診：因公外出，在本市行政區(qū)域外突發(fā)急癥不能回家治療的，可在當地一家縣級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)（為了保障您的就醫(yī)質量，建議最好選擇當地的市級醫(yī)院），并附就診醫(yī)院急診證明和所在公司開具的出差證明信。二、門診流程2.1門診開藥量的規(guī)定：據病情用藥,開藥量執(zhí)行門診開藥量一般不超過三日量，慢性病不超過一周量，對行動不便的某些慢性病人可開二周量。退休人員患冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大,對病情穩(wěn)定需長期服用的同一類藥品，可開不超過一個月的藥量。2.2診治療注意事項2.21員工就醫(yī)時應出示“北京市醫(yī)療保險手冊”.醫(yī)師使用“北京市醫(yī)療保險專用處方”(藍色)實行雙處方、雙劃價.2.22員工門診就醫(yī),用現金結算,也可憑主治醫(yī)生開具的處方,經就診醫(yī)院蓋外購章,到定點藥店購藥.2.23員工門診就醫(yī)后,須妥善保留收據、醫(yī)保專用處方,以申請報銷。三、急診流程3.1關于急診的定義是指發(fā)生下述情形的首次就醫(yī)：高熱(成人38.5度以上)；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；急性過敏性疾??；各種 原因的休克、昏迷；癲癇發(fā)作；嚴重喘息、呼吸困難；急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常；高血壓危象、高血壓鬧病、腦血管意外；各種原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；各種急性中毒（如食物或者藥物中毒）；腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴重外傷；各種有毒動物、昆蟲咬傷；五官及呼吸道、食物異物；急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼外傷；兩個月內嬰兒疾患；其他危、急、重病。3.2急診就診和報銷提示根據醫(yī)保相關規(guī)定，急診醫(yī)療費用需要提交就診醫(yī)院開具的急診診斷證明，請在就診時向所在醫(yī)療機構的急診服務臺索取。員工因患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時,可在就近的定點醫(yī)療機構急診就醫(yī)或住院治療,待病情穩(wěn)定后應及時轉回本人的定點醫(yī)療機構.員工急診和急診留觀未收住院的醫(yī)療費結算與普通門診相同.急診留觀及住院前七天的費用,員工先以現金墊付,并取得急診留觀并收住院證明,出院后填寫醫(yī)療保險手工報銷審批表申請報銷.四、特殊病門診4.1特殊病是指惡性腫瘤門診放化療、腎移植后服用排異藥以及血液透析三種4.2辦理特殊病門診認定手續(xù)員工患有以上三種特殊病后,持定點醫(yī)院開具“疾病診斷證明”填寫北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單,單位蓋章后到醫(yī)保中心審批,醫(yī)保中心在本人的醫(yī)療保險手冊特殊病定點醫(yī)療機構欄備案后,即可到選定的醫(yī)院治療.4.3員工持審批單和醫(yī)保手冊在定點醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費將視同住院,每360天為一結算期.就醫(yī)時個人負擔自付費用,就醫(yī)后留存收據等,申請報銷。如何參加北京市基本醫(yī)療保險11. 定點醫(yī)院是不用選擇也可報銷醫(yī)療費用的?（A類+中醫(yī)+?？疲┽t(yī)保規(guī)定的 A 類定點醫(yī)院，為本市參統(tǒng)人員的共同定點醫(yī)療機構，無須選擇，參統(tǒng)人員可直接到上述醫(yī)療機構就醫(yī)。本市定點?？漆t(yī)院和定點中醫(yī)醫(yī)院，為本市參統(tǒng)人員的共同定點醫(yī)療機構，無須選擇，參統(tǒng)人員可直接到上述醫(yī)療機構就醫(yī)。定點專科醫(yī)院只能看?？撇。欢c中醫(yī)醫(yī)院不受科別和中西藥限制，就醫(yī)報銷辦法同其它定點醫(yī)療機構規(guī)定。7.查詢某醫(yī)院是否定點中醫(yī)或?？漆t(yī)院？方法一：點擊北京勞動保障網定點醫(yī)院查詢，輸入醫(yī)院名稱查詢。凡是在“醫(yī)院類型”里標注是“?？啤焙汀爸嗅t(yī)”的醫(yī)院，為定點中醫(yī)和?？漆t(yī)院，是全市參保人員的定點醫(yī)院，任何參保人員都可攜帶醫(yī)療手冊直接到上述醫(yī)院就醫(yī)。方法二：直接撥打114查詢該醫(yī)院醫(yī)保辦公室電話，咨詢該醫(yī)院是否屬于定點醫(yī)院，是否用選擇；一般各醫(yī)院對自己是否屬于醫(yī)保定點醫(yī)院都比較清楚。能得到比較準確的答復。注：要注意那種屬于中醫(yī)、?？漆t(yī)院，但不是定點的情況。非定點的中醫(yī)、?？漆t(yī)院也不能報銷。12. 如何選擇定點醫(yī)院？（4+1）醫(yī)保手冊主要是做定點醫(yī)院控制。按照“就近就醫(yī)，方便管理”的原則，每個人原則上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內任意選擇4家醫(yī)療機構就醫(yī)，其中必須有1家基層定點醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站、廠礦高校內設醫(yī)療機構）。凡是在“醫(yī)院等級”里標注是“一級”和“其他”的定點醫(yī)院，一律是基層醫(yī)療定點醫(yī)院。 醫(yī)保手冊共五家醫(yī)院（4+1），是可以選擇四家定點醫(yī)院（其中必須有一家基層社區(qū)醫(yī)院），還可以選擇一家社區(qū)服務站。注意，這第5家是社區(qū)服務站，只是社區(qū)醫(yī)院開設的一個服務點，不是社區(qū)醫(yī)院本身。一般情況下，選擇四家定點醫(yī)院即可。13. 長期派駐外地工作、退休異地安置的參保人員如何選擇定點醫(yī)院？（2+1）長期派駐外地工作的參保人員，可選擇當地 2 家縣級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為個人就醫(yī)的定點醫(yī)院，在本市只能選擇 1 家定點醫(yī)院（共 3 家）?！爱惖匕仓谩焙汀伴L期駐外”，兩種叫法一個意思：都是長期在外省市。只是前者為退休，后者為在職。醫(yī)療保險是省級統(tǒng)籌的，這項業(yè)務就是解決長期在外省的人員跨省看病費用的報銷問題。需填寫北京市醫(yī)療保險異地安置（外轉醫(yī)院）申報審批單需要外地醫(yī)保部門蓋章。如果要更改外地醫(yī)院，手續(xù)一樣，也得重新填寫此表、外地醫(yī)保部門蓋章，等等。14. 特殊病如何選擇定點醫(yī)院？門診特殊病種是指：腎透析治療、腎移植術后的抗排異治療；癌癥的放、化療、鎮(zhèn)痛治療；糖尿病；肺心??；紅斑狼瘡；偏癱；精神病。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院就醫(yī)的醫(yī)療費用。但對部分發(fā)病人群比較大，需要長期治療，既可住院又可門診治療，年累計治療費用較多的病種，規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。故稱這些病種為“門診特殊病”。對于這類疾病有特殊的報銷政策。一般是由診斷出特殊病的醫(yī)院提供北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單，由本人簽字、醫(yī)生簽字、單位蓋章后然后由其本人到社保中心辦理。15. 如何選擇定點醫(yī)院？農民工如果按照“農村勞動力”（9%+1%，2%+3元）繳費的，選擇定點醫(yī)院同一般人員，即（4+1）農民工如果按照“農民工”（2%，0）繳費的，只能在給定的范圍內選擇兩家定點醫(yī)院，即（2）16. 醫(yī)療機構如何變更？員工選擇的定點醫(yī)療機構在參統(tǒng)一年內不能變更，到期后如要求變更的，可提出申請，由單位統(tǒng)一辦理。17. 醫(yī)療保險個人帳戶的構成n 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；n 按照規(guī)定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；n 個人帳戶存儲額的利息；n 依法納入個人帳戶的其他資金。18. 醫(yī)療保險基金是如何劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其標準為：不滿35周歲的職工按本人月繳費工資基數的 0.8 %劃入個人帳戶；35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費工資基數的 1 %劃入個人帳戶；45周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的 2 劃入個人帳戶；不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.3劃入個人帳戶；70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4.8劃入個人賬戶?；踞t(yī)療保險繳費比例與個人帳戶的劃轉圖解 單位繳費 個人繳費 劃入個人帳戶在職 9+1 2+3元 35歲以下 0.8 35-45歲 1 45歲以上 2退休 每人每月 70歲以下 4.3 3元 70歲以上 4.819. 定點醫(yī)院是如何劃分等級的?根據衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機構等級評審的規(guī)定，醫(yī)療機構共分為三級：三級醫(yī)院指市級醫(yī)院, 二級醫(yī)院指區(qū)縣級醫(yī)院, 一級醫(yī)院指社區(qū)衛(wèi)生服務中心(地段醫(yī)院)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。20. 什么是北京市醫(yī)療保險手冊?醫(yī)療保險手冊，即我們通常所說的藍本，是參加北京市基本醫(yī)療保險后會發(fā)放的一個手冊，上面會貼上本人照片，并卡上社保中心鋼印（鋼印在社保大廳，自行蓋印） ，從2007年7月起需粘貼條形碼，條形碼中包含參保人員的個人信息。醫(yī)保手冊（藍本）作為驗明本人身份，記錄本人醫(yī)療保險相關個人信息，看病就醫(yī)，并做本人轉移關系時的專用手冊，不得丟失或借他人使用。定點醫(yī)院控制（4+1+A+中+專）醫(yī)保手冊主要是做定點醫(yī)院控制。按照“就近就醫(yī)，方便管理”的原則，每個人原則上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍內任意選擇4家醫(yī)療機構就醫(yī)，其中必須有1家基層定點醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心和站、廠礦高校內設醫(yī)療機構）。定點醫(yī)院可以更換。更改定點醫(yī)院后需更換手冊首頁（覆蓋粘貼）。醫(yī)保手冊遺失或者滿頁后如何補辦？手冊遺失或者滿頁后可以補辦。各個區(qū)縣社保中心要求不一致。按照朝陽區(qū)的要求，需要填寫統(tǒng)一格式的朝陽區(qū)基本醫(yī)療保險手冊換發(fā)補發(fā)申請審批表。補辦手冊后，手冊編號將有更換。如果補辦新手冊后又找到舊手冊，則舊手冊已無法報銷。21. 其它注意事項： 一日清單：參保人員住院當天發(fā)生的費用按明細項目（包括藥品、材料、醫(yī)療服務項目）逐筆登記，做到一日一清，清單一式兩份，一份交患者保管，另一份經患者或家屬簽字后記帳，參保職工出院時，按清單所列費用，與清單不符的費用參保職工有權拒付。2、醫(yī)生治療原則：合理檢查、合理治療、合理用藥。3、醫(yī)生應避免不必要的重復檢查。4、超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，應有患者或家屬同意并簽字。5、醫(yī)生不得弄虛作假，人為診斷升級，偽造病歷，改寫診斷結果，假住院；將不屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的納入范圍之內，以套取醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。6、參保職工第一次住院起付標準1300元，第二次住院起付標準650元。7、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一個年度內最高支付7萬元醫(yī)療費。超過部分大額互助醫(yī)療基金再報銷一部分。8、職工在一個年度內門診、急診醫(yī)療費用累計超過2000元的部分，大額醫(yī)療費用互助資金支付50%，個人支付50%。9、退休人員在一個年度內門診、急診醫(yī)療費用累計超過1300元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%，70周歲以上人員，大額醫(yī)療費用互助資金支付80%，個人支付20%。10、大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費用的最高數額為2萬元。11、職工和退休人員在一個年度內超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院醫(yī)療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療，腎透析，腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用，大額醫(yī)療費用互助資金支付70%，個人支付30%。但大額醫(yī)療費用互助資金在一個年度內累計支付最高數額為10萬元。12、參保人員應到個人選定的定點醫(yī)療機構或定點中醫(yī)、定點?？漆t(yī)療機構就醫(yī)。就醫(yī)時，需出示醫(yī)療保險就醫(yī)憑證?！熬歪t(yī)憑證”不得轉借。13、參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結算期，超過90天，發(fā)生的醫(yī)療費用每90天為一個結算期，結算后視為第二次住院，超過180天的視為第三次住院，超過270天的視為第四次住院。14、惡性腫瘤患者門診放射治療，化學治療的醫(yī)療費用每90天為一個結算期；需長期做腎透析治療的患者，腎移植手術后需長期服用抗排異藥物的患者及患有精神病確需常年住院的患者，其發(fā)生的醫(yī)療費用180天為一個結算期。15、病情痊愈準時出院，如不出院按自費病人處理。16、定點醫(yī)療機構要認真執(zhí)行醫(yī)療保險各項規(guī)定，門診開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量；退休人員患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。17、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的如：因公受傷、因生育發(fā)生的醫(yī)療費用；因打架斗毆、酗酒、違法犯罪、交通事故、故意自傷、自殘（精神病患者除外）發(fā)生的醫(yī)療費用。18、如希望退休繼續(xù)享受醫(yī)療保險，目前政策下，個人男職工需累計繳費25年，女職工累計繳費20年，如到退休年齡繳費年限不足，可一次性躉繳。二、養(yǎng)老保險1、什么是基本養(yǎng)老保險？養(yǎng)老保險是勞動者在年老退出勞動崗位以后，由政府提供物質幫助，保障其基本生活需要的一項社會福利制度。政府建立養(yǎng)老保險基金，并以稅收優(yōu)惠的形式負擔部分費用，職工和用人單位按工資收入的不同比例，按月向社會保險經辦機構繳費。職工繳費的全部加上用人單位繳費的一部分實行個人帳戶儲存。勞動者在到達法定的退休年齡和繳費年限時，可按月領取政府的養(yǎng)老金和享受其它的養(yǎng)老待遇。2、什么是基本養(yǎng)老保險個人賬戶？個人賬戶的作用是什么？ 基本養(yǎng)老保險個人賬戶亦稱個人基金賬戶。用于記錄參加基本養(yǎng)老保險社會統(tǒng)籌的職工個人繳納的基本養(yǎng)老保險費和單位為其繳費中劃轉記入的基本養(yǎng)老保險費，以及上述兩部分的利息金額。個人賬戶是職工在符合國家規(guī)定的退休條件并辦理了退休手續(xù)后，領取基本養(yǎng)老金的主要依據之一。按照最新規(guī)定，基本養(yǎng)老保險個人賬戶按本人繳費工資12%的數額建立，個人繳費全部記入個人賬戶。個人賬戶儲存額按自治區(qū)公布的個人賬戶利率計算利息。個人賬戶儲存額只用于職工養(yǎng)老，不得提前支取，職工調動時，個人賬戶全部隨同轉移。職工或退休人員死亡后，其個人賬戶中的個人繳費部分可以由其法定繼承人或指定受益人繼承。3、個人賬戶如何建立和管理？按照最新規(guī)定，基本養(yǎng)老保險個人賬戶按本人繳費工資12%的數額建立，個人繳費全部記入個人帳戶。個人帳戶儲存額每年參考銀行同期存款利率計算利息。個人帳戶儲存額只用于職工養(yǎng)老，不得提前支取。職工調動時，個人帳戶全部隨同轉移。職工或退休人員死亡后，其個人帳戶中的個人繳費部分可以繼承。4、享受基本養(yǎng)老保險待遇的條件是什麼？參加社會養(yǎng)老保險的職工達到法定退休年齡，繳費年限累計滿15年的人員，退休后可享受基本養(yǎng)老保險待遇。5、基本養(yǎng)老保險待遇有哪些？基本養(yǎng)老保險待遇包括按月領取的基本養(yǎng)老金，死亡后一次性支付的喪葬費、撫恤費以及供養(yǎng)直系親屬生活困難補助費。6、現行政策對退休年齡是如何規(guī)定的？國家法定的企業(yè)退休年齡是：男年滿60周歲，女工人年滿50周歲，女干部年滿55周歲；從事井下、高空、高溫、特別繁重體力勞動或者其它有害身體健康工作(以下稱特殊工種)滿一定年限職工的退休年齡為男年滿55周歲，女年滿45周歲；因病或非因工致殘，由醫(yī)院證明并經勞動鑒定委員會確認完全喪失勞動能力的，連續(xù)工齡滿10年，退休年齡為男年滿50周歲，女年滿45周歲。按照國家有關規(guī)定辦理提前退休的范圍僅限定為：國務院確定的111個優(yōu)化資本結構試點城市的國有破產工業(yè)企業(yè)中距法定退休年齡不足5年的職工；1998-2000年內有壓錠任務的國有紡織企業(yè)中，紡、織、織工種的檔車工崗位上連續(xù)工作滿10年，工齡滿20年，距法定退休年齡不足10年，再就業(yè)確有困難的職工可以提前退休，但提前退休的數量必須控制在限額指標之內。此項規(guī)定與前款規(guī)定不能同時適用同一名職工。7、什么是繳費年限？職工辦理退休手續(xù)后，養(yǎng)老金計發(fā)有三種情況：第一種：1997年12月31日前已辦理退休手續(xù)的職工，月基本養(yǎng)老保險鎦金仍按原方法計算，并享受正常調整待遇。第二種：1998年1月1日后參加工作的職工，月基本養(yǎng)老保險金=甚礎養(yǎng)老金+個人賬戶養(yǎng)老金。第三種：1997年12月31日前參加工作，1998年1月1日后退休職工，月基本養(yǎng)老金=基礎養(yǎng)老金+個人賬戶養(yǎng)老金+過渡性養(yǎng)老金+過渡性調節(jié)金。然后再按老辦法，以1997年12月31日檔案記載的標準工資為基數計算退休養(yǎng)老金。新老辦法計算出的待遇進行對比，實行就高不就低的原則。8、什么是基礎養(yǎng)老金、個人賬戶養(yǎng)老金、過渡性養(yǎng)老金、過渡性調節(jié)金？基礎養(yǎng)老金=職工退休時上一年度當地職工月平均工資*20%，個人賬戶養(yǎng)老金=職工退休時個人賬戶儲存額/120，過渡性養(yǎng)老金=職工本人指數化月平均繳費工資*統(tǒng)賬結合前(1995年12月31日前)繳費年限*1.4%，過渡性調節(jié)金=130元9、參加社會保險的職工工作調動，其養(yǎng)老保險怎么處理？職工在同一統(tǒng)籌范圍內調動的，轉移基本養(yǎng)老保險關系，不轉移基金。職工跨統(tǒng)籌范圍調動的，轉移基本養(yǎng)老保險關系并轉移基金?；疝D移額為1996、1997年兩年職工個繳費部分累計本息，加上從1998年1月1日起按職工個人繳費工資基數11%計入個人賬戶的累計本息。10、職工或離退休人員死亡后，個人賬戶中個人繳費的部分怎么辦？職工在死亡后，其個人賬戶中個人繳費部分的本息可由其法定繼承人或指定受益人繼承。離退休人員死亡后，其法定繼承人或指定受益人的繼承額按如下公式計算：繼承額=離退休人員死亡時個人賬戶余額*離退休時個人賬戶中個人繳費本息占個人賬戶全部儲存額的比例。11、病假人員、請長假人員不要繳納基本養(yǎng)老保險費？根據勞動和社會保障部勞社險1995309號文件精神，長病假（醫(yī)療期內）人員，請長假人員也該按規(guī)定繳納基本養(yǎng)老保險費。長病假（醫(yī)療期內）人員按本人病假工資（疾病救濟金）申報繳費工資，低于我市上年社會平均工資60%為基準繳納基本養(yǎng)老保險費。請長假人員，有工資收入的，按本人工資收入申報繳費工資，無工資收入的，按我市上年社會平均工資申報。失業(yè)保險1具備下列條件的失業(yè)人員，可以領取失業(yè)保險金：（一）按照規(guī)定參加失業(yè)保險，所在單位和本人已按照規(guī)定履行繳費義務滿1年的；（二）非因本人意愿中斷就業(yè)的；（三）已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的。2失業(yè)人員申領失業(yè)保險待遇，應當按照下面的程序進行。（一）由其失業(yè)前所在的單位為其出具終止或解除勞動關系的證明。（二）用人單位應將失業(yè)人員的名單在7日內報所在地社會保險經辦機構備案。（三）職工失業(yè)后，可以選擇是否申領失業(yè)保險待遇。愿意申領的，應當持本人身份證明、單位出具的終止或解除勞動關系的證明等材料，及時到失業(yè)保險關系所在地的失業(yè)保險經辦機構辦理申領登記手續(xù)。 （四）失業(yè)保險經辦機構對申領申請進行審核，經審核符合申領條件的，應當為失業(yè)人員辦理領取失業(yè)保險金的有關手續(xù)。（五）領取失業(yè)保險金。經失業(yè)保險經辦機構辦理領取失業(yè)保險金手續(xù)后，失業(yè)人員按月到同一個失業(yè)保險經辦機構領取失業(yè)保險金，或由失業(yè)保險經辦機構開具單證，到指定的銀行領取失業(yè)保險金。工傷保險、什么是工傷保險？工傷保險是指勞動者因工作原因遭受意外傷害、患職業(yè)病、致殘或死亡，暫時或永久喪失勞動能力，勞動者或供養(yǎng)親屬從國家、社會得到法定的醫(yī)療生活保障及必要的經濟補償的一種社會保險制度。這種補償既包括受到傷害的職工醫(yī)療、康復的費用，也包括生活保障所需的物質幫助。、什么樣的傷害可以認定為工傷？工傷必須是在工作過程中因工作原因受到的傷害。能夠認定為工傷的大致有如下情形： 在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的； 工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的； 在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的； 患職業(yè)病的； 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； 在上下班途中，受到機動車事故傷害的； 法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。職工有下列情形之一的，視同工傷： 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的； 在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的； 職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。 符合以上情形之一的，依法可以算做工傷。、什么樣的傷害不得認定為工傷？職工因犯罪或者違反治安管理傷亡的；酗酒導致傷亡的；自殘或者自殺的，不能認定為工傷。 上述傷害即使是發(fā)生在工作時間和工作場所內，也不能算做工傷或者視同工傷。、什么是職業(yè)?。柯殬I(yè)病是指勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。具體哪些病種屬于職業(yè)病由有關部門制定職業(yè)病目錄規(guī)定。職業(yè)病屬于工傷的一種。 請參見2002年衛(wèi)生部和勞動保障部聯(lián)合頒發(fā)的職業(yè)病目錄。、如何申請工傷認定？職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。特殊情況申請時限可以適當延長。用人單位未在規(guī)定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生的符合規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。用人單位不提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。申請工傷認定時應提交工傷認定申請表、工傷職工與用人單位存在勞動關系的證明材料；醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。工傷認定申請表要寫明事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。 勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通知申請工傷認定的職工或者其直系親屬和所在單位。、如何申請勞動能力鑒定？勞動能力鑒定是確定勞動者勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的一種綜合評定的制度，是職工享受工傷保險待遇的前提。職工經工傷治療，傷情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)后存在殘疾，影響其勞動能力，在這種情況下，工傷職工就應該申請勞動能力鑒定。勞動能力鑒定由用人單位或者工傷職工或者其直系親屬向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請。申請勞動能力鑒定應提交工傷認定決定和職工工傷醫(yī)療的有關資