麻醉質(zhì)量管理相關(guān)制度

廣平縣人民醫(yī)院麻醉質(zhì)量管理相關(guān)制度麻醉科手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術(shù)安全核查表。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。（二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。十、手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病案中保管。十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項交接。手術(shù)風(fēng)險評估制度 一、為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，診療醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應(yīng)每個患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時、科學(xué)有效的治療，我院特制訂患者手術(shù)風(fēng)險評估制度。二、手術(shù)患者都應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。手術(shù)醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估。三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制度出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，并囑患者或委托人簽字，手術(shù)風(fēng)險評估分級超過2分，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，由科主任報告醫(yī)務(wù)處。四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。術(shù)前24小時手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險評估表（見附件1）相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級（見附件2）。麻醉科麻醉藥品管理制度一、麻醉藥品是指連續(xù)使用后產(chǎn)生依賴性、能成癮癖的藥品。麻醉藥品包括：阿片類、可卡因類、大麻類、合成麻醉藥品等成癮癖的藥品及其制劑。二、科室有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)務(wù)人員：具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)過培訓(xùn)考試合格后醫(yī)務(wù)科授予麻醉藥品處方權(quán)。三、麻醉藥品處方應(yīng)書寫完整，字跡清楚，處方醫(yī)生簽全名。四、麻醉科醫(yī)務(wù)人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。五、對麻醉藥品實行“專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專用登記”管理。接受藥劑科不定期檢查。六、具體操作流程：1、科室內(nèi)儲備一定基數(shù)麻醉藥品，麻醉時由麻醉醫(yī)師按需領(lǐng)取，并在專用賬冊上登記。2.麻醉結(jié)束后開具麻醉處方，并歸還空安瓿，并在專用賬冊上登記。3、麻醉護(hù)士每日清點并登記，領(lǐng)取麻醉藥品后放入專用保險柜中。4、麻醉科麻醉藥品登記：XXX、XXX、XXX。麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)麻醉藥品領(lǐng)取、保管、清點和發(fā)放工作。麻醉科不良事件無責(zé)上報制度 為減少安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益。落實衛(wèi)生部和醫(yī)院關(guān)于建立與完善主動報告醫(yī)療不良事的要求，特制定本制度。一、 定義醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。二、目的規(guī)范醫(yī)療不良事件的主動報告，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析、反饋并從科室管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。三、 適用范圍麻醉醫(yī)療活動引起的麻醉意外和并發(fā)癥導(dǎo)致重要臟器和系統(tǒng)功能受損、感覺障礙、癱瘓、昏迷、甚至死亡，由于任何原因所致的危險狀況如不及時處理可能產(chǎn)生上述后果的不良事件（含非麻醉原因）。包括呼吸心跳暫停、各種操作對病人產(chǎn)生不良傷害、藥品不良反應(yīng)、休克、可能危及病人生命的設(shè)備故障。 四、不良事件發(fā)生后，24小時內(nèi)報告科主任或指定人員（緊急情況立即報告）由當(dāng)事人48小時填寫不良事件報告表，麻醉記錄單掃描歸檔。 五、不良事件每月由主任通報一次，并進(jìn)行討論，盡可能的制定出相應(yīng)對策。 六、對發(fā)生不良事件隱瞞或超時不報造成的后果由其負(fù)全責(zé)，未造成后果的一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣100元/次。術(shù)后隨訪制度1、術(shù)后三天內(nèi)隨訪患者，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項觀察和檢查。2、每次隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上，發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)繼續(xù)隨訪。3、遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，且隨訪至病情痊愈。4、如發(fā)生麻醉意外事故、差錯等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時請相關(guān)科室會診討論并向醫(yī)務(wù)處報告。5、麻醉病人，均要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結(jié)經(jīng)驗、教訓(xùn)。附件1：手術(shù)風(fēng)險評估表日期： 科別： 住院號： 實施手術(shù)名稱： 1.手術(shù)切口清潔程度2.麻醉分級(ASA 分級)3.手術(shù)持續(xù)時間I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)） 0P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病0T1：手術(shù)在3小時內(nèi)完成0手術(shù)野無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病0T2：完成手術(shù)，超過3小時 1隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合切口感染-淺層感染 深層感染 在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“”打鉤“”后，分值相加即可完成！II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）0P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。1P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。1III 類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）1P6：腦死亡的患者1開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口4.手術(shù)類別1.淺層組織手術(shù)IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）12.深部組織手術(shù)嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。3.器官手術(shù)4.腔隙手術(shù)急診手術(shù)手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 巡回護(hù)士簽名： 手術(shù)風(fēng)險評估：手術(shù)切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術(shù)持續(xù)時間（ 分）= 分，NNIS分級：0- 1- 2- 3-