第十屆挑戰(zhàn)杯金獎(jiǎng)作品.doc

一項(xiàng)堅(jiān)持以人為本、落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)的民心工程新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在偏遠(yuǎn)地區(qū)實(shí)施情況的調(diào)查曹裕 吳師法 蘇艷蓉 馬箭一、調(diào)查背景我國(guó)從2003年開(kāi)始試點(diǎn)推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）是一項(xiàng)關(guān)系到我國(guó)九億農(nóng)民福祉的“德政工程”，黨中央和國(guó)務(wù)院非常重視這項(xiàng)工作。2006年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告要求將“新農(nóng)合”試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到全國(guó)40%以上的縣市。2007年春節(jié)溫總理在東北視察工作時(shí)再次強(qiáng)調(diào)要把“新農(nóng)合”建設(shè)作為為農(nóng)民辦的“重要實(shí)事之一”。同年在政府工作報(bào)告中更是明確要求要將“新農(nóng)合”建設(shè)推進(jìn)到全國(guó)80%以上的縣市。正是由于黨和政府的高度重視，幾年來(lái)，“新農(nóng)合”試點(diǎn)市縣創(chuàng)造了豐富的經(jīng)驗(yàn)，農(nóng)民參加“新農(nóng)合”的積極性更是空前高漲。實(shí)踐證明，在全國(guó)普及“新農(nóng)合”，對(duì)于提高農(nóng)民的健康水平，減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要的作用。但由于我國(guó)幅員遼闊，各地經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展差異較大，在全國(guó)各地尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)試點(diǎn)工作中，還存在不少亟待解決的問(wèn)題。采取積極措施，妥善解決這些問(wèn)題，對(duì)于完善和鞏固“新農(nóng)合”，增強(qiáng)農(nóng)民健康保障，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，加快社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定，堅(jiān)持以人為本，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)無(wú)疑都具有非常重要的意義。二、調(diào)查地點(diǎn)、方式為了深入了解“新農(nóng)合”的實(shí)施情況，我們中南大學(xué)商學(xué)院、法學(xué)院、冶金院、藝術(shù)院四位同學(xué)從2005年暑假開(kāi)始先后深入到湖南省花垣、芷江、會(huì)同、中方、洪江、靖州、新晃、慈利等偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。我們采用實(shí)地考察、走訪(fǎng)群眾、查閱資料、小型座談、電話(huà)訪(fǎng)談等方式獲取了大量資料和數(shù)據(jù)。這些被調(diào)查的縣市開(kāi)展“新農(nóng)合”試點(diǎn)時(shí)間不同，又分屬革命老區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)、貧困地區(qū)，它們所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和遇到的問(wèn)題，對(duì)我們?cè)谄h(yuǎn)地區(qū)推廣“新農(nóng)合”、在全國(guó)普及“新農(nóng)合”具有重要意義。三、調(diào)查內(nèi)容 （一）試點(diǎn)單位的成效與經(jīng)驗(yàn)湘西自治州花垣縣是湖南省2003年推行“新農(nóng)合”的首批試點(diǎn)縣；懷化市芷江、會(huì)同、中方縣以及張家界的慈利縣于2006年開(kāi)始試點(diǎn)推行；懷化市新晃縣、靖州縣、洪江市3個(gè)縣市是2007年的新增推廣點(diǎn)。目前這些縣市“新農(nóng)合”的創(chuàng)建工作已經(jīng)全部完成，運(yùn)行較好。我們將調(diào)查結(jié)果分析如下：1、試點(diǎn)單位籌資情況相對(duì)到位圖一從圖一可見(jiàn)懷化市所轄縣市籌資情況都較好，截止2007年1月底已達(dá)1272.8萬(wàn)元，其中芷江縣5704位五保戶(hù)、貧困戶(hù)的7040元全部由相關(guān)部門(mén)代繳。圖二中慈利縣于2006年11月底已籌資2197.5萬(wàn)元。同時(shí)，湘西州花垣縣道二鄉(xiāng)美惹村的628人全部參保。圖二 2、各地農(nóng)民參合率逐漸提高試點(diǎn)最早的湘西州花垣道二鄉(xiāng)美惹村參合率從2005年底的78%上升到2006年底的100%，在少數(shù)民族地區(qū)市（縣）中，該縣農(nóng)村參合率和城鄉(xiāng)覆蓋率，目前位居全國(guó)第一。圖三其他選點(diǎn)調(diào)查的地方，農(nóng)民積極性都較高，參合率大都呈上升趨勢(shì)（見(jiàn)圖四、圖五），可見(jiàn)該制度已逐漸被農(nóng)民所接受。圖四圖五但值得注意的是，今年2月懷化靖州參合率從2006年12月前的85.6%下降到了85.17%，下降比例為0.43%，這個(gè)數(shù)字雖然不大，但也反映出一些問(wèn)題。通過(guò)我們走訪(fǎng)，究其原因主要是該縣外出務(wù)工人員增多，很多人考慮到要外出打工，再加上該制度剛剛推行，當(dāng)?shù)匦麄鞑粔虻轿?，群眾沒(méi)完全了解“新農(nóng)合”，所以，參合率不很穩(wěn)定。3、政府逐漸展開(kāi)相應(yīng)工作在幾個(gè)試點(diǎn)地方的調(diào)查中，我們了解到各地政府為發(fā)展“新農(nóng)合” 做了大量工作：（1）切實(shí)加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)工作慈利縣縣委、縣政府高度重視“新農(nóng)合”工作，把它納入農(nóng)村工作總體部署，主要領(lǐng)導(dǎo)都親自過(guò)問(wèn)“新農(nóng)合”工作，并深入農(nóng)村開(kāi)展調(diào)查。美惹村作為花垣縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系重要部分，村里設(shè)立了“新農(nóng)合”工作聯(lián)絡(luò)員，由村長(zhǎng)和村支書(shū)具體負(fù)責(zé)。在懷化各市縣，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)親自擔(dān)任“新農(nóng)合”領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，縣里大都設(shè)立了“新農(nóng)合”辦公室、鄉(xiāng)里設(shè)立了“新農(nóng)合”管理站或監(jiān)督委員會(huì)（如新晃侗族自治縣洞坪鄉(xiāng)設(shè)立了監(jiān)督委員會(huì)）、村里設(shè)立了“新農(nóng)合”工作聯(lián)絡(luò)員（如花垣縣道二鄉(xiāng)美惹村）。（2）制定了相應(yīng)的規(guī)章制度通過(guò)走訪(fǎng)，我們把調(diào)查到的“新農(nóng)合”試點(diǎn)縣市區(qū)實(shí)施方案部分要點(diǎn)匯總在兩張表上，便于對(duì)比觀(guān)察。表一：調(diào)查的“新農(nóng)合”試點(diǎn)縣市區(qū)實(shí)施方案匯總表1（2006年底）縣市特殊門(mén)診補(bǔ)助 （病種及補(bǔ)助辦法）以及分娩補(bǔ)助辦法懷化市芷江不同病種分別補(bǔ)600元或300元；平產(chǎn) 150元/人次并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)按住院比例報(bào)懷化市會(huì)同癌癥、白血病、腦血管意外后癱瘓、尿毒癥透析、肝硬化晚期、系統(tǒng)紅斑狼瘡、器官移植術(shù)后病人、肺心病、風(fēng)心病、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕、慢性再生障礙性貧血15%；平產(chǎn)人平100元懷化市中方起付線(xiàn)：300元，比例：40%，特殊疾病封頂線(xiàn)2000元，慢性疾病封頂線(xiàn)1500元；平產(chǎn) 300元/人次，并發(fā)癥、剖宮產(chǎn)按住院比例報(bào)懷化市洪江癌癥病人的門(mén)診化療，放療費(fèi)用，肝硬化晚期，尿毒癥病人門(mén)診和透析治療費(fèi)用，器官移植抗排斥費(fèi)用，按住院處理；符合計(jì)劃生育規(guī)定的住院分娩平產(chǎn)補(bǔ)助200，并發(fā)癥治療按正常疾病住院治療給予補(bǔ)助懷化市靖州正在制定；計(jì)劃內(nèi)平產(chǎn)200元/人懷化市新晃正在制定湘西州花垣大病住院補(bǔ)償按鄉(xiāng)縣州級(jí)醫(yī)院分別扣除100元、200元、300元的住院費(fèi)用后，補(bǔ)償最高限額每人每年5000元，對(duì)重大疾病住院治療的，在最高限額5000元的基礎(chǔ)上可再享受5000元的限額補(bǔ)償；獨(dú)生子女戶(hù)、兩女結(jié)扎戶(hù)，其大病住院補(bǔ)償最高限額7000元；住院分娩補(bǔ)償每人每次定額補(bǔ)助200元。張家界慈利在定病種、定疾病程度、定補(bǔ)償范圍類(lèi)補(bǔ)助70%；平產(chǎn)補(bǔ)助120元、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)按大病住院比例補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行表二：調(diào)查的“新農(nóng)合”試點(diǎn)縣市區(qū)實(shí)施方案匯總表2（2006年底）縣市起付線(xiàn)（元）封頂線(xiàn)（元）家庭門(mén)診賬戶(hù)設(shè)置及標(biāo)準(zhǔn)懷化市芷江一級(jí)醫(yī)院50；二級(jí)醫(yī)院200；三級(jí)醫(yī)院500；省級(jí)醫(yī)院1000150005元/人.年懷化市會(huì)同鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院100；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)240市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800；省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000150006元/人年懷化市中方一級(jí)醫(yī)院50；市級(jí)一類(lèi)醫(yī)院300；市級(jí)二類(lèi)醫(yī)院500；市級(jí)三類(lèi)醫(yī)院500；省級(jí)醫(yī)院1000150006元/人年懷化市洪江鄉(xiāng)鎮(zhèn)：100；縣級(jí)：300；市級(jí)：1000；省級(jí)：1500150005元/人懷化市靖州鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元；縣級(jí)醫(yī)院300元；市級(jí)醫(yī)院800元；省級(jí)醫(yī)院1000元150006元/人懷化市新晃鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100；縣級(jí)醫(yī)院300；市及醫(yī)療機(jī)600；市及以上醫(yī)院800；外地市以下醫(yī)院400市及以上醫(yī)院800150008元湘西州花垣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院100；縣級(jí)醫(yī)院200；州級(jí)醫(yī)院300150006元/人年張家界慈利鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院100；縣級(jí)醫(yī)院500；縣外醫(yī)院8008000不設(shè)花垣縣自“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作開(kāi)展以來(lái)，先后出臺(tái)了合作醫(yī)療實(shí)施暫行辦法、合作醫(yī)療工作要點(diǎn)等規(guī)章制度。這些制度為“新農(nóng)合”的規(guī)范化運(yùn)作提供了保障；慈利縣為監(jiān)管出臺(tái)了一些辦法、制度，如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、考核細(xì)則等；懷化各市縣同樣也出臺(tái)了一些規(guī)章制度，如病種費(fèi)用限額。（3）加大了宣傳力度通過(guò)我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，宣傳并解答好農(nóng)民有關(guān)“新農(nóng)合”的疑問(wèn)是決定“新農(nóng)合”試點(diǎn)工作能否順利發(fā)展的重要因素之一。道二鄉(xiāng)美惹村先后召開(kāi)大小動(dòng)員會(huì)120多次，印發(fā)“新農(nóng)合”宣傳資料200多份，他們采取村干部包組，組長(zhǎng)包戶(hù)的辦法，向農(nóng)民反復(fù)宣講“新農(nóng)合”的意義、好處及參加后的權(quán)利與義務(wù)，解答患病后的就醫(yī)及報(bào)銷(xiāo)方式等具體問(wèn)題，解除農(nóng)民的疑慮與擔(dān)心。同時(shí)，我們還在村里看到很多標(biāo)語(yǔ)，如“每月不到一塊錢(qián)，合作醫(yī)療保一年”、“疾病導(dǎo)致貧困，防貧先保健康”等。通過(guò)深入宣傳發(fā)動(dòng)，提高了道二鄉(xiāng)美惹村農(nóng)民參與“新農(nóng)合”的積極性。在懷化芷江侗族自治縣我們了解到當(dāng)?shù)厝罕姶蠖际峭ㄟ^(guò)政府組建的文藝宣傳隊(duì)開(kāi)展的宣傳活動(dòng)了解“新農(nóng)合”。文藝宣傳隊(duì)自編自演以“新農(nóng)合”為內(nèi)容的群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的文藝節(jié)目，通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)趕集演出、受益農(nóng)民現(xiàn)身說(shuō)法、有獎(jiǎng)知識(shí)問(wèn)答等方式使鄉(xiāng)親們對(duì)“新農(nóng)合”有了較深的了解。這種創(chuàng)新的宣傳模式在偏遠(yuǎn)地區(qū)是很有借鑒作用的。（4）建立健全了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)2007年初，慈利縣37家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全部安裝了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，并購(gòu)置電腦44臺(tái)，建立了參合檔案，完成了信息核對(duì)、整改、醫(yī)療證打印工作，全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上兌付、網(wǎng)上審核、網(wǎng)上報(bào)帳。懷化市縣在啟動(dòng)工作中，對(duì)管理人員加強(qiáng)培訓(xùn)，使電腦操作人員達(dá)到合格要求。如會(huì)同縣10天完成了20.6萬(wàn)人信息錄入，再用10天完成了6.1萬(wàn)本制證工作，而后用10天完成了證件發(fā)放，大大提高了工作效率。懷化市、縣管理人員還建立了自己的QQ群（33082426），平時(shí)在網(wǎng)上交流，方便了工作的開(kāi)展?；ㄔh已經(jīng)啟動(dòng)了湖南耒陽(yáng)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司技術(shù)支持的合作醫(yī)療管理系統(tǒng)，全稱(chēng)為湖南新型合作醫(yī)療信息網(wǎng)。調(diào)查過(guò)程中，我們得知，只要有電腦上網(wǎng)就都能看到上面所有信息，包括報(bào)銷(xiāo)公示。這種透明化管理，深得農(nóng)民的信賴(lài)。4、廣大群眾得到了實(shí)惠（1）得到補(bǔ)助人數(shù)甚多從動(dòng)態(tài)調(diào)查過(guò)程來(lái)看，很多農(nóng)民從“新農(nóng)合”中得到了一定的實(shí)惠，降低了農(nóng)民因病返貧、致貧的風(fēng)險(xiǎn)，慈利縣2006年1-8月，全縣大病住院總補(bǔ)助人次為：表三慈利縣2006年1-8月大病住院總補(bǔ)助人次總補(bǔ)助人次省級(jí)補(bǔ)助人次市級(jí)補(bǔ)助人次縣級(jí)補(bǔ)助人次鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)補(bǔ)助人次16524111338390312172從表中我們可以清晰的看出慈利縣2006年1-8月大病住院總補(bǔ)助人次主要集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)補(bǔ)助上面，達(dá)到12172人次，約占總參合人數(shù)的73.66%。表四：懷化市三個(gè)縣的2006年住院補(bǔ)償情況統(tǒng)計(jì)表縣 名住院補(bǔ)償人次數(shù)(人次)合計(jì)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)芷江縣17492866524611380會(huì)同縣15667140353508914中方縣1137029068464從表四中我們可以看出懷化市芷江縣、會(huì)同縣、中方縣2006年住院補(bǔ)償大部分也集中于鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我們認(rèn)為這是充分利用農(nóng)民所在地的醫(yī)療資源的表現(xiàn)。（2）補(bǔ)償金額可觀(guān)慈利縣2006年1-8月的總醫(yī)療費(fèi)用是3135.34萬(wàn)元，可報(bào)費(fèi)用2629.74萬(wàn)元，可報(bào)費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的83.9%，當(dāng)?shù)厝罕姺从齿^好?？傃a(bǔ)助費(fèi)用1114.47萬(wàn)元，人均補(bǔ)助674.5元，總補(bǔ)助費(fèi)用占住院費(fèi)用的35.55%。其中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例如下：圖六：慈利縣2006年1-8月大病住院補(bǔ)助各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例我們?cè)倏纯磻鸦腥齻€(gè)縣的2006年的相關(guān)情況。表五：懷化市三個(gè)縣的2006年住院總費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì)表縣 名住院總費(fèi)用(萬(wàn)元)合計(jì)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)芷江縣2177.66454.041090.11633.52會(huì)同縣1952488.7890.6572.7中方縣2026.91242.5784.4表六：懷化市三個(gè)縣的2006年住院補(bǔ)償費(fèi)用情況統(tǒng)計(jì)表縣 名住院補(bǔ)償費(fèi)用(萬(wàn)元)合計(jì)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)芷江縣645.1662.15307.23275.78會(huì)同縣579.576.3260243.2中方縣563.8227.4336.4 表七：懷化市三個(gè)縣的2006年度門(mén)診補(bǔ)償補(bǔ)償人次數(shù)(人次)補(bǔ)償總額(萬(wàn)元)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)芷江縣28512921872118276621會(huì)同縣31342181270.62.837.2中方縣71097123.6從以上表格，我們可以看出“新農(nóng)合”對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)償金額還是比較可觀(guān)的。5、“新農(nóng)合”基金運(yùn)行平穩(wěn)我們重點(diǎn)分析2006年懷化市“新農(nóng)合”試點(diǎn)單位基金運(yùn)行情況。芷江、會(huì)同、中方三個(gè)縣運(yùn)轉(zhuǎn)了一年，有效地改善了農(nóng)民就醫(yī)難、有病不愿看的問(wèn)題，緩解了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象，展現(xiàn)了政府得民心、農(nóng)民得實(shí)惠、衛(wèi)生得發(fā)展的良好社會(huì)現(xiàn)狀。三個(gè)縣共補(bǔ)償農(nóng)民59937人，補(bǔ)償資金1960.6萬(wàn)元，占年度統(tǒng)籌基金預(yù)算分配額76.4%，住院補(bǔ)償44505人，補(bǔ)償資金6152.5萬(wàn)元。門(mén)診補(bǔ)助52167人次，補(bǔ)助104.7萬(wàn)元；家庭門(mén)診基金還存余222.5萬(wàn)元。從住院人平均補(bǔ)償金額看：三縣人平均住院補(bǔ)償402元（芷江369元、會(huì)同370元、中方496元）。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人平均補(bǔ)償298元（芷江242元、會(huì)同273元、中方397元）；縣醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)住院人平均補(bǔ)償535元（芷江586元、會(huì)同486元）；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人平均補(bǔ)償704元（芷江700元、會(huì)同547元、中方778元）；省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人平均補(bǔ)償798元（芷江861元、會(huì)同453元、中方1098元）。從農(nóng)民住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例看：三個(gè)縣平均實(shí)際補(bǔ)償比例為29.1%（芷江29.6%、會(huì)同29.7%、中方27.8%）。，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院實(shí)際補(bǔ)償比例為43.0%（芷江43.5%、會(huì)同42.4%、中方42.9%）；在縣級(jí)醫(yī)院為28.7%（芷江28.2%、會(huì)同29.2%）； 在市級(jí)醫(yī)院為17.4%；在省級(jí)醫(yī)院為9.3%。從農(nóng)民患病選擇住院情況看：64.6%的患病農(nóng)民選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診（芷江65.06%、會(huì)同56.9%、中方74.4%）；23.8%的選擇縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（芷江30.0%、會(huì)同34.2%）；11.6%的在省、市級(jí)醫(yī)院就診。從農(nóng)民住院費(fèi)用中可用于計(jì)算報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的比例看：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院可計(jì)算報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的比例為85.34%（芷江79.2%、會(huì)同85.8%、中方90.0%）；在縣級(jí)醫(yī)院為73.0%（芷江73.6%、會(huì)同72.3%）； 在市級(jí)醫(yī)院為74.5%；在省級(jí)醫(yī)院為64.4%。從住院補(bǔ)償資金的流向看：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占補(bǔ)償資金的47.9%（芷江42.8%、會(huì)同42.0%、中方59.7%）；縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)占補(bǔ)償資金的31.7%（芷江47.6%、會(huì)同44.9%）；省、市級(jí)醫(yī)院占補(bǔ)償資金的20.4%。從農(nóng)民患病住院費(fèi)用看：三縣農(nóng)民患病次均住院費(fèi)用為1382元。，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用693元（芷江557元、會(huì)同644元、中方927元）；縣級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用1868（芷江2078元、會(huì)同1662元）；市級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用為4056元；省級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用為8631元。（二）試點(diǎn)單位存在的困難、問(wèn)題與缺陷以大病統(tǒng)籌為主、堅(jiān)持自愿原則是新“新農(nóng)合”的兩個(gè)鮮明特色。在動(dòng)態(tài)調(diào)查中，通過(guò)掌握的數(shù)據(jù)和資料，我們看出，“新農(nóng)合”作為新生事物，沒(méi)有成型的經(jīng)驗(yàn)，各單位都在摸著石頭過(guò)河，因而在試點(diǎn)當(dāng)中也存在一定困難，暴露出一些問(wèn)題和缺陷：1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)亟待加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是“新農(nóng)合”管理和監(jiān)督的操作機(jī)構(gòu)，他們直接領(lǐng)導(dǎo)和接觸“新農(nóng)合”的具體工作，但在我們走訪(fǎng)懷化一些縣市以及慈利縣的一些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)時(shí)發(fā)現(xiàn)存在很多問(wèn)題，尤其是機(jī)構(gòu)建設(shè)應(yīng)當(dāng)盡快加強(qiáng)。（1）運(yùn)行經(jīng)費(fèi)不足，設(shè)備條件欠佳表八：2006年芷江、會(huì)同、中方三縣的機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)分配縣 名年收入(萬(wàn)元)年支出(萬(wàn)元)收支差 (萬(wàn)元)合計(jì)財(cái)政撥款其他收入合計(jì)人員支出公用支出專(zhuān)項(xiàng)支出其他支出芷江63.353.49.95814.342.715.2會(huì)同2019.50.5204.510.52.52.5中方與縣局同賬與縣局同賬由于監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面寬，電腦及網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)、耗材等費(fèi)用大，造成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)明顯不足。我們?cè)趹鸦行l(wèi)生局走訪(fǎng)時(shí)負(fù)責(zé)人高科長(zhǎng)與我們交流時(shí)也談到工作經(jīng)費(fèi)不足的問(wèn)題。我們自己按照一般的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)了一個(gè)表，如果按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)比較，估計(jì)很多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都沒(méi)有達(dá)到要求，資金缺口很大。 表九：預(yù)計(jì)一個(gè)市縣合作醫(yī)療管理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（不完全統(tǒng)計(jì)）分類(lèi)明細(xì)成本共計(jì)固定設(shè)施辦公場(chǎng)所裝修花2萬(wàn)，若租用，約2萬(wàn)/年。4.0萬(wàn)計(jì)算機(jī)4000元/臺(tái)*12臺(tái)4.8萬(wàn)辦公設(shè)備桌子：￥400/張* 12張 ；柜子：￥700/個(gè)*12 個(gè)1.32萬(wàn)通訊設(shè)施電話(huà)機(jī)：100/部* 12部=1200；傳真機(jī)：2300；印復(fù)印機(jī)：25000.6萬(wàn)人力成本抽調(diào)12人，每人約1萬(wàn)/年* 12人12.0萬(wàn)交流培訓(xùn)招待費(fèi)用（平均一月一次）：1000元12月12000元1.2萬(wàn)培訓(xùn)差旅等培訓(xùn)年均3次例如，租場(chǎng)地：500多；食宿：500多，粗略估計(jì)應(yīng)為4000左右。0.4萬(wàn)差旅約5萬(wàn)。例如去省會(huì)長(zhǎng)沙交流學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)5萬(wàn)縣鄉(xiāng)互動(dòng)管理中心人員，一個(gè)月有5天下鄉(xiāng)；車(chē)票：10；伙食補(bǔ)助：10；（5人20元）5126000鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中心人員，一個(gè)月到里一次；車(chē)票：10；伙食補(bǔ)助：5；（20人*15元）*12次=36000.96萬(wàn)宣傳費(fèi)用廣播/電視60000.6萬(wàn)做版面50000.5萬(wàn)標(biāo)語(yǔ)100條標(biāo)語(yǔ)0.1萬(wàn)巡回車(chē)80000.8萬(wàn)傳單15萬(wàn)份0.15萬(wàn)張貼畫(huà)15萬(wàn)張1.5萬(wàn)人員宣講（宣傳人員免費(fèi)宣講）醫(yī)療證￥0.8/本* 12萬(wàn)戶(hù)= ￥960009.6萬(wàn)（2）工作人員數(shù)量不足，素質(zhì)欠高圖七: 2006年芷江、會(huì)同、中方三縣的人員情況“新農(nóng)合”涉及的人多面廣，從圖七中反映出機(jī)構(gòu)人員不夠、人員整體素質(zhì)有待提高。在管理上除應(yīng)付報(bào)賬及審核人員外，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管及現(xiàn)場(chǎng)檢查、稽核人員不夠，稽查工作難以到位。合作醫(yī)療需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)人才，需要合理人員結(jié)構(gòu)，由于受編制的限制，優(yōu)秀的人才引進(jìn)困難。據(jù)管理人員介紹，一些人員都是從醫(yī)院或者其他政府部門(mén)調(diào)過(guò)來(lái)的，素質(zhì)并不是很高，同時(shí)也不排除一些“關(guān)系戶(hù)”，有關(guān)部門(mén)是為了給他們碗飯吃而安排進(jìn)機(jī)構(gòu)的。目前慈利縣定編人員僅6人，而該縣參合農(nóng)民多達(dá)44萬(wàn)、基金有2000多萬(wàn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有40多家，管理工作開(kāi)展非常困難，更別提效率了。（3）人員分工不明，機(jī)構(gòu)設(shè)置不全機(jī)構(gòu)級(jí)別不明確，人員級(jí)別及待遇難以定位，不便于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。如懷化中方縣管理機(jī)構(gòu)還是屬縣衛(wèi)生局的一個(gè)股室，財(cái)會(huì)人員兼任衛(wèi)生局的財(cái)會(huì)工作；會(huì)同縣合管辦主任是縣衛(wèi)生局長(zhǎng)兼任；而慈利縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站人員由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)人員長(zhǎng)期兼職，幾乎沒(méi)有專(zhuān)職人員，除了不利于“新農(nóng)合”的運(yùn)作外，還難免會(huì)出現(xiàn)工作人員為了衛(wèi)生院的利益，挖合作醫(yī)療的“墻角”的現(xiàn)象。同時(shí)，市級(jí)也亟待成立專(zhuān)門(mén)的管理機(jī)構(gòu)，以指導(dǎo)全市”新農(nóng)合”工作順利實(shí)施。從我們的調(diào)查來(lái)看，懷化市衛(wèi)生局還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的管理機(jī)構(gòu)。2、醫(yī)療費(fèi)用失控，監(jiān)管不力在調(diào)查過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)縣與縣之間醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的差別仍然較大，懷化中方縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均費(fèi)用高出芷江縣、會(huì)同縣的平均水平達(dá)50%以上，多出332元；芷江縣級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用高出會(huì)同縣級(jí)醫(yī)院25%，多出416元，較2005年次均費(fèi)用（1739元）增加了339元，增加19.5%。各縣的住院農(nóng)民占參合農(nóng)民人數(shù)比例普遍增高，例如：芷江縣2005年住院補(bǔ)助人次僅為參合農(nóng)民人數(shù)的5.5%，到2006年住院補(bǔ)助人次占參合農(nóng)民人數(shù)的比例就高達(dá)7.8%，在兩年參合率幾乎相同的情況下，住院人數(shù)增加了41.8%；全市住院農(nóng)民占參合農(nóng)民人數(shù)比例為7.15%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全省平均水平。當(dāng)然這無(wú)疑提高了“新農(nóng)合”的受益面，但從另一面看，如此高的住院率顯然不符合實(shí)際患病住院的情況，說(shuō)明小病大治的情況嚴(yán)重，在處理補(bǔ)償面與補(bǔ)償度的關(guān)系上，還不符合“新農(nóng)合”的政策要求，不利于“新農(nóng)合”的可持續(xù)發(fā)展。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管上，還有大量工作需要去做。慈利縣雖然制訂了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫行管理?xiàng)l例、違規(guī)處罰規(guī)定，并實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)押金制度、服務(wù)合同制度，但相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)我們說(shuō)，由于要考慮群眾就醫(yī)因素，在偏遠(yuǎn)地區(qū)，對(duì)那些醫(yī)療技術(shù)水平差、住院條件達(dá)不到要求的衛(wèi)生院以及私立營(yíng)利性醫(yī)院均進(jìn)行了定點(diǎn)，的確給當(dāng)?shù)仄h(yuǎn)群眾帶來(lái)了就醫(yī)便利條件，但給監(jiān)督工作帶來(lái)了很大困難，加上一些不良醫(yī)務(wù)人員鉆政策空子、牟私利等違法行為，導(dǎo)致出現(xiàn)一些小病大治、住院醫(yī)療費(fèi)用以及藥價(jià)大幅上漲的怪現(xiàn)象，這無(wú)疑浪費(fèi)了醫(yī)療資源、霸占了國(guó)家財(cái)產(chǎn)、挫傷了廣大農(nóng)民的積極性。懷化市衛(wèi)生局農(nóng)衛(wèi)處的高科長(zhǎng)與我們交流時(shí)說(shuō)：“監(jiān)督不到位是個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)題，老百姓、醫(yī)院都是監(jiān)督的對(duì)象，老百姓期望多報(bào)銷(xiāo)、醫(yī)院期望多獲利，但這是不合理、不合法的。我們監(jiān)管主要是看每次鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)上來(lái)的住院數(shù)，如果超過(guò)了床位數(shù)，那肯定有假，即使沒(méi)有超過(guò)，但每次都很高，那也肯定有問(wèn)題在里頭。”不過(guò)他也無(wú)奈的表示人手不夠，沒(méi)法都去監(jiān)察。同時(shí)他還說(shuō)：“即使發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)醫(yī)院有弄虛作假，甚至違法現(xiàn)象，我們都不能取消鄉(xiāng)醫(yī)院的定點(diǎn)資格?！?我們大為不解，高科長(zhǎng)解釋?zhuān)驗(yàn)猷l(xiāng)醫(yī)院只有一所，取消了就沒(méi)有定點(diǎn)醫(yī)院了，那么村民就沒(méi)有地方治療、報(bào)銷(xiāo)，或者要付出成本更高。因此，頂多只對(duì)違法違紀(jì)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行處分。這種不合理的牽制關(guān)系表明，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建設(shè)和監(jiān)督管理是當(dāng)務(wù)之急。3、補(bǔ)償比例不合理，結(jié)余偏多由于基線(xiàn)調(diào)查不準(zhǔn)，或者縣政府考慮自身的財(cái)政狀況，使得各縣所定報(bào)銷(xiāo)比例有很大差異，有些能夠滿(mǎn)足農(nóng)民報(bào)大病的要求，但有些卻根本沒(méi)有把基金運(yùn)用到最好，出現(xiàn)很多沉淀資金，造成結(jié)余偏多。相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴我們，由于按照政策，中央財(cái)政每人補(bǔ)助20元，省、市、縣按14：3：3的比例共補(bǔ)助每人20元，農(nóng)民每人交納10元來(lái)籌集資金，而補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)由縣來(lái)制訂，所以一般都非常保守，害怕超支，影響縣的正常財(cái)政。下面我們來(lái)分析以下選點(diǎn)單位的補(bǔ)償比例（均以2006年底為例）：圖八 圖九圖十 圖十一圖十二 圖十三圖十四 圖十五我們可以看出最高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例為60%，但慈利縣、芷江縣等鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例只有55%，這個(gè)比例顯然是不能滿(mǎn)足當(dāng)?shù)厝罕娫卩l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)需求。2006年我們?cè)谛禄慰h柳寨村走訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)很多家庭的消費(fèi)，很大部分花在教育和醫(yī)療方面，而醫(yī)療是致貧、返貧的主要原因，我們認(rèn)為該縣的報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)當(dāng)提高。圖十六表十：柳寨村2005年人口統(tǒng)計(jì)（戶(hù)/人）總戶(hù)數(shù)總?cè)丝跀?shù)男性勞動(dòng)力總數(shù)男勞動(dòng)力總數(shù)新增減少外出務(wù)工253937488604315103289同時(shí)對(duì)外出打工人群，因在外治療報(bào)帳的比例非常小，回來(lái)治又會(huì)造成成本提高，所以出現(xiàn)很多打工人群不參保的現(xiàn)象。村民反映其外出人員報(bào)銷(xiāo)等相關(guān)政策不靈活，缺乏一定的針對(duì)性，影響一部分人的參保積極性。2006年懷化芷江、會(huì)同、中方3縣統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)分配用于實(shí)際補(bǔ)償?shù)目傤~為2566.8萬(wàn)元，根據(jù)2006年3縣合作醫(yī)療情況統(tǒng)計(jì)，實(shí)際補(bǔ)償支出為1960.6萬(wàn)元，為年度統(tǒng)籌基金應(yīng)補(bǔ)償支出的76.4%，結(jié)余606.2萬(wàn)元（芷江257.3萬(wàn)元、會(huì)同241.2萬(wàn)元、中方107.7萬(wàn)元）。其中，芷江實(shí)際補(bǔ)償728.9萬(wàn)元，為年度統(tǒng)籌基金應(yīng)補(bǔ)償支出的73.9%；會(huì)同實(shí)際補(bǔ)償667.9萬(wàn)元，為年度統(tǒng)籌基金應(yīng)補(bǔ)償支出的73.5%；中方實(shí)際補(bǔ)償563.8萬(wàn)元，為年度統(tǒng)籌基金應(yīng)補(bǔ)償支出的84.0%。全年3縣共結(jié)余798.9萬(wàn)元（含風(fēng)險(xiǎn)基金），其中，芷江結(jié)余279.7萬(wàn)元（含未支出體檢費(fèi)，不含2005年度結(jié)余195萬(wàn)元），會(huì)同結(jié)余284.5萬(wàn)元，中方結(jié)余234.7萬(wàn)元。我們可以清晰的看到，結(jié)余資金偏多。而慈利縣在運(yùn)行過(guò)程中，也出現(xiàn)了農(nóng)民受益面不大、受益率偏低的情況。 4、基層籌資工作開(kāi)展較難 ，政策缺乏傾斜貧困地區(qū)經(jīng)過(guò)幾輪的村組合并，目前各村的規(guī)模是以前的幾倍，人口規(guī)模一般是2-5千人，而村里的定編干部只有3-7人，正所謂上面千條線(xiàn)，底下一根針，大大小小的事都要這幾位村干部處理，“新農(nóng)合”籌資也無(wú)例外的落在了村干部的身上，很多地方甚至還與年終考核、評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)掛鉤。收錢(qián)本就是一件費(fèi)心的事，現(xiàn)在減免農(nóng)業(yè)稅了，他們卻又再要挨家挨戶(hù)地去收取“新農(nóng)合”款，面對(duì)困難人群，國(guó)家沒(méi)有傾斜政策，收費(fèi)難度可想而知。圖十七調(diào)查過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)基層黨員在“新農(nóng)合”工作中起到很大的作用，我們?cè)诹迥_沖組調(diào)查時(shí)，遇到那些對(duì)工作不理解、不支持、不參與的群眾，一些基層黨員總會(huì)苦口婆心的做工作，有時(shí)候協(xié)助村干部跑好幾次，辛苦，但效果很好。 5、農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏，治病多有不便在偏遠(yuǎn)地區(qū)，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源非常缺乏，有的離鄉(xiāng)政府、鄉(xiāng)醫(yī)院有好幾里路。圖十八很多村民告訴我們一旦得些小病他們一般都不上醫(yī)院，自己弄些土藥治療。實(shí)在嚴(yán)重就去村衛(wèi)生室（很多是私人的），比較嚴(yán)重了就去縣級(jí)醫(yī)院，一般不去鄉(xiāng)醫(yī)院，他們覺(jué)得鄉(xiāng)醫(yī)院條件不好，治療效果也不理想。 圖十九：柳寨村民對(duì)待疾病的方法很多村民是有病撐著，硬扛著（達(dá)63.20%）。在調(diào)查當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)有病怎么辦時(shí)，一般都是自己憑經(jīng)驗(yàn)上醫(yī)院買(mǎi)藥（39.39%），大家認(rèn)為這樣做比較便宜。圖二十：柳寨村不看病村民的原因問(wèn)他們?yōu)槭裁床豢瘁t(yī)生時(shí)，很多反映沒(méi)錢(qián)，我們從柳寨村人均收入就可以看出，該村還是處于貧困線(xiàn)以下的。圖二十一新晃縣全縣僅23所鄉(xiāng)醫(yī)院，該縣洞坪鄉(xiāng)9個(gè)村9800人僅1所鄉(xiāng)醫(yī)院，而且9個(gè)村有2個(gè)村沒(méi)有村衛(wèi)生所(楊柳沖村和姑召村)。鄉(xiāng)醫(yī)院共8位鄉(xiāng)醫(yī)，1位退休鄉(xiāng)醫(yī)。主治醫(yī)生1人，高級(jí)技工2人，醫(yī)師1人，醫(yī)護(hù)2人，其他(婦幼保健)3人，其中大專(zhuān)(自考)1人，中專(zhuān)3人。常備藥一般只有消炎藥、感冒藥、止痛藥，很多疾病沒(méi)法在這里治療。鄉(xiāng)醫(yī)告訴我們醫(yī)院缺藥，沒(méi)法配齊必備藥，同時(shí)工資方面上級(jí)僅給院長(zhǎng)撥付800元/月，另配2名700元/月，其他無(wú)工資，自負(fù)盈虧，所有來(lái)源是治病賺錢(qián)，難免存在亂收費(fèi)隱患。村衛(wèi)生所的藥品都是自己進(jìn)購(gòu)，村民反映存在很多假藥。但由于村民收入很低，不可能都去縣級(jí)醫(yī)院治療，有病只好買(mǎi)些便宜的藥，甚至弄些草藥治療，容易出事。同時(shí)，一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的村民衛(wèi)生狀況也令人擔(dān)憂(yōu)，主要表現(xiàn)在飯前便后不洗手，喝生水，吃臟東西等，有病也不及時(shí)治療，小病拖著，耗成大病才治療。在農(nóng)村，真正需要優(yōu)先關(guān)注的、與廣大農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，定位于保大病可能與農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健基本目標(biāo)相悖，因此，我們認(rèn)為，“新農(nóng)合”今后應(yīng)當(dāng)考慮加大對(duì)小病的補(bǔ)償比例。圖二十二6、政府代交面有限，對(duì)貧困人口關(guān)注不到位“新農(nóng)合”是政府惠民、利民的政策性公益產(chǎn)品，但在基本體制選擇上，“新農(nóng)合”制度與一般商業(yè)保險(xiǎn)有很大相似之處：農(nóng)民自愿參加，并需要按規(guī)定繳納費(fèi)用，有可能還是把醫(yī)療保障問(wèn)題定位為私人消費(fèi)品。最貧困的農(nóng)村居民，事實(shí)上也是最需要幫助的人，可能因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無(wú)法參保，這與社會(huì)保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則不相協(xié)調(diào)。弄不好，“新農(nóng)合”會(huì)成為農(nóng)村中富裕群體的互助體制，而非真正意義上的社會(huì)保障體制。在懷化市，五保戶(hù)、特困戶(hù)的費(fèi)用大都是政府代交了，所以他們不用擔(dān)心，但是一些家庭的確困難，但又稱(chēng)不上五保戶(hù)、特困戶(hù)的這些家庭，他們很多沒(méi)有參加“新農(nóng)合”。我們看下面表十一，芷江縣、會(huì)同縣、中方縣的五保戶(hù)人口數(shù)分別為427人、1055人、717人，五保戶(hù)全部參加“新農(nóng)合”，三個(gè)縣的特困人口數(shù)分別為3652人、3450人、976人也都全部參加，大都是政府出資或民政補(bǔ)助。但我們?cè)倏聪聲?huì)同縣有貧困人口59500人，他們卻由于各種原因沒(méi)有參加“新農(nóng)合”，這個(gè)現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)引起重視。表十一：懷化市三個(gè)縣的2006年度工作情況芷江縣會(huì)同縣中方縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))數(shù)(個(gè))282522開(kāi)展合作醫(yī)療的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))數(shù)(個(gè))282522行政村數(shù)(個(gè))300345211開(kāi)展合作醫(yī)療的行政村數(shù)(個(gè))300345211農(nóng)村總戶(hù)數(shù)(戶(hù))899448350069500參加合作醫(yī)療的戶(hù)數(shù)(戶(hù))769525938449883五保戶(hù)人口數(shù)（人）4271055717參加的五保戶(hù)人口數(shù)（人）4271055717貧困人口數(shù)（人）59500976參加的貧困人口數(shù)（人）976特困人口數(shù)(人)36523450976參加的特困人口數(shù)(人)365234509767、法律法規(guī)還不十分健全，落實(shí)不夠到位目前從我們調(diào)查的地方來(lái)看，大都遵照上級(jí)制定的規(guī)章制度標(biāo)準(zhǔn)、政策性文件進(jìn)行工作，如：2003年1月10日頒布的衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)；2006年11月22日頒布的衛(wèi)生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)；湖南省關(guān)于規(guī)范社會(huì)保障資金專(zhuān)戶(hù)管理的通知等，同時(shí)也有著自己的制度，如：花垣縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施辦法、懷化市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法、慈利縣違規(guī)處罰規(guī)定等，但我們從立法角度看，這些以“通知” “意見(jiàn)”等形式表現(xiàn)出來(lái)的法規(guī)性文件一般約束性較差，存在明顯的不足。比如：執(zhí)行效果差，在國(guó)家法律規(guī)范體系中位階低或沒(méi)有位階、效力等級(jí)低或沒(méi)有法律意義上的效力；約束性和規(guī)范性不強(qiáng)，不能很好運(yùn)作起來(lái)；在執(zhí)行、監(jiān)督等方面沒(méi)有真正起到法律的應(yīng)有作用。我們從慈利縣和懷化縣市相關(guān)負(fù)責(zé)人了解到，很多時(shí)候相應(yīng)的法律法規(guī)跟不上，甚至難以執(zhí)行，比如我們與慈利縣相關(guān)負(fù)責(zé)人交流時(shí)他們就多次提及這方面情況，認(rèn)為沒(méi)有真正發(fā)揮發(fā)揮法規(guī)的權(quán)威性，更沒(méi)有把監(jiān)督作用發(fā)揮到應(yīng)有的效果。（三）完善“新農(nóng)合”制度的若干建議針對(duì)實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我們?cè)囍岢鋈缦陆ㄗh，以供有關(guān)部門(mén)決策參考。1、保障目標(biāo)必須立足于?；窘】担４蟛∷悸窇?yīng)該有所調(diào)整無(wú)論是考慮到經(jīng)濟(jì)能力問(wèn)題還是考慮到衛(wèi)生投入的績(jī)效以及農(nóng)民的實(shí)際需求，保大病的思路都值得反思。大病問(wèn)題可以更多發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的功能，這是農(nóng)村逐步富裕后商業(yè)保險(xiǎn)的領(lǐng)域，即使城市居民也應(yīng)如此。目前推行的“新農(nóng)合”以農(nóng)民自愿參加為主，籌集的資金分為個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)和社會(huì)統(tǒng)籌基金兩部分，個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)部分主要用來(lái)支付小病的門(mén)診費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌部分主要用來(lái)保障一些患重病、大病農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用支付。但是由于農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是各不相同的，這樣的一種安排勢(shì)必影響農(nóng)民的參保積極性。因此，在經(jīng)濟(jì)條件比較好的地區(qū)，農(nóng)民自我保障能力相對(duì)也比較強(qiáng)，這些地區(qū)可以更多地強(qiáng)調(diào)自愿參加，保險(xiǎn)費(fèi)的繳納水平也可以相應(yīng)的提高，這樣就可以做到既保大，又保小，能夠享受到全面的醫(yī)療保障服務(wù)。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較差的地區(qū)，則可以實(shí)行政府補(bǔ)貼和自愿參加相結(jié)合的辦法，保障的重點(diǎn)是一些重病、大病的醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)椤耙虿≈仑殹?、“因病返貧”仍然是造成農(nóng)民貧困的一個(gè)非常重要的原因。因此，“保大病”的設(shè)計(jì)思路與農(nóng)民的需求有一定程度的脫節(jié)，較低的籌資水平也保不了大病。按目前的醫(yī)療費(fèi)用水平,指望對(duì)患大病者給予充分經(jīng)濟(jì)保障是不可能的,主要醫(yī)療費(fèi)用還必須由患者自付。經(jīng)過(guò)對(duì)若干地區(qū)實(shí)施方案的測(cè)算,參保人可獲得的大病補(bǔ)貼由于操作的問(wèn)題最多只能達(dá)到40%左右，如果經(jīng)常性的“小”病沒(méi)有作為主要目標(biāo)，追求 “保大病”的目標(biāo)一旦落空，肯定會(huì)大大損害農(nóng)民參保積極性。同時(shí)我們建議要找好專(zhuān)家，盡可能的做好基線(xiàn)調(diào)查，制定合理的報(bào)銷(xiāo)比例，讓群眾真正得到實(shí)惠。圖二十三：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、農(nóng)民三方出資構(gòu)想模式保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)（部分）農(nóng)民自付費(fèi)用（很少）合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)（部分）2、放棄保險(xiǎn)的基本體制模式，改為直接的服務(wù)補(bǔ)貼模式直接向參保人收費(fèi)，不僅組織管理成本非常高，而且還必然面臨一個(gè)是強(qiáng)制實(shí)施還是自愿參與的問(wèn)題。如果自愿參加，必然出現(xiàn)排斥問(wèn)題，且政府補(bǔ)貼會(huì)導(dǎo)致逆向轉(zhuǎn)移支付；如果強(qiáng)制收取則存在與農(nóng)民意愿的矛盾并可能帶來(lái)一系列潛在問(wèn)題，組織管理成本會(huì)更高。這一點(diǎn)也是“新農(nóng)合”最終選擇自愿參加的主要考慮因素。據(jù)我們調(diào)查，目前農(nóng)村取消農(nóng)業(yè)稅，國(guó)家對(duì)種田還有補(bǔ)貼，但很少有農(nóng)民順利拿到種田補(bǔ)貼（手續(xù)、證件必須齊全，且要戶(hù)主親自領(lǐng)取）。如果國(guó)家能夠統(tǒng)一考慮，既實(shí)施減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)的免稅政策，又考慮由國(guó)家支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)，最好是農(nóng)村種田補(bǔ)貼與醫(yī)療保障費(fèi)用捆綁。通過(guò)政府投入，確定以藥品和診療手段為基礎(chǔ)的服務(wù)包，以福利產(chǎn)品的方式向所有農(nóng)民提供最基本醫(yī)療服務(wù)。為避免浪費(fèi)并保持保障體制財(cái)務(wù)上的可持續(xù)，所有服務(wù)可適當(dāng)收取一些低于實(shí)際成本的費(fèi)用，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭實(shí)施自付費(fèi)用減免，這樣就讓所有農(nóng)民都能得到實(shí)惠，不存在意愿沖突，大幅度降低組織與管理成本，而且政府還可以通過(guò)公共服務(wù)確定直接干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)，提高衛(wèi)生資源利用效率。我國(guó)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異很大，農(nóng)民的收入情況也不一樣，因此只有根據(jù)各地的具體情況來(lái)選擇相應(yīng)的醫(yī)療保障方式。目前“新農(nóng)合”還沒(méi)有能力充分顧及到9億農(nóng)民的所有醫(yī)療保障問(wèn)題，它只能作為國(guó)家一般醫(yī)療保障的補(bǔ)充，即國(guó)家負(fù)擔(dān)經(jīng)常性的基本醫(yī)療與“新農(nóng)合”保大病相結(jié)合。3、強(qiáng)化對(duì)“新農(nóng)合”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管“新農(nóng)合”要規(guī)范管理，建立家庭賬戶(hù)，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，定期公布經(jīng)費(fèi)賬目，實(shí)行資金錢(qián)賬分離、封閉運(yùn)行，還要設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)基金防范資金透支或沉淀。向農(nóng)民宣講“新農(nóng)合”的參加辦法、參加后的權(quán)利與義務(wù)、合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的籌集、使用和報(bào)銷(xiāo)等實(shí)際問(wèn)題，賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。與村民自治相結(jié)合，農(nóng)民代表參與方案設(shè)計(jì)，同時(shí)接受行政部門(mén)財(cái)政、審計(jì)等內(nèi)部監(jiān)督，人大、政協(xié)等的獨(dú)立評(píng)估，這樣才能建立相對(duì)完善的監(jiān)督體系。圖二十四：農(nóng)民群眾在“新農(nóng)合”運(yùn)行中的監(jiān)督作用 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)督方式一：設(shè)立舉報(bào)箱、意見(jiàn)箱、電話(huà)方式二：出黑板報(bào)公示、披露方式三：適當(dāng)組織參加行政工作對(duì)農(nóng)民自身監(jiān)督 對(duì)管理、組織者監(jiān)督農(nóng)民群眾（設(shè)立農(nóng)民自治組織、協(xié)會(huì)）4、建立一支貼近農(nóng)民生活（尤其是民族地區(qū)）的醫(yī)療隊(duì)伍貼近農(nóng)民生活（尤其是民族地區(qū)）的醫(yī)療隊(duì)伍承擔(dān)起日常的預(yù)防和保健任務(wù)，這是保障民族地區(qū)農(nóng)民健康的一項(xiàng)必要條件，更是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要一環(huán)。然而，民族地區(qū)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人才的缺乏是一個(gè)普遍的現(xiàn)象。沒(méi)有健康，哪來(lái)小康？如何建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村？看病難、農(nóng)民看病更難！人才匱乏是當(dāng)前令9億農(nóng)民心憂(yōu)的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，國(guó)家還必須拿出專(zhuān)門(mén)經(jīng)費(fèi)，進(jìn)一步加大民族地區(qū)醫(yī)療隊(duì)伍的培養(yǎng)力度。經(jīng)過(guò)我們調(diào)查研究和查閱相關(guān)知識(shí)論證，我們呼吁在“新農(nóng)合”推行中要充分重視起鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍來(lái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著村民的基本醫(yī)療保健任務(wù)和健康意識(shí)推廣工作，他們最了解當(dāng)?shù)鼐用裆瞽h(huán)境、生活習(xí)慣和生活狀態(tài)，而這些因素都與居民身心健康關(guān)系密切。但由于學(xué)歷的限制和繼續(xù)教育的缺乏，他們的全科觀(guān)念很不系統(tǒng)。我們要從培訓(xùn)和待遇方面對(duì)他們進(jìn)行提升，充分發(fā)揮他們?cè)凇靶罗r(nóng)合”試點(diǎn)中的作用。我們建議對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行定點(diǎn)培訓(xùn)，不僅培訓(xùn)相關(guān)的“新農(nóng)合”知識(shí)，更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)健康教育等知識(shí)培訓(xùn)，使他們能合格上崗，回鄉(xiāng)服務(wù)，肩負(fù)起建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重任。圖二十五：鄉(xiāng)醫(yī)結(jié)構(gòu)模式農(nóng)村鄉(xiāng)醫(yī)隊(duì)伍對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行培訓(xùn)對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)相關(guān)政策合作醫(yī)療知識(shí)治療基本技能 健康權(quán)利教育 人際溝通、管理技能準(zhǔn)入問(wèn)題報(bào)酬問(wèn)題保證基本工資獎(jiǎng)勵(lì)措施懲罰措施屬上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)管理經(jīng)過(guò)正規(guī)教育（學(xué)歷可低）嚴(yán)格審查、重在服務(wù)精神5、加快“新農(nóng)合”的立法工作在我國(guó)，由于大多數(shù)地方缺少相關(guān)具體的法規(guī)，基本上仍然停留在政策管理上，我們建議盡快出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)。目前，除國(guó)務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導(dǎo)意見(jiàn)外，具體指導(dǎo)基層實(shí)踐的法律法規(guī)還沒(méi)有頒布。各省區(qū)也缺少具體的適合本地特點(diǎn)的實(shí)施辦法，即使制定的規(guī)范性文件也是層級(jí)較低，各搞一套、認(rèn)識(shí)上的不同還形成混亂。除了國(guó)家要統(tǒng)一制定社會(huì)保障以及醫(yī)療衛(wèi)生等方面的法律，還需要制定專(zhuān)門(mén)的“新農(nóng)合”法規(guī)來(lái)規(guī)定“新農(nóng)合”的實(shí)施辦法，規(guī)范合作醫(yī)療保險(xiǎn)組織、規(guī)范規(guī)定參加合作醫(yī)療各方的權(quán)利和義務(wù)等方面的內(nèi)容。只有這樣才能使“新農(nóng)合”真正成為為農(nóng)民利益服務(wù)的“民心工程”、“德政工程”。6、對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)增加財(cái)政投入，關(guān)注貧困人口由于貧困地區(qū)相當(dāng)一部分群眾的生活還十分困難，統(tǒng)籌支付能力較低，難于支付醫(yī)療費(fèi)用，而貧困地區(qū)的財(cái)政投入也存在較大困難，因此，在完善“新農(nóng)合”時(shí)，建議國(guó)家的補(bǔ)助資金應(yīng)向貧困地區(qū)傾斜，同時(shí)省級(jí)應(yīng)有相應(yīng)措施，對(duì)省內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)增加投入，調(diào)整目前對(duì)各地均衡投入的政策。我國(guó)醫(yī)療資源的配置分布也不均衡，主要集中在大城市、大醫(yī)院、較富裕的農(nóng)村，貧困農(nóng)村及偏遠(yuǎn)山區(qū)先進(jìn)的醫(yī)療資源匱乏，農(nóng)民缺醫(yī)少藥狀況還沒(méi)有得到真正改變。因此要重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，逐步改善農(nóng)村醫(yī)療保障條件。目前，“新農(nóng)合”一般是重點(diǎn)資助農(nóng)村五保戶(hù)和特困農(nóng)戶(hù)，但對(duì)那些得到合作醫(yī)療補(bǔ)助后仍可能致貧、返貧的患病農(nóng)民、因患大病補(bǔ)助“封頂”后無(wú)法支付巨額醫(yī)療費(fèi)的農(nóng)民以及一般貧困人口關(guān)注不到位，我們可以考慮實(shí)行醫(yī)療救助。爭(zhēng)取上級(jí)財(cái)政支持和社會(huì)各界支持等多渠道籌資設(shè)立救助基金，適當(dāng)?shù)木戎@些“特殊人群”。7、鼓勵(lì)全民參與“新農(nóng)合”工作“新農(nóng)合”在試點(diǎn)階段的組織運(yùn)行過(guò)程中存在獨(dú)立性欠缺、分工不明確等問(wèn)題，這既與“新農(nóng)合”剛剛試點(diǎn)幾年，缺乏經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，也與無(wú)法擺脫地方的財(cái)政能力、行政體制、醫(yī)療管理體制、農(nóng)村基層組織的特殊現(xiàn)狀等諸多原因有關(guān)。一般的組織結(jié)構(gòu)為：圖二十六：一般“新農(nóng)合”組織結(jié)構(gòu)圖省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局合作醫(yī)療管理辦公室（縣級(jí)）合作醫(yī)療管理辦公室（縣級(jí)）合作醫(yī)療管理辦公室（縣級(jí)）合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì) （鄉(xiāng)級(jí)）合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì) （鄉(xiāng)級(jí)）會(huì)（縣級(jí)）合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì) （鄉(xiāng)級(jí)）合作醫(yī)療聯(lián)絡(luò)員（村級(jí)）合作醫(yī)療聯(lián)絡(luò)員（村級(jí)）合作醫(yī)療聯(lián)絡(luò)員（村級(jí)）根據(jù)我們調(diào)查情況來(lái)看，組織結(jié)構(gòu)單一，群眾參與這項(xiàng)制度的積極性不高，只要交錢(qián)就沒(méi)有什么事了。如果還是現(xiàn)在單一的組織