氣管內(nèi)插管并發(fā)癥

氣管內(nèi)插管并發(fā)癥 氣管內(nèi)插管并發(fā)癥一般可分為三類 因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥 導管存留氣管期間的并發(fā)癥 拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥 一 損傷唇至氣管各部位均可能致?lián)p傷 常見的有門齒脫落或斷裂 唇 腭 咽喉壁粘膜擦傷出血 下頜脫臼等 重者可致聲門損傷 氣管壁損傷致縱隔氣腫 皮下氣腫和縱隔炎 正確而輕柔的操作可避免發(fā)生 一 因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥 二 循環(huán)系擾亂插管過程中易并發(fā)血壓急劇升高 收縮壓平均升高45mmHg 心率加快 多為竇性或室上性 或心動過緩等循環(huán)反應 統(tǒng)稱插管應激反應 不論采用彎型或直型喉鏡片 都同樣發(fā)生 但一般均為時短暫 對循環(huán)正常的病人 無甚危害 對下列循環(huán)系異常的病人可能構成生命威脅 需設法避免 高血壓 缺血性心臟病 如無癥狀性心肌缺血 心內(nèi)膜下缺血或心肌梗塞 瓣膜性心臟病 心功能減退 心功能衰竭 嚴重心律失常 胸或腹主動脈瘤 夾層動脈瘤 腦血管病變 如顱內(nèi)動脈瘤 腦外傷 顱內(nèi)高壓癥 腦溢血等 妊娠毒血癥 先兆子癇 子癇 等 會厭感受器 舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管粘膜受機械性刺激 激活交感 腎上腺能系統(tǒng)及腎素 血管緊張素系統(tǒng) 引起交感或副交感神經(jīng)系興奮和反射 急性缺氧 CO2蓄積 氣管插管應激反應的誘因主要有 首先應采取預防措施 包括 置入喉鏡前先用高流量氧作過度通氣數(shù)次以提高血漿氧濃度 防止插管 無呼吸 期的急性缺氧 CO2蓄積 插管前先作喉頭噴霧2 4 利多卡因 限制喉鏡顯露聲門的時間 應限制在10秒鐘內(nèi) 最長不超過15秒 超過時應再次面罩吸氧過度通氣 在預防措施的基礎上 考慮應用藥物控制 如 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 局部麻醉藥 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑 鈣通道阻滯藥 擴血管藥 阻斷藥 腎上腺素能激動藥等 導管阻塞常見原因有 分泌物 痰 血或異物入侵導管 導管折屈 壓扁 多因?qū)Ч芾匣?失去彈性所致 以咽后壁 喉頭后聯(lián)合 環(huán)狀軟骨或氣管前壁為四個最好發(fā)生折屈或壓扁的部位 二 導管存留氣管期間的并發(fā)癥 充氣套囊老化 失去彈性 充氣后套囊偏向一側膨脹 促使導管斜口貼于氣管壁 可引起阻塞 充氣套囊過松 滑向?qū)Ч苄笨?充氣后套囊可蓋住部分斜口而引起阻塞 俯臥而頭扭曲 或頭過度后仰體位 均可使導管斜口貼向氣管壁 銜接管內(nèi)徑過細 可相當于導管部分阻塞 對這類并發(fā)癥應根據(jù)原因作好預防 一旦發(fā)生 經(jīng)處理而仍不能解除者 可利用纖維光導支氣管鏡插入氣管導管檢查原因給予相應的處理 或先插入導引管后更換導管 導管斜口最恰當?shù)奈恢脩诼曢T與隆突連線的中點 相當于胸骨上切跡部位 聽兩肺呼吸音和觀察兩側胸廓的擴張度 特別是上胸部 有助于判斷導管斜口的位置 在導管已固定于面頰的情況下 任何頭位的變動都可引起導管斜口位置發(fā)生相應的改變 經(jīng)X線攝片證實 成人頭部由中間位改為后仰位或前屈位時 導管可相應地向頭側或足側移動平均1 9cm 由中間位改為扭轉位時 導管可上移0 7cm 因此變動頭位就有可能促使導管誤入一側總支氣管 也可能被牽出聲門 尤以小兒容易發(fā)生 應注意預防 二 導管誤人一側總支氣管 多因在氣管內(nèi)插管操作時誤入 偶爾可發(fā)生于麻醉中 因?qū)Ч苊摮雎曢T而作盲目推進時誤入 在自主呼吸存在的情況下 導管誤入食管尚不致引起嚴重危害 如果發(fā)生于使用肌松藥或呼吸抑制藥的情況下 導管誤人食管而未能及時識別 則必然導致急性缺氧 CO2蓄積 容易繼發(fā)心搏驟停 三 導管誤人食管 為防止這類并發(fā)癥 在完成插管后必須立即作聽 視診檢查 以排除導管誤入食道 擠壓貯氣囊時 在劍突下部位如能聽到 咕嚕聲 同時上腹部相應膨隆 提示導管已誤入食管 必須立即重新插管 由于胃內(nèi)已被壓入氣體 極易返流 為安全計 可暫不拔出食管內(nèi)導管 同時由助手施行壓迫胸廓人工呼吸 緊接著再做氣管內(nèi)插管 成功后再拔除食管導管 在充氣套囊上方的氣管與導管之間的縫隙內(nèi)可存留分泌物和血液 一旦套囊放氣 有可能入侵肺部 麻醉期間隨時吸除或引流咽喉腔分泌物 可起預防功效 四 異物誤吸 麻醉過淺 導管的刺激可誘發(fā)嗆咳 這是一種無效的咳嗽動作 有三種程度不等的表現(xiàn) 輕度嗆咳 陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣 中度嗆咳 還有頸后伸 下頜僵硬和屏氣 紫紺 重度嗆咳 腹肌 頸肌和支氣管平滑肌陣發(fā)性強力持續(xù)痙攣 表現(xiàn)上半身蹶起 弓背 長時間屏氣和嚴重紫紺 可適當加深麻醉 五 嗆咳 因充氣套囊壓力過高可致氣管粘膜損傷 電鏡觀察下正常纖毛呈麥浪樣波動 氣管內(nèi)插管后 不論套囊充氣與否 2小時后纖毛均倒伏和破碎 6小時后壞死 脫落 2天后逐漸修復 長時間 24 48小時或更長 插管后氣管粘膜呈片狀剝脫 修復過程中被鱗狀上皮細胞取代 日久后可致瘢痕性收縮 嚴重者可致氣管狹窄 六 氣管粘膜缺血和纖毛損傷 一 喉痙攣在淺麻醉下拔出導管時 較易出現(xiàn)喉痙攣 一般于托起下頜或面罩吸氧后即可解除 持續(xù)不止者可給小量肌松藥后加壓通氣 再用喉鏡尋找原因 三 拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥 二 誤吸拔管后喉部自衛(wèi)反射尚未完全建立 有時需4 8小時才逐漸恢復正常 這一段時間內(nèi)容易出現(xiàn)誤吸意外 尤易見于虛弱或胃腸道梗阻和出血的病人 應切實加強護理 三 咽痛因咽部粘膜上皮細胞剝脫 咽炎 所引起 發(fā)生率為5 7 一40 女性病人較多見 一般可于48一72小時內(nèi)自愈 無后遺癥 四 喉痛同時伴有聲嘶和喉部異物感 常為聲帶 假聲帶充血水腫和粘膜下出血所致 成人一般可不經(jīng)特殊治療而自愈 五 喉或聲門下水腫較易發(fā)生于小兒 尤以嬰幼兒 輕度水腫即可致喉腔縮小而出現(xiàn)嚴重呼吸困難 于成人此時僅有輕度聲嘶 常見的原因為插管機械性損傷 操作粗暴或?qū)Ч苓^粗 和感染 原有上呼吸道感染或?qū)Ч芟静粐?少數(shù)可因過敏或輸鹽水過量引起 應針對原因做好預防 六 喉潰瘍多發(fā)生于聲帶后部 杓狀軟骨聲帶突部位 常為雙側性 受導管摩擦破損而形成潰瘍 常見的誘因有頸過度后伸 頭位改變過頻 咽喉反射抑制不完全等 長時間插管 平均6 7天 者 幾乎都會發(fā)生喉潰瘍 經(jīng)口插管者比經(jīng)鼻插管者容易發(fā)生喉潰瘍 通過間接喉鏡檢查可予確診 一般經(jīng)嚴格限制聲帶活動后即可自愈 不致伴發(fā)肉芽腫 但如果術前原已有呼吸道感染 這種接觸性潰瘍可繼發(fā)細菌感染而致肉芽腫形成 14 21天后潰瘍基底部因纖維化而縮小 可形成帶蒂性肉芽腫 臨床出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶 咽痛和異物不適感 需在直接喉鏡下切除肉芽腫 繼而保持聲帶絕對休息 可痊愈 七 氣管炎氣管導管斜口端摩擦氣管前壁粘膜 可致氣管炎和粘膜潰瘍 表現(xiàn)為胸骨后不適和咳嗽 八 氣管狹窄充氣套囊壓力過大 再有導管頻繁移動 細菌感染或持續(xù)性低血壓超過48小時等誘因 引起氣管粘膜缺血壞死 更可發(fā)展到氣管軟骨環(huán)破壞 繼而出現(xiàn)環(huán)形瘢痕導致氣管狹窄 采用低壓充氣套囊 定時放松套囊恢復局部氣管粘膜血運 可不致發(fā)生這類并發(fā)癥 九 聲帶麻痹左側的發(fā)生率高于右側者2倍 男性比女性高7倍 發(fā)生機理不明 可能誘因之一為充氣套囊充脹不規(guī)則 使喉返神經(jīng)分支在套囊和甲狀軟骨之間