骨科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準3.9 骨科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、 科室管理（50分）1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1.無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當月質(zhì)控考評為零。2.所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質(zhì)控考評為零。3.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的， 當月質(zhì)控考評為零。4.無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零。5.衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。6.護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7.在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。8.在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考評零分。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。 1.科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度。 科室規(guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。8分2.本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。重點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例、醫(yī)療廢物管理條例、中華人民共和國護士管理辦法以及抗菌藥物臨床應用指導原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理條例、醫(yī)院感染管理辦法等。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。4分3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1.醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。7分4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。 1.制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。無相應預案不得分。6分2.有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。4分5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1.科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制度和實施措施。 無科室梯隊建設(shè)目標、制度、和實施措施的酌情扣分。3分2.科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。 無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。4 分3.每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。 未進行考評的不得分。4分6、學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先1.學科帶頭人具備承擔省級以上（含省級）繼續(xù)教育項目的能力。 未達到規(guī)定要求的酌情扣分。5分2.學科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學術(shù)組織任委員以上職務。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。5分二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保門診診療質(zhì)量。1.科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。7分2.門診醫(yī)師按時上班，堅持專家門診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、實習生上門診。發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。 15分3.嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。未嚴格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。5分4.對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位視其情況酌情扣分。5分5.做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備）。無相應預案及措施不得分。 15分6.副高以上職稱門診所占比例60%。未達比例者不得分。5分7.在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。 10分2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 1.門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。 不符合書寫規(guī)范酌情扣分。 9分2.門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。 不符合書寫規(guī)范酌情扣分。 9分3、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1.執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，疫情報告及時準確并有登記。未及時上報疫情者不得分。10分2.嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。未嚴格遵照預檢、分診制度，酌情扣分。5分3.在實施標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。 未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。5分4.所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。 未做好無菌操作，酌情扣分。5分三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務。1.病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度不得分。10分2.普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。10分3.危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時進行處置的視其情況酌情扣分。10分2、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。1.普通病人應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診治方案，72小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。 未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。20分2.危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。 未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。10分3.在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。科室未進行疑難病例討論的不得分。 20分4.急診手術(shù)必須請示二線醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。 未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。10分3、應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。1.根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。 無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。10分2.執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術(shù)后病人應實行床旁交班。 2）查房制度：入院2小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。周末應有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。 4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應進行術(shù)前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關(guān)科室參與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）手術(shù)分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會診。 7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務部同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。 8）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未能落實相應核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。30分4、嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。1.嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄， 24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結(jié)。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。20分2.嚴格遵循病歷的真實性，如實記錄病人的診療過程及病情變化。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。 一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復制的均不得分。20分3.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。 出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。10分5、加強醫(yī)患溝通，維護患者權(quán)益。1.應由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關(guān)記錄者不得分。10分2.特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權(quán)，并簽知情同意書。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。10分四、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）1、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1.病房環(huán)境整潔、安全，秩序良好。病房環(huán)境不整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。2分2.護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。不符合要求各扣1分。2分3.護士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作計劃及總結(jié)各扣2分，護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。8分4.物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與標識不符扣1分，標識不清扣0.5分。4分5.病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。4分2、護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護病房有記錄。1.護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術(shù)建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。未按要求組織學習的每項扣0.5分，護理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定期修改的酌情扣0.5分。6分2.護士知曉相關(guān)護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。 現(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。4分3.護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。現(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。6分4.護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程?，F(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分，落實有缺陷扣0.5分。6分5.各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量標準落實到位。現(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。8分3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1.科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄?？剖覠o相關(guān)培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。12分2.“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。8分4、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。1.臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。 未實行分床護理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。4分2.臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。 抽查3名患者，不知道責任護士的每人扣0.5分；未落實病人權(quán)利與義務告知工作制度的酌情扣0.51分；對患者隱私保護落實不到位扣1分。4分3.入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。 抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。4分4.床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。4分5.病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。抽查3名患者，一項未達到要求扣1分。4分6.各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。 管道護理未落實扣0.5分，未標識扣0.5分，未達到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。2分7.護理人員了解病人病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協(xié)助病人采取各種標本。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。4分8.根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。抽查3名患者，護理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級護理標準對患者實施護理各扣1分。4分9.提供適宜的康復和健康指導，檢查術(shù)前健康指導和術(shù)后康復訓練的情況。 抽查3名患者，未落實的各扣1分；落實不到位各扣0.5分。4分10.各種特殊檢查護理措施到位。 未達到規(guī)定要求的每人扣1分。2分11.每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。4分5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1.各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。 未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。4分2.搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。4分3.急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。 急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項扣0.5分。6分4.保證護理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。6分6、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。1.病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。 無管理制度、應急預案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。3分2.制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。 無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。4分3.護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。 抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。3分4.毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。4分5.藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。 藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標識不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標識扣1分。4分6.保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。對高?；颊呶催M行風險評估扣1分；無警示標識扣1分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。8分7.輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。 執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。4分7、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求進行規(guī)范記錄。1.護理計劃及時落實到位，措施有針對性。1項不符合要求的每項扣1分。4分2.體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。 體溫單填寫不全每項扣0.5分。4分3.醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。 醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對 扣1分。6分4.護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)專科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。一項不符合要求扣0.5分。6分8、貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。1.護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。2分2.護士嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3分3.護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“六步” 洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。2分4.各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。 監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。3分5.無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。 無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。3分6.使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣1分。2分7.用后物品處理規(guī)范。 用后物品處理不規(guī)范扣1分。2分8.垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。3分五、患者服務與持續(xù)改進（50分）1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。 1.應盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務流程秩序混亂不得分。3分2.各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。3分3.患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。4分2、維護患者的合法權(quán)益。 1.患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。5分2.科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。7分3.保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3分3、患者投訴與糾紛處理。1.科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。 科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。5分4、患者及其家屬教育與溝通。 1.醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰以及維護患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。3分2.科室應向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。未向患者及家屬提供相應教育或指導，不得分。3分5、就診環(huán)境管理。1.科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3分2.保護患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3分6、患者評估。1.科室負責對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不得分。4分2.患者評估的結(jié)果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。4分六、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）1、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。1.在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。2分2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。3分3.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。患者無腕帶識別標示不得分。2分2、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成。術(shù)前準備工作不充分酌情扣分。3分2.建立手術(shù)部位識別標志制度。無手術(shù)部分標識標志制度的不得分。3分3.嚴格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。 無相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估的制度與工作流程不得分。3分3、提高用藥安全。1.病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。 發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。3分2.在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。3分4、建立實驗室“危急值”報告制度。1.必須執(zhí)行“危急值”報告制度。 科室未建立報告制度不得分。3分2.科室對“危急值”報告應有登記。 無“危急值”報告登記不得分。3分3.臨床對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應立即重復檢查。 未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。3分5、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 1.病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應警示標識不得分。2分2.建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。未建立相應報告制度與措施不得分。2分3.建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。無相應評估與報告制度不得分。2分4.認真實施有效的預防壓瘡護理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。 2分6、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。 1.醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。3分2.針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。5分3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未進行該項目時酌情扣分。3分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1.按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。10分2、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。1.嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。 未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情扣分。7分2.嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。7分3.氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。7分4.嚴格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標準”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應預防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部常見手術(shù)預防用抗菌藥物表執(zhí)行。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格的扣一份，扣完為止。7分5.積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。7分6.積極配合醫(yī)院多重耐藥菌( MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。5分3、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴格執(zhí)行相應技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。5分2.可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。 未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。 4分3.常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。 未按要求執(zhí)行不得分。4分4.各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。未按要求操作的不得分。4分5.特殊感染病人需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4分6.嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導管所致的各項措施。 未嚴格執(zhí)行相應措施視其情況酌情扣分。7分7.加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控的不得分。4分8.嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。3分4、教育與培訓。1.醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。 每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓記錄，未參加培訓的不得分，培訓次數(shù)不足的酌情扣分。15分八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（150分）1、 實行手術(shù)分級管理，確保手術(shù)質(zhì)量。1.實行手術(shù)四級管理制度。 未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。7分2.建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。嚴禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。15分3.特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務部、院長三級審批制度。未執(zhí)行審批制度不得分。8分2、實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風險。1.術(shù)前：應對患者診斷、手術(shù)適應癥，術(shù)式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術(shù)前各項查對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)或麻醉有關(guān)事項。未嚴格按照術(shù)前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。25分2.術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通、告知的不得分。25分3.術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。 術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無術(shù)后治療與護理計劃不得分。25分4.手術(shù)的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。認真填報手術(shù)安全核查表與手術(shù)風險評估表，規(guī)避手術(shù)風險。手術(shù)過程記錄不及時，描述不準確酌情扣分。8分5.大型手術(shù)或危重患者實行“危重程度評分”制度，達到ICU標準的送ICU。麻醉復蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。5分6.加強“二次手術(shù)”管理，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。12分3、積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。1.術(shù)后積極做好康復教育、功能鍛煉指導，并建立隨訪。 無術(shù)后康復教育，功能鍛煉指導不得分，未建立隨訪機制不得分。20分九、專科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（100分）1、三級醫(yī)院評審技術(shù)指標。1.科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。30分2、臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。1）單病種質(zhì)量控制。2）臨床路徑質(zhì)量控制。1.閉合性股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。2.髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。1.閉合性股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。2.胸椎內(nèi)固定術(shù)后行胸椎后路內(nèi)固定取出術(shù)。3.股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換。4.踝關(guān)節(jié)骨折行切開復位內(nèi)固定。5.脛骨平臺骨折行切開復位內(nèi)固定。6.腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)/椎間盤置換術(shù)。7.頸椎病行頸前/頸后/頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定。8.重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)置換。9.半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)。10.半月板損傷性關(guān)節(jié)鏡下半月板修整屬術(shù)。11.膝關(guān)節(jié)游離體行關(guān)節(jié)鏡游離體取出術(shù)。12.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)。13.尺骨干骨折術(shù)后行內(nèi)固定物取出術(shù)。14.膝關(guān)節(jié)滑膜炎行關(guān)節(jié)鏡滑膜清理術(shù)。15.