呼吸喹諾酮類抗菌藥物臨床應(yīng)用特點(diǎn).doc

呼吸系統(tǒng)喹諾酮類抗菌藥物臨床應(yīng)用特點(diǎn)喹諾酮類抗生素是近年發(fā)展很快的一類化學(xué)合成類抗菌藥物，抗菌活性高、廣譜性和組織、細(xì)胞的穿透力強(qiáng)，廣泛用于革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、厭氧菌、支原體、衣原體等引起的各種感染性疾病治療。第一、二代喹諾酮類藥物如萘啶酸、吡哌酸，因其抗菌譜僅限于革蘭陰性腸道桿菌，因此臨床僅限于治療尿路感染和腸道感染，且目前臨床已基本不再使用。近50年，該類藥物發(fā)展迅速，已發(fā)展到第IV代，并已經(jīng)成為臨床最常用的抗感染藥物之一。目前臨床應(yīng)用最廣的III-IV代為環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星和吉米沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星等被稱為“四大呼吸喹諾酮”，保留對(duì)G-桿菌活性同時(shí)，還對(duì)肺炎鏈球菌等G+球菌活性顯著提高，而且對(duì)呼吸道非典型病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）亦具有良好活性。喹諾酮類抗菌藥物在下呼吸道感染中的應(yīng)用藥物抗菌譜抗菌強(qiáng)度比較環(huán)丙沙星G-G+銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌非典型病原體厭氧菌差廣譜抗菌活性，殺菌效果好，幾乎對(duì)所有細(xì)菌的抗菌活性均較諾氟沙星及依諾沙星強(qiáng)24倍。對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性強(qiáng)于莫西沙星和左氧氟沙星左氧氟沙星G+G-肺炎鏈球菌非典型病原體抗G+球菌優(yōu)于環(huán)丙沙星，對(duì)肺炎鏈球菌的MIC90為12g/ml,抗G-桿菌與環(huán)丙沙星稍差，抗非典型病原體稍優(yōu)于環(huán)丙沙星莫西沙星G+G-肺炎鏈球菌、結(jié)核分歧桿菌、厭氧菌、非典型病原體 抗G+作用較強(qiáng)，對(duì)肺炎鏈球菌是環(huán)丙沙星的8倍，對(duì)肺炎支原體活性強(qiáng)于環(huán)丙沙星，對(duì)其它非典型病原菌的活性與左氧氟沙星相當(dāng)?？笹-桿菌與左氧氟沙星相當(dāng)，但對(duì)銅綠假單胞菌作用差。莫西沙星對(duì)結(jié)核分歧桿菌有較強(qiáng)活性，對(duì)耐鏈霉素和耐異煙肼菌株，其作用與利福平相當(dāng)或略強(qiáng)加替沙星G+G-肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、非典型病原體對(duì)肺炎鏈球菌MIC90為0.5g/ml，是環(huán)丙沙星活性的4倍，抗卡他莫拉菌活性是環(huán)丙沙星的2倍，對(duì)非典型病原體的作用優(yōu)于環(huán)丙沙星，稍優(yōu)于左氧氟沙星吉米沙星G+G-肺炎鏈球菌、非典型病原體G+活性明顯超過環(huán)丙沙星，抗肺炎鏈球菌活性是環(huán)丙沙星的60倍，明顯優(yōu)于左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星，吉米沙星對(duì)G-桿菌活性與環(huán)丙沙星相似，對(duì)非典型病原體作用稍優(yōu)于加替沙星及莫西沙星喹諾酮類抗菌藥物不同品種藥動(dòng)學(xué)的差異藥品常用劑量(po)常用計(jì)量（iv）血清半衰期（h）腎排泄（%）生物利用度（%）環(huán)丙沙星0.25-0.5g bid或tid0.1-0.2g q12h嚴(yán)重感染0.4g bid/tid440-7050-70左氧氟沙星0.1-0.2g bid/tid0.25-0.5g,qd6-88799莫西沙星0.4g qd0.4g qd123891加替沙星0.4g qd0.4g qd7-147096吉米沙星0.32g qd 10-1271喹諾酮類抗菌藥物臨床適應(yīng)癥1. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 在目前 CAP 治療中，應(yīng)用最多的呼吸喹諾酮主要為左氧氟沙星和莫西沙星，中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）最新指南強(qiáng)力推薦莫西沙星用于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)者。老年人社區(qū)獲得性肺炎康復(fù) (CAPPRIE) 研究顯示，莫西沙星和左氧氟沙星對(duì)老年 CAP 的臨床療效均很好。2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）在輕中癥HAP 經(jīng)驗(yàn)性治療方案，喹諾酮類藥物左氧氟沙星、莫西沙星等是可供選擇的抗菌藥物之一。在重癥HAP經(jīng)驗(yàn)性治療方案中，針對(duì)MRSA、腸桿菌科、流感嗜血桿菌、不動(dòng)桿菌等，喹諾酮類藥或與其他抗菌藥物聯(lián)合使用，也是可選擇藥物。其中，環(huán)丙沙星可作為銅綠假單胞菌推薦使用之一。美國(guó) IDSA/ATS2016 版醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) 及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (VAP) 成年患者臨床實(shí)踐指南中對(duì)于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (MSSA，非 MRSA) 的經(jīng)驗(yàn)性治療，推薦的抗菌藥物即包括有左氧氟沙星。3. 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）細(xì)菌和非典型病原體感染是 AECOPD 發(fā)病的主要原因之一。目前認(rèn)為對(duì) AECOPD 積極高效的抗菌治療不僅迅速緩解癥狀，且可有效降低氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷，延緩出現(xiàn)再次急性加重。全球慢性阻塞性肺病防治創(chuàng)議（GOLD）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì) COPD 指南均推薦了抗菌藥物治療方案。其中左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星均可以作為中重度 AECOPD、無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)的藥物選擇。4. 治療慢性支氣管炎急性發(fā)作方面，加替沙星、莫西沙星療效好、不良反應(yīng)輕微。喹諾酮類不良反應(yīng)要重視呼吸喹諾酮同樣具有所有喹諾酮具有的不良反應(yīng)，包括普通典型不良反應(yīng)和潛在嚴(yán)重特殊不良反應(yīng)。前者主要是胃腸道反應(yīng)，一般較輕微。特殊不良反應(yīng)包括光敏反應(yīng)、心臟毒性導(dǎo)致的 QT 間期延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)損害、腱鞘炎、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肝臟損害、血糖異常等。藥物不良反應(yīng)特點(diǎn)環(huán)丙沙星不良反應(yīng)大多輕微，故很少影響治療的繼續(xù)進(jìn)行。主要為胃腸道反應(yīng)（34%）、中樞神經(jīng)系癥狀（2%）、過敏反應(yīng)（0.51.0%）和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)異常（34%），偶可導(dǎo)致癲癇、甚至驚厥（過量易于發(fā)生）。左氧氟沙星左氧氟沙星臨床應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)、應(yīng)用人群較廣，所致不良反應(yīng)輕而少，發(fā)生率是同類藥物中最低的，并且與種族、地區(qū)和用藥時(shí)間無關(guān)。未見特異性嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道。莫西沙星呼吸喹諾酮類藥物在呼吸科應(yīng)用了數(shù)十年，總體而言是安全的，在絕大多數(shù)患者中未見心臟毒性。但喹諾酮類藥物引起患者 Q-T 間期延長(zhǎng)的現(xiàn)象確實(shí)存在。其心臟毒性主要與藥物劑量有關(guān)，其中莫西沙星較為明顯。 當(dāng)莫西沙星用量為 800 mg 時(shí)，Q-T 間期延長(zhǎng)的發(fā)生率顯著升高，故臨床使用該藥的上限是 400 mg，禁止增大劑量；當(dāng)左氧氟沙星劑量為 500 mg 時(shí)，Q-T 間期延長(zhǎng)不明顯，750 mg 也是安全的，但 1000 mg 時(shí)會(huì)出現(xiàn) Q-T 間期延長(zhǎng)發(fā)生率顯著升高現(xiàn)象，因此，左氧氟沙星較莫西沙星的臨床應(yīng)用更為安全，有增大劑量的空間。 莫西沙星經(jīng)肝臟代謝，有肝損害的病例報(bào)道，使用過程中應(yīng)注意隨訪肝功能。加替沙星加替沙星可導(dǎo)致雙相血糖異常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖高滲性昏迷?？砂l(fā)生在靜脈滴注或口服加替沙星之后，低血糖一般出現(xiàn)在用藥早期（如用藥后 3 天內(nèi)），高血糖多在用藥數(shù)天（如 3 天）后發(fā)生?？梢娪诎橛谢虿话橛刑悄虿≌?，尤其