剖宮產(chǎn)診療常規(guī).doc

剖宮產(chǎn)術(shù)診療常規(guī)【概述】剖宮產(chǎn)術(shù)是指妊娠28周后，切開(kāi)腹壁與子宮壁，取出體重1000g以上的胎兒及胎盤(pán)。【適應(yīng)癥】1母親患重度妊高征，心臟病代償功能級(jí)或級(jí)，高齡初產(chǎn)，胎兒珍貴。2骨盆狹窄、骨盆畸形或軟產(chǎn)道梗阻。（1）頭盆不稱：骨盆顯著狹小或畸形；相對(duì)性頭盆不稱者，經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)即有效的子宮收縮810h，破膜后46h胎頭仍未入盆者。（2）軟產(chǎn)道異常：瘢痕組織或盆腔腫瘤阻礙先露下降者；宮頸水腫不易擴(kuò)張者；先天性發(fā)育異常。3因胎位不正如橫位、高直后位、不全臀位、巨大胎兒有明顯的頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫或胎兒畸形而不能從陰道分娩者。4臍帶脫垂而胎心尚好。5前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝有大量陰道出血或內(nèi)出血者。6原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力而滯產(chǎn)，或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)形成病理性收縮環(huán)，或有先兆子宮破裂者。7多次多種方法引產(chǎn)失敗。8有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤摘除或陰道會(huì)陰重度損傷修補(bǔ)術(shù)史者?！窘砂Y】1.死胎。2.畸胎。3.子宮下段形成不良。【用品及準(zhǔn)備】1按外科腹部手術(shù)常規(guī)，并留置導(dǎo)尿管。若為選擇性剖宮產(chǎn)，術(shù)前晚進(jìn)流食，術(shù)日晨禁食、洗腸。2配血。3作好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。4胎心監(jiān)護(hù)。5.產(chǎn)婦有酸中毒、脫水、失血等并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)予以糾正。6.術(shù)前禁用呼吸抑制劑如嗎啡等，以防新生兒窒息。【方法】8.1 1.麻醉（1）產(chǎn)婦無(wú)并發(fā)癥者可選用單次硬膜外麻醉、腰麻或聯(lián)合麻醉。（2）產(chǎn)婦并發(fā)有先兆子癇、心臟病、癲癇、精神病等，宜采用連續(xù)硬膜外麻醉以減少刺激。（3）椎管麻醉禁忌者選全身麻醉。8.2 2.分類(lèi)及其適用范圍剖宮產(chǎn)術(shù)式有子宮下段剖宮產(chǎn)、子宮體部剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)。（1）子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)：為目前臨床上最常用的剖宮產(chǎn)術(shù)，切口在子宮下段，術(shù)時(shí)出血少，也便于止血；子宮切口因有膀胱腹膜反折覆蓋，傷口愈合較好，瘢痕組織少，術(shù)后與大網(wǎng)膜、腸管的粘連或腹膜炎較少見(jiàn)；術(shù)后切口愈合好，再次分娩時(shí)子宮破裂率較低，故該術(shù)式已成為目前臨床上常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)的方法。有兩種即縱切口及橫切口，目前多選用下段橫切口術(shù)。（2）子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)（又稱古典式剖宮產(chǎn)術(shù)）：切口在子宮體部，為直切口，操作簡(jiǎn)單，無(wú)損傷子宮動(dòng)靜脈危險(xiǎn)。但術(shù)中出血多、術(shù)后傷口愈合較差；切口易與大網(wǎng)膜、腸管、腹壁粘連，術(shù)后腸脹氣、腸麻痹也較易發(fā)生；再次分娩時(shí)較易發(fā)生子宮破裂，故多已被子宮下段剖宮產(chǎn)所代替。其適應(yīng)證僅用于子宮下段前壁前置胎盤(pán)、下段窄或形成不好或第二次剖宮產(chǎn)粘連嚴(yán)重者。（3）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)：不打開(kāi)腹膜，故術(shù)后反應(yīng)小，一般只用于疑有宮腔感染的病例。因其操作較復(fù)雜，費(fèi)時(shí)亦長(zhǎng)，有胎兒窘迫存在或胎兒巨大者、技術(shù)操作不熟練者不適用。8.3 3.操作方法及程序（1）子宮下段剖宮產(chǎn)：消毒步驟同一般腹部手術(shù)。腹壁切口可采用下腹縱切口、下腹橫切口，包括Pfannenstiel與Joel-Cohen切口。進(jìn)入腹腔后，洗手探查子宮旋轉(zhuǎn)、下段形成及胎先露高低。在子宮上下段膀胱反折腹膜交界處下23cm弧形剪開(kāi)腹膜反折，剪至1112cm。用彎止血鉗提起下緣，用手指鈍性分離膀胱與子宮壁之間疏松組織。暴露子宮肌壁68cm。橫行切開(kāi)子宮下段肌壁約3cm，用手指向兩側(cè)撕開(kāi)子宮下段肌層寬約10cm后破膜，羊水吸出后，術(shù)者右手從胎頭下方進(jìn)入宮腔，將胎頭慢慢托出子宮切口，助手同時(shí)壓宮底協(xié)助娩出胎頭。胎頭高浮娩出困難者可產(chǎn)鉗協(xié)助娩出胎頭。胎頭過(guò)低出頭有困難時(shí)，臺(tái)下助手戴消毒無(wú)菌手套，由陰道向上推胎頭助娩。胎頭娩出后立即擠出新生兒口鼻黏液。若為臀位，則牽一足或雙足，按臀牽引方式娩出胎兒。單臀則不必牽雙足，同頭位娩出法娩出胎臀，或牽引胎兒腹股溝，以臀助產(chǎn)方式娩出胎兒。胎兒娩出后，助手立即在宮底注射縮宮素10U。胎兒娩出后，術(shù)者再次清理呼吸道，斷臍后交臺(tái)下。用卵圓鉗夾住子宮切口的血竇。胎盤(pán)可自娩，亦可徒手剝離，查胎盤(pán)、胎膜是否完整。干紗布擦宮腔，用1號(hào)腸線連續(xù)全層縫合子宮肌層，注意兩邊對(duì)稱。注意子宮收縮情況。檢查子宮切口無(wú)延裂，縫合處無(wú)出血后，可不縫合膀胱腹膜反折。洗手探查雙附件有無(wú)異常。?按不同腹壁切口縫合。（2）古典式剖宮產(chǎn)：腹壁切口及探查子宮：同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。切開(kāi)子宮：將子宮扶正后，于子宮前壁正中做一縱切口，長(zhǎng)45cm，兩鼠齒鉗夾住兩切口緣止血，用繃帶剪刀上、下延長(zhǎng)切口至1012cm。娩出胎兒：刺破胎膜，吸羊水，術(shù)者右手入宮腔，一般牽引胎足以臀位方式娩出胎兒，清理呼吸道、斷臍后交臺(tái)下。娩出胎盤(pán)：宮體注射宮縮劑，娩出胎盤(pán)，擦宮腔同子宮下段剖宮產(chǎn)?？p合子宮：胎盤(pán)娩出后用卵圓鉗夾持子宮切口緣以止血，1號(hào)腸線分3層縫合，第1層為肌層內(nèi)1/2連續(xù)鎖扣或間斷縫合，不穿透子宮內(nèi)膜層。第2層為肌層外1/2，即漿膜淺肌層間斷縫合。第3層連續(xù)包埋縫合子宮漿膜層。清理腹腔、關(guān)閉腹腔同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。（6）腹膜外剖宮產(chǎn)：腹壁切口：同子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。切開(kāi)腹直肌前鞘并分離腹直肌，暴露膀胱前筋膜。于近膀胱頂部下23cm處切開(kāi)膀胱前筋膜，切口橫貫膀胱底部，深達(dá)筋膜與膀胱肌層間隙，用鈍性或銳性分離膀胱肌層與周?chē)钅?。此時(shí)膀胱即突出于切口。將膀胱前筋膜分離后，可達(dá)膀胱左側(cè)角或左側(cè)壁，用手指做鈍性分離即可，發(fā)現(xiàn)附著于膀胱頂部的子宮膀胱反折腹膜。以鼠齒鉗提起反折腹膜，用左手向下輕壓膀胱，可見(jiàn)腹膜附著膀胱的間隙。然后，由此向內(nèi)，以鈍性或銳性剝離將膀胱頂與腹膜分離。分離時(shí)，如遇較牢固的結(jié)締組織應(yīng)予切斷結(jié)扎。由上及左側(cè)向中線及向下分離膀胱，即可暴露子宮下段。切開(kāi)子宮下段肌層，取出胎兒，切口縫合同子宮下段剖宮產(chǎn)。子宮切口縫合完畢后即可將膀胱復(fù)位。膀胱筋膜可間斷縫合。腹壁逐層縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1術(shù)前監(jiān)護(hù)胎心，消毒皮膚前再次確認(rèn)胎心。2術(shù)前酌情作陰道檢查，判定有無(wú)短時(shí)間內(nèi)陰道分娩的可能。3術(shù)中取仰臥或側(cè)臥30-40位，以防仰臥低血壓綜合征。4胎兒娩出后，子宮肌內(nèi)注射縮宮藥，預(yù)防產(chǎn)后出血。5術(shù)后消毒外陰，手指擴(kuò)張陰道同時(shí)輕輕擠壓子宮，排出積血。如為選擇性剖宮產(chǎn)，可加用消毒敷料鉗，鉗端擴(kuò)張宮頸口，以排出宮腔內(nèi)積血?！静僮骱蠊芾怼?按硬膜外麻醉腹部手術(shù)